Medicamente care îmbunătățesc metabolismul electrolitic și energetic al inimii

Problema corectării urgente a proprietăților fundamentale perturbate ale celulelor cardiace și ale organului în ansamblu este o sarcină foarte dificilă, iar o soluție fiabilă pentru aceasta nu a fost încă găsită.

După cum se știe, o inimă sănătoasă consumă relativ puțină glucoză (aproximativ 30% din aportul de energie), iar principalele surse de energie sunt acizii grași liberi (AGL) și lactatul din sânge. Aceste surse nu sunt cele mai economice în condiții de hipoxie, însă, în aceste condiții, conținutul de lactat din sânge crește semnificativ, iar tensiunea sistemului simpatoadrenal în șoc și infarct miocardic duce la o mobilizare pronunțată a AGL datorită lipolizei intensive (activată de AC și ACTH) în adipocitele țesutului adipos. Astfel, o creștere semnificativă a concentrației de lactat și AGL în sânge contribuie la o extracție mai mare a acestora de către miocard și la dominanța acestor surse asupra glucozei în calea generală de oxidare finală. În plus, rezerva mică de glicogen a inimii este consumată rapid. Acizii grași cu lanț lung au, de asemenea, un efect detergent dăunător asupra membranelor fibrelor și organitelor cardiace, ceea ce contribuie la impactul negativ al peroxidării lipidice a membranei.

Prin urmare, una dintre sarcinile îmbunătățirii metabolismului energetic este inhibarea lipolizei în țesutul adipos (realizată parțial prin agenți de protecție împotriva stresului) și „impunerea” inimii a unui metabolism energetic mai productiv, bazat pe glucoză, în condiții hipoxice (producția de ATP per unitate de O2 consumată este cu 15-20% mai mare). Deoarece glucoza are un prag de penetrare a miocardului, aceasta trebuie administrată împreună cu insulină. Aceasta din urmă întârzie, de asemenea, degradarea proteinelor miocardice și promovează resinteza acestora. Dacă nu există insuficiență renală, în soluția de glucoză cu insulină se adaugă clorură de potasiu, deoarece în insuficiența cardiacă acută (ICA) de diverse origini (hipoxie generală, hipotensiune prelungită, stare după stop cardiac, infarct miocardic etc.) conținutul de K+ din miocard scade, ceea ce contribuie semnificativ la dezvoltarea aritmiilor și reduce toleranța la glicozide și alți agenți inotropi. Utilizarea soluției de glucoză-insulină-potasiu („repolarizante”) a fost propusă de G. Labori (1970) și a devenit foarte răspândită, inclusiv în șocul cardiogen și pentru prevenirea acestuia. Încărcarea masivă cu glucoză se efectuează folosind o soluție de 30% (mai avantajoasă decât 40%, dar poate provoca flebită) la 500 ml de două ori pe zi, cu o rată de aproximativ 50 ml/h. La 1 litru de soluție de glucoză se adaugă 50-100 U de insulină și 80-100 mEq de potasiu; perfuziile se efectuează sub control ECG. Pentru a elimina o posibilă supradoză de potasiu, trebuie să fie pregătit antagonistul său, clorura de calciu. Uneori, compoziția soluției de repolarizare pentru insulină și potasiu este ușor modificată. Perfuzia soluției de repolarizare are ca rezultat rapid o creștere de 2-3 ori a extracției de glucoză de către inimă, eliminarea deficitului de K+ în miocard, inhibarea lipolizei și a absorbției acizilor grași liberi de către inimă și o scădere a nivelului acestora din sânge la un nivel scăzut. Ca urmare a modificărilor spectrului acizilor grași liberi (o creștere a proporției de acid arahidonic și o scădere a conținutului de acid linoleic, care inhibă sinteza prostaciclinei), concentrația de prostaciclină, care inhibă agregarea plachetară, crește în sânge. Se observă că utilizarea soluției de repolarizare timp de 48 de ore în mai multe doze ajută la reducerea dimensiunii focarului de necroză miocardică, crește stabilitatea electrică a inimii, în urma căreia scad frecvența și severitatea aritmiilor ventriculare, precum și numărul de episoade de reluare a sindromului durerii și mortalitatea pacienților în perioada acută.

Utilizarea soluției de glucoză-insulină-potasiu este în prezent cea mai accesibilă și testată metodă în clinică pentru corectarea metabolismului energetic al inimii și refacerea rezervei intracelulare de potasiu. De un interes și mai mare în perioada critică este utilizarea compușilor macroergici. Creatina fosfat, care este aparent o formă de transport a legăturii macroergice de fosfor dintre ADP intra- și extramitocondrial, s-a dovedit a fi eficientă în experimente și în practica clinică (până în prezent în câteva observații). Deși nu au fost efectuate măsurători fiabile ale cantității de creatină fosfat exogen care pătrunde în fibrele cardiace (ATP exogen practic nu intră în celule), experiența empirică arată un efect favorabil al substanței asupra cursului, dimensiunii și rezultatului infarctului miocardic. Este necesară administrarea intravenoasă repetată a unor doze mari de creatină fosfat (aproximativ 8-10 g per injecție). Deși regimul optim de utilizare a creatinei fosfat nu a fost încă dezvoltat, această metodă de corectare a deficitului energetic al inimii în insuficiența cardiacă acută este considerată promițătoare („Creatine phosphate”, 1987).

Utilizarea oxigenoterapiei în tratamentul complex al insuficienței cardiace acute este evidentă, dar analiza sa depășește scopul acestui capitol.

Scoaterea unui pacient din starea de insuficiență cardiacă acută de diverse origini și șoc cardiogen reprezintă un succes terapeutic temporar, dacă nu este asigurat prin eliminarea cauzei insuficienței cardiace acute și terapia de reabilitare precoce. Eliminarea cauzei, desigur, este principala garanție împotriva recidivelor insuficienței cardiace acute, inclusiv o abordare farmacoterapeutică care vizează liza unui tromb proaspăt format (streptokinază, streptodecază, urokinază, fibrinolizină). Aici este oportun să se evalueze abordările existente ale terapiei de reabilitare farmacologică. După cum se știe, procesul de restaurare morfologică și funcțională a țesutului cu modificări patologice reversibile (în inimă - acestea sunt în principal celulele zonei de graniță cu necroză, precum și așa-numitele zone sănătoase ale mușchilor slăbiți), regenerarea țesutului specific sau înlocuirea focarelor necrotice cu o cicatrice are loc biochimic în mod necesar prin sinteze primare de acizi nucleici și diferite tipuri de proteine. Prin urmare, ca mijloace de farmacoterapie de reabilitare, sunt utilizate medicamente care activează biosinteza ADN-ului și ARN-ului cu reproducerea ulterioară a proteinelor structurale și funcționale, enzimelor, fosfolipidelor membranare și a altor elemente celulare care necesită înlocuire.

Mai jos sunt prezentate mijloacele - stimulatoare ale proceselor de recuperare și reparare în miocard, ficat și alte organe, care sunt utilizate în perioada imediată de reabilitare:

• precursori biochimici ai nucleotidelor purinice (riboxină sau inozină G) și pirimidinice (ororat de potasiu) utilizați în biosinteza bazelor ADN și ARN și întreaga sumă de macroergi (ATP, GTP, UTP, CTP, TTP); utilizarea riboxinei parenteral în perioada acută de insuficiență cardiacă, în disfuncția hepatică acută, pentru îmbunătățirea stării energetice a celulelor, necesită o justificare suplimentară și dezvoltarea unui regim de administrare optim;
• multivitamine cu includerea vitaminelor metabolismului plastic (de exemplu, „aerovit”) și microelemente în doze moderate odată cu începerea nutriției enterale; administrarea parenterală a vitaminelor individuale în perioada acută este nesigură și nu rezolvă problema menținerii echilibrului vitaminic;
• o nutriție completă din punct de vedere al compoziției energetice (conținut caloric), un set de aminoacizi și acizi grași esențiali; toate biosintezele restaurative sunt procese foarte energizante, iar nutriția (enterală sau parenterală) suficientă din punct de vedere al conținutului caloric și al compoziției este o condiție necesară. Nu au fost încă create mijloace specifice care să stimuleze procesele reparatorii din inimă, deși se desfășoară cercetări în această direcție.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]