Leucemie acută

Leucemia acută apare atunci când o celulă stem hematopoietică suferă o transformare malignă într-o celulă primitivă, nediferențiată, cu o durată de viață anormală.

Limfoblastele (LLA) sau mieloblastele (LMA) prezintă o capacitate proliferativă anormală, înlocuind măduva osoasă normală și celulele hematopoietice, inducând anemie, trombocitopenie și granulocitopenie. Odată ajunși în sânge, aceștia se pot infiltra în diverse organe și țesuturi, inclusiv ficatul, splina, ganglionii limfatici, sistemul nervos central, rinichii și gonadele.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Simptomele leucemiei acute

Simptomele nu încep de obicei decât cu zile sau săptămâni înainte de diagnosticare. Hematopoieza afectată provoacă cele mai frecvente simptome (anemie, infecții, vânătăi și sângerări). Alte simptome și acuze sunt nespecifice (de exemplu, paloare, slăbiciune, stare generală de rău, pierdere în greutate, tahicardie, dureri în piept) și se datorează anemiei și stării hipermetabolice. Cauza febrei este de obicei necunoscută, deși granulocitopenia poate duce la infecții bacteriene rapid progresive și potențial letale. Sângerarea se manifestă cel mai adesea prin peteșii, tendință la vânătăi, epistaxis, sângerări gingivale sau menstruație neregulată. Hematuria și sângerările gastrointestinale sunt mai puțin frecvente. Infiltrarea măduvei osoase și a periostului poate provoca osalgii și artralgii, în special la copiii cu leucemie limfoblastică acută. Afectarea primară a sistemului nervos central sau meningita leucemică (manifestată prin dureri de cap, greață, iritabilitate, paralizii ale nervilor cranieni, convulsii și edem papilar) este rară. Infiltrarea extramedulară de către celulele leucemice poate duce la limfadenopatie, splenomegalie, hepatomegalie și leucemie (zone de piele ridicate sau erupție cutanată nonpruritică).

Diagnosticul leucemiei acute

Primele teste care trebuie efectuate sunt hemoleucograma completă și un frotiu de sânge periferic. Prezența pancitopeniei și a celulelor blastice în sânge indică leucemie acută. Nivelul formelor blastice în sânge poate ajunge la 90% pe fondul unei scăderi semnificative a numărului total de leucocite. Deși diagnosticul poate fi adesea pus pe baza unui frotiu de sânge periferic, trebuie efectuat un examen al măduvei osoase (puncție sau biopsie cu ac fin). Blaștii din măduva osoasă reprezintă între 30 și 95%. În diagnosticul diferențial al pancitopeniei severe, este necesar să se țină cont de afecțiuni precum anemia aplastică, deficitul de vitamina B12 _și folat, infecțiile virale (cum ar fi mononucleoza infecțioasă) și reacțiile leucemoide în bolile infecțioase (cum ar fi tuberculoza), care se pot manifesta printr-un număr crescut de forme blastice.

Studiile histochimice, citogenetice, imunofenotiparea și studiile de biologie moleculară ajută la diferențierea blaștilor în leucemia limfoblastică acută de leucemia mieloblastică acută sau alte procese patologice. Citometria în flux cu analiza anticorpilor monoclonali specifici limfocitelor B și T, celulelor mieloide ajută la diferențierea leucemiilor, acesta fiind punctul principal în alegerea tratamentului.

Alte anomalii de laborator pot include hiperuricemie, hiperfosfatemie, hiperkaliemie sau hipokaliemie, transaminaze hepatice crescute sau lactat dehidrogenază serică crescute, hipoglicemie și hipoxie. Puncția lombară și tomografia computerizată a capului se efectuează la pacienții cu simptome de afectare a sistemului nervos central, leucemie limfoblastică acută cu celule B, număr crescut de leucocite sau lactat dehidrogenază crescută. Radiografia toracică se efectuează dacă este prezentă o leziune de masă în mediastin, putând fi efectuată suplimentar și tomografia computerizată. Imagistica prin rezonanță magnetică, tomografia computerizată și ecografia pot fi utilizate pentru a evalua gradul de afectare splenică și infiltrarea leucemică a altor organe.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tratamentul leucemiei acute

Scopul tratamentului este de a obține remisiunea completă, inclusiv rezoluția simptomelor clinice, normalizarea numărului de celule sanguine, normalizarea hematopoiezei cu un număr de blaști mai mic de 5% și eliminarea clonei leucemice. Deși principiile de bază ale tratamentului pentru leucemia limfoblastică acută și mieloblastică sunt similare, schemele de chimioterapie diferă. Necesitatea unei abordări cuprinzătoare care să ia în considerare caracteristicile clinice ale pacientului și protocoalele de tratament existente impune participarea unor specialiști cu experiență în terapie. Tratamentul, în special în perioadele critice (de exemplu, inducerea remisiunii), trebuie efectuat într-un centru medical specializat.

Tratamentul de întreținere al leucemiei acute

Sângerarea este adesea o consecință a trombocitopeniei și, de obicei, se rezolvă prin transfuzie de trombocite. Transfuziile profilactice de trombocite se administrează atunci când numărul de trombocite scade sub 10.000/μl; o valoare limită mai mare, mai mică de 20.000/μl, este utilizată la pacienții cu o triadă de simptome, inclusiv febră, coagulare intravasculară diseminată și mucozită postchimioterapică. Anemia (nivelul hemoglobinei sub 80 g/l) este tratată cu transfuzii de globule roșii.

Pacienții neutropenici, imunosupresați, prezintă infecții severe care pot progresa rapid fără caracteristicile clinice obișnuite. După teste și culturi adecvate, pacienții cu sau fără febră și un număr de neutrofile mai mic de 500/mm3 trebuie tratați cu antibiotice cu spectru larg care acoperă atât organismele gram-pozitive, cât și cele gram-negative (de exemplu, ceftazidimă, imipenem, cilastatină). Infecțiile fungice, în special pneumoniile, sunt frecvente și dificil de diagnosticat, așa că, dacă antibioticele sunt ineficiente în decurs de 72 de ore, trebuie inițiată terapia antifungică empirică. La pacienții cu pneumonită refractară, trebuie luată în considerare Pneumocystis jiroveci (fostul P. carinii) sau o infecție virală și trebuie efectuată bronhoscopie, lavaj bronhoalveolar și tratament adecvat. Terapia empirică cu trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), amfotericină și aciclovir sau analogii acestora, adesea cu transfuzii de granulocite, este adesea necesară. Transfuziile de granulocite pot fi utile la pacienții cu neutropenie și sepsis gram-negativ sau alt sepsis grav, dar eficacitatea lor ca agent profilactic nu a fost stabilită. La pacienții cu imunosupresie indusă de medicamente și risc de infecții oportuniste, TMP-SMX trebuie administrat pentru profilaxia împotriva pneumoniei cu P. jiroveci.

Liza rapidă a celulelor leucemice la începutul terapiei (în special în leucemia limfoblastică acută) poate provoca hiperuricemie, hiperfosfatemie și hiperkaliemie (sindrom de liză tumorală). Prevenirea acestui sindrom include creșterea hidratării (dublarea volumului zilnic de lichide consumate), alcalinizarea urinei (pH 7-8) și monitorizarea electroliților. Hiperuricemia poate fi redusă prin administrarea de alopurinol (un inhibitor al xantin oxidazei) sau rasburicază (o urat oxidază recombinantă) înainte de chimioterapie pentru a reduce conversia xantinei în acid uric.

Sprijinul psihologic poate ajuta pacienții și familiile acestora să facă față șocului bolii și provocărilor tratării acestei boli care îi poate pune viața în pericol.

Prognosticul leucemiei acute

Vindecarea este un obiectiv realist în leucemia limfoblastică acută și mieloidă, în special la pacienții tineri. La sugari și pacienții vârstnici, precum și la pacienții cu disfuncții hepatice sau renale, afectare a sistemului nervos central, mielodisplazie sau leucocitoză crescută (> 25.000/μL), prognosticul este rezervat. Supraviețuirea la pacienții netratați este de obicei de 3 până la 6 luni. Prognosticul variază în funcție de cariotip.