Leishmanioza cutanată: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Leishmanioza cutanată (sinonim: leishmanioză din Lumea Veche, boala Borovsky) este o boală de transmitere endemică, care apare în principal în țările cu climat cald și cald și se manifestă în principal prin leziuni cutanate.

Cauzele și patogeneza leishmaniozei cutanate. Agentul cauzal este protozoarul Leishmania tropica. Purtătorii bolii sunt diverse tipuri de țânțari. Există în principal două tipuri de leishmanioză: antroponotică (tip urban), cauzată de Leishmania tropica minor, și zoonotică (tip rural), cauzată de Leishmania tropica major.

Sursa sau rezervorul de infecție a tipului rural de leishmanioză cutanată sunt rozătoarele și gerbilii, iar a tipului urban - o persoană bolnavă.

Leishmanioza zoonotică cutanată se caracterizează prin sezonalitate, adică boala apare vara și toamna, în timp ce tipul antroponotic apare pe tot parcursul anului.

Se găsește în principal în Asia Centrală și Azerbaidjan. Principalele rezervoare ale infecției sunt rozătoarele (popoare, gerbili), iar purtătorii sunt țânțarii. Există două tipuri ale bolii: rurală, sau necrozantă acută, cauzată de Leishmania tropica major, și urbană, sau ulcerativă tardivă, cauzată de Leishmania tropica minor. În cazuri rare, se observă o variantă tuberculoidă (lupoidă), care apare de obicei în zona leziunilor regresate anterior în cazul leishmaniozei de tip urban, din cauza reactivării leishmaniei supraviețuitoare, cauzată de tulburări imune generale sau locale.

Tipul rural este acut, la locul mușcăturilor se dezvoltă elemente asemănătoare furuncului, după ulcerația cărora apar ulcere asemănătoare craterului, cicatrici în decurs de 3-8 luni. Limfangita este caracteristică.

În tipul urban se observă dezvoltarea unor elemente de dimensiuni mai mici decât în leishmanioza necrozantă acută; acestea există mult timp (5-6 luni) fără ulcerații și se vindecă lent (în medie, în decurs de 1 an). Durata procesului inflamator este asociată cu predominanța limfocitelor cu proprietăți supresoare în infiltrate.

Simptome de leishmanioză cutanată. Leishmanioza cutanată apare ciclic: se observă leishmanioame primare (stadiul tuberculului, ulcerație, cicatrici), secvențiale (precoce, tardive), leishmanioame difuz-infiltrante și tuberculoide.

Leishmaniaza este o zoonoză cutanată. Perioada de incubație este de la o săptămână la două luni. La locul mușcăturii de țânțar se formează un tubercul dureros, aplatizat, inflamator acut, de culoare roșu aprins, cu dimensiunea de 3-5 mm. Tuberculul se transformă într-un infiltrat asemănător unui furuncul, cu limite neclare. Infiltratul crește în dimensiune, ajungând la 10-15 cm în diametru, iar după 2 săptămâni partea sa centrală suferă rapid necroză, masele necrotice sunt respinse și se formează un ulcer mic, asemănător unui crater (5-8 mm în diametru), cu secreție purulentă, în jurul căruia există o zonă largă de infiltrat cu edem inflamator al țesutului înconjurător.

Ulterior, fundul ulcerului este curățat de mase necrotice și apar excrescențe granulare papilare roșii, asemănătoare caviarului. Ulcerele sunt rotunde, ovale sau neregulate, marginile lor fiind uneori netede, subminate, alteori festonate, ca și cum ar fi fost mâncate. În jurul celei principale apar ulcere noi. Complicațiile specifice ale leishmaniozei cutanate includ limfangita în jurul ulcerelor și limfadenita. De la marginea superioară a ulcerului apar ganglioni denși, ușor dureroși, de mărimea unui bob de mazăre mic până la o alună. Ulterior, inflamația din acești ganglioni se poate intensifica și poate duce la degradarea ulcerativă. La nivelul extremităților se observă limfangita în formă de mărgele. Procesul este însoțit de durere, dezvoltarea edemului la nivelul picioarelor și tibiei. După 3-6 luni, procesul se termină cu cicatrici.

Leishmanioză antroponică cutanată. Perioada de incubație este de la 3 la 6 luni (rareori - până la 3 ani). La locul introducerii agentului patogen, leishmaniomul apare sub forma unui tubercul roșu-maroniu neted, cu creștere lentă, cu dimensiunea de 1-2 mm. Treptat, tuberculul crește, proeminent deasupra nivelului pielii și după 6 luni atinge 1-2 cm în diametru.

În partea centrală a elementului se observă o depresiune asemănătoare unui crater, care prezintă solzi cornoși, uneori impregnați cu exudat și care se transformă în cruste solzoase. În 6-8 luni de la respingerea crustei hemato-purulente, se formează un defect ulcerativ. Ulcerul este rotund, înconjurat de un infiltrat ridicat, cu fund roșiatic neuniform, margini corodate, o secreție sero-purulentă rară se usucă într-o crustă maronie. În jurul ulcerului pot apărea noi tuberculi și ulcere de însămânțare. Limfangita în formă de mărgele se observă la nivelul extremităților. După aproximativ un an (uneori mai mult), infiltratul scade, ulcerul se vindecă, apar insule de țesut de granulație și începe să se cicatrizeze.

Uneori, vindecarea țesutului de granulație are loc sub crustă pe cale uscată. Starea generală a pacienților nu este perturbată.

Leishmanioza tuberculoidă este o variantă de leishmanioză care se dezvoltă la indivizii cu reactivitate alterată a organismului ca urmare a activării leishmaniei supraviețuitoare sau ca urmare a unei suprainfecții naturale. Acest tip de leishmanioză este adesea întâlnit la copii sau tineri. Boala se dezvoltă fie în procesul de regresie a leishmaniomului antropofil primar, fie în zona unei cicatrici postleishmaniale. În jurul leziunii în curs de vindecare apar tuberculi, cu dimensiunea de 2-5 mm, de culoare alb-gălbuie, cu un semn de roșeață congestivă. Elementele au o formă plată emisferică, cu o suprafață netedă, uneori descuamată. Tuberculii înconjoară adesea o cicatrice proaspătă, se pot dezvolta pe o cicatrice deja formată și persistă mult timp. Apariția de noi elemente contribuie la o creștere a zonei afectate, captând noi zone ale pielii. Apoi, în procesul de regresie, acestea se atrofiază sau se pot ulcera, acoperindu-se cu o crustă galben-brună. Ca aspect, tuberculii seamănă cu nodulii din lupusul tuberculos, motiv pentru care boala este adesea numită leishmanioză lupoidă.

În țara noastră, leishmanioza cutanată americană, al cărei agent cauzal este Leishmania brasiliens, a fost descrisă și la un pacient sosit dintr-o zonă endemică. Această formă de leishmanioză diferă de boala Borovsky prin leziuni frecvente ale membranelor mucoase ale tractului respirator superior, cavității bucale, prezența manifestărilor precoce (la locul mușcăturilor) caracterizate prin tuberculi și ganglioni ulcerativi și manifestări tardive, care apar după câțiva ani, sub formă de leziuni granulomatoase-distructive și ulcerative.

Patomorfologie. În perioada acută, în derm se găsește un infiltrat format în principal din macrofage umplute cu o cantitate mare de agent patogen, printre care se numără celulele limfoide și plasmocite. În ulcerație, în infiltrat se găsesc și granulocite neutrofile, leishmania putând fi nu numai în interiorul macrofagelor, ci și în afara lor. După câteva luni, apar focare de structură tuberculoidă, numărul de macrofage și leishmania scade. În cursul cronic al procesului, se găsește un infiltrat de structură tuberculoidă, dificil de distins de tuberculoză. Cu toate acestea, absența necrozei cazeoase și prezența plasmocitelor, precum și leishmania ajută la diagnosticarea leishmaniozei. În forma tuberculoidă de leishmanioză (metaleishmanioză), tabloul histologic relevă semne atât ale unui proces acut, cât și ale unui proces cronic. În derm există un infiltrat de macrofage cu un amestec de limfocite și plasmocite și structuri tuberculoide. Leishmania este rară.

Histopatologie. Se detectează infiltrat de Grapulema, format din celule epitelioide, limfocite și histiocite. Printre celulele epitelioide sunt vizibile celule gigante de tip Pirogov-Langhans.

Diagnosticul se pune pe baza detectării leishmaniei în leziuni.

Diagnosticul diferențial se efectuează cu tuberculoză, sifilis, piodermie, sarcoidoză.

Tratamentul leishmaniozei cutanate. Se prescriu antibiotice - monomicină, doxiciclină, meta-iclină, medicamente antimalarice - delagil, plaquenil (inclusiv pentru injectarea leishmanioamelor nedeschise). Se efectuează criodestrucție și terapie cu laser. Există rapoarte despre eficacitatea lamisilului (250 mg pe zi timp de 28 de zile).

Prevenirea individuală constă în utilizarea protecției împotriva țânțarilor (copertine, plase, tratament cu repelente). Prevenirea publică constă în eliminarea locurilor de reproducere a țânțarilor, tratarea țânțarilor (dezinfestare focală) și exterminarea gerbililor (în cazul tipului zoonotic).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]