Coronarografie (angiografie coronariană)

Angiografia coronariană continuă să fie „standardul de aur” pentru diagnosticarea stenozei arterei coronare, determinând eficacitatea terapiei medicamentoase, PCI și CABG.

Angiografia coronariană este contrastarea arterelor coronare sub control radiologic, cu introducerea de cavități venoase interne (RVC) în orificiile arterelor și înregistrarea imaginii pe o peliculă radiografică sau o cameră video. Hard disk-urile și CD-urile computerelor sunt din ce în ce mai utilizate, iar calitatea imaginii nu se deteriorează.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indicații pentru angiografia coronariană

În ultimele decenii, indicațiile pentru angiografia coronariană s-au extins constant datorită răspândirii unor metode de tratare a aterosclerozei coronariene și a bolii coronariene, cum ar fi angiografia coronariană completă (TBCA) cu stentare și bypass coronarian (CABG). Angiografia coronariană este utilizată pentru a evalua patul coronarian (îngustarea și lungimea acestuia, severitatea și localizarea modificărilor aterosclerotice), pentru a determina tacticile de tratament și prognosticul la pacienții cu simptome de boală coronariană. De asemenea, este foarte utilă pentru studierea dinamicii tonusului coronarian, a rezultatelor imediate și la distanță ale TBCA, CABG și terapiei medicamentoase. Pe scurt, indicațiile pentru angiografia coronariană pot fi formulate după cum urmează:

1. eficacitatea insuficientă a terapiei medicamentoase la pacienții cu boală coronariană și decizia privind alte tactici de tratament (TBCA sau CABG);
2. clarificarea diagnosticului și diagnosticul diferențial la pacienții cu un diagnostic neclar al prezenței sau absenței bolii coronariene, cardialgiei (date dificil de interpretat sau discutabile din testele neinvazive și de stres);
3. determinarea stării patului coronarian la reprezentanții profesiilor asociate cu risc și responsabilitate crescute, în cazurile de suspiciuni de boală coronariană (piloți, astronauți, șoferi de transport);
4. IMA în primele ore de boală pentru terapie trombolitică (intracoronariană) și/sau angioplastie (TBCA) pentru a reduce zona de necroză; angină pectorală postinfarct precoce sau IM recurent;
5. evaluarea rezultatelor intervenției coronariene de bypass (CABG - permeabilitatea bypass-urilor aortocoronariane și mamare) sau a intervenției coronariene percutanate (PCI) în cazul atacurilor recurente de angină pectorală și ischemie miocardică.

Metodologia efectuării angiografiei coronariene

Angiografia coronariană poate fi efectuată fie separat, fie în combinație cu cateterismul inimii drepte și cateterismul arterei pulmonare stângi (mai rar dreapta), biopsia miocardică, când, pe lângă evaluarea patului coronarian, este necesar să se cunoască parametrii presiunii în ventriculul drept, atriul drept, artera pulmonară, volumul pe minut și indicele cardiac, indicatori ai contractilității ventriculare generale și locale (vezi mai sus). La efectuarea angiografiei coronariene, trebuie asigurată monitorizarea constantă a ECG-ului și a tensiunii arteriale, trebuie efectuată o hemoleucogramă completă și trebuie evaluați parametrii biochimici, compoziția electroliților din sânge, coagulograma, parametrii ureei și creatininei din sânge, testele pentru sifilis, HIV și hepatită. De asemenea, este de dorit să se efectueze o radiografie toracică și o scanare duplex a vaselor segmentului iliofemural (dacă artera femurală este puncționată, ceea ce este încă cazul în majoritatea cazurilor). Administrarea anticoagulantelor indirecte se întrerupe cu 2 zile înainte de angiografia coronariană planificată cu monitorizarea coagulării sângelui. Pacienții cu risc crescut de tromboembolism sistemic (fibrilație atrială, boală valvulară mitrală, antecedente de episoade de tromboembolism sistemic) pot primi heparină nefracționată intravenoasă sau heparină cu greutate moleculară mică subcutanată în timpul procedurii de angiografie coronariană, în timpul retragerii anticoagulantelor indirecte. Pentru angiografia coronariană coronariană planificată, pacientul este adus în sala de operație cu radiografie pe stomacul gol, premedicația constând în administrarea parenterală de sedative și antihistaminice. Medicul curant trebuie să obțină consimțământul informat scris al pacientului pentru procedură, indicând complicațiile rare, dar posibile ale acestei tehnici.

Pacientul este plasat pe masa de operație, se aplică electrozi ECG pe membre (electrozii precordiali trebuie să fie la îndemână, dacă este necesar). După prelucrarea locului de puncție și izolarea acestuia cu lenjerie sterilă, se administrează anestezie locală la punctul de puncție arterială și se puncționează artera la un unghi de 45°. Când se ajunge la fluxul sanguin din pavilion, se introduce un fir ghid de 0,038 × 0,035 inch în acul de puncție, se scoate acul și se instalează un introductor în vas. Apoi, se administrează de obicei 5000 UI de heparină în bolus sau sistemul este spălat continuu cu soluție izotopică de clorură de sodiu heparinizată. Se introduce un cateter în introductor (se utilizează diferite tipuri de catetere coronariene pentru arterele coronare stânga și dreaptă), se avansează sub control fluoroscopic până la bulbul aortic și, sub controlul tensiunii arteriale, orificiile arterei coronare sunt cateterizate din coccisul cateterului. Dimensiunea (grosimea) cateterelor variază de la 4 la 8 F (1 F = 0,33 mm) în funcție de acces: pentru accesul femural se utilizează catetere de 6-8 F, pentru accesul radial - 4-6 F. Folosind o seringă cu 5-8 ml RVC, arterele coronare stânga și dreapta sunt contrastate manual selectiv în diverse proiecții, utilizând angulația craniană și caudală, încercând să se vizualizeze toate segmentele arterei și ramurile acestora.

Dacă se detectează stenoză, se efectuează o examinare în două proiecții ortogonale pentru o evaluare mai precisă a gradului și excentricității stenozei: dacă este în artera coronară stângă, ne poziționăm de obicei în proiecția oblică anterioară dreaptă sau directă (astfel trunchiul arterei coronare stângi este mai bine controlat), în dreapta (RCA) în proiecția oblică stângă.

Artera coronară laterală (ACS) își are originea în sinusul coronar stâng al aortei, având un trunchi scurt (0,5-1,0 cm), după care se divide în arterele descendentă anterioară (AD) și circumflexă (CV). Artera atrioventriculară anterioară (ADA) se desfășoară de-a lungul șanțului interventricular anterior al inimii (numită și artera interventriculară anterioară) și dă ramuri diagonale și septale, alimentând cu sânge o mare parte a miocardului ventriculului stâng (VS) - peretele anterior, septul interventricular, apexul și o parte a peretelui lateral. Artera CV este situată în șanțul atrioventricular stâng al inimii și dă ramuri marginale obtuze, atrială stângă și, în tipul de alimentare cu sânge stâng, ramură descendentă posterioară, alimentând cu sânge peretele lateral al VS și (mai rar) peretele inferior al VS.

Academia Crohn (ACR) își are originea în aortă, din sinusul coronarian drept, se întinde de-a lungul șanțului atrioventricular drept al inimii, în treimea proximală se ramifică către conus și nodul sinusal, în treimea medie - artera ventriculară dreaptă, în treimea distală - artera marginii acute, artera posterolaterală (din care o ramură merge către nodul atrioventricular) și artera descendente posterioare. ACR furnizează sânge VD, trunchiului pulmonar și nodului sinusal, peretelui inferior al VS și septului interventricular adiacent acestuia.

Tipul de alimentare cu sânge a inimii este determinat de artera care formează ramura descendentă posterioară: în aproximativ 80% din cazuri provine din RCA - tipul drept de alimentare cu sânge a inimii, în 10% - din OA - tipul stâng de alimentare cu sânge și în 10% - din RCA și OA - un tip mixt sau echilibrat de alimentare cu sânge.

Acces arterial pentru angiografie coronariană

Alegerea accesului la arterele coronare depinde de obicei de medicul operator (experiența și preferințele sale) și de starea arterelor periferice, de statusul coagulării pacientului. Accesul femural este cel mai frecvent utilizat, sigur și răspândit (artera femurală este destul de mare, nu se colapsează nici măcar în șoc, este situată departe de organele vitale), deși în unele cazuri este necesară utilizarea altor căi de inserție a cateterului (axilară sau axilară; brahială sau radială). Astfel, la pacienții cu ateroscleroză a vaselor extremităților inferioare sau operați anterior din acest motiv, în ambulatoriu se utilizează puncția arterelor extremităților superioare (brahială, axilară, radială).

În metoda femurală, peretele anterior al arterei femurale drepte sau stângi este palpat bine și puncționat la 1,5-2,0 cm sub ligamentul inghinal folosind metoda Seldinger. Puncția peste acest nivel duce la dificultăți în oprirea digitală a sângerării după îndepărtarea introductorului și la un posibil hematom retroperitoneal, iar sub acest nivel - la dezvoltarea unui pseudoaneurism sau a unei fistule arteriovenoase.

În metoda axilară, cel mai adesea se puncționează artera axilară dreaptă, mai rar cea stângă. La marginea zonei distale a axilei se palpează pulsația arterei, care se puncționează în același mod ca și artera femurală, după anestezie locală cu instalarea ulterioară a unui introductor (pentru această arteră, încercăm să folosim catetere cu o dimensiune de cel mult 6 F pentru a opri mai ușor sângerarea și a reduce probabilitatea dezvoltării hematomului la acest loc de puncție după examinare). Această metodă este în prezent rar utilizată de noi datorită introducerii accesului radial în urmă cu câțiva ani.

Metoda brahială sau a umărului este utilizată de mult timp: Sones a folosit-o în 1958 pentru cateterizarea selectivă a arterelor coronare, realizând o mică incizie cutanată și izolând artera cu aplicarea unei suturi vasculare la sfârșitul procedurii. Când autorul a efectuat această metodă, nu a existat o mare diferență în numărul de complicații comparativ cu puncția arterei femurale, dar adepții săi au prezentat o frecvență mai mare a complicațiilor vasculare (embolizare distală, spasm arterial cu afectarea vascularizației membrului). Doar în cazuri izolate se utilizează această abordare din cauza complicațiilor vasculare enumerate mai sus și a dificultății de fixare a arterei brahiale în timpul puncției percutanate a acesteia (fără o incizie cutanată).

Metoda radială - puncția arterei radiale la nivelul încheieturii mâinii - a fost utilizată din ce în ce mai des în ultimii 5-10 ani pentru angiografia coronariană ambulatorie și mobilizarea rapidă a pacienților; grosimea introductorului și a cateterelor în aceste cazuri nu depășește 6 F (de obicei 4-5 F), iar cu acces femural și brahial se pot utiliza catetere de 7 și 8 F (acest lucru este deosebit de important în intervențiile endovasculare complexe, când sunt necesare 2 sau mai multe fire ghid și catetere cu balon, în tratamentul leziunilor de bifurcație cu stentare).

Înainte de puncția arterei radiale se efectuează un test Allen cu compresia arterelor radiale și ulnare pentru a detecta prezența colateralizării în cazul unei complicații post-procedură - ocluzia arterei radiale.

Artera radială este perforată cu un ac subțire, apoi se introduce în vas un introductor prin intermediul unui fir ghid, prin care se injectează imediat un amestec de nitroglicerină sau dipitrat de izosorbid (3 mg) și verapamil (2,5-5 mg) pentru a preveni spasmul arterial. Pentru anestezie subcutanată, se utilizează 1-3 ml de soluție de lidocaină 2%.

În cazul accesului radial, pot apărea dificultăți la introducerea cateterului în aorta ascendentă din cauza tortuozității arterei brahiale, a arterei subclaviculare drepte și a trunchiului brahiocefalic; pentru a ajunge la ostiul arterei coronare sunt adesea necesare alte catetere coronare (nu Judkins, ca în cazul acceșului femural), cum ar fi Amplatz și catetere multiprofil.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Contraindicații pentru angiografia coronariană

În prezent nu există contraindicații absolute pentru laboratoarele mari de angiografie cu cateterism, cu excepția refuzului pacientului de a se supune acestei proceduri.

Contraindicațiile relative sunt următoarele:

• aritmii ventriculare necontrolate (tahicardie, fibrilație);
• hipokaliemie necontrolată sau intoxicație digitalică;
• hipertensiune arterială necontrolată;
• diverse afecțiuni febrile, endocardită infecțioasă activă;
• insuficiență cardiacă decompensată;
• tulburări de coagulare a sângelui;
• alergie severă la RVC și intoleranță la iod;
• insuficiență renală severă, leziuni severe ale organelor parenchimatoase.

Următorii factori de risc pentru complicații după cateterismul cardiac și angiografia coronariană trebuie luați în considerare: vârsta înaintată (peste 70 de ani), defecte cardiace congenitale complexe, obezitatea, malnutriția sau cașexia, diabetul zaharat necontrolat, insuficiența pulmonară și bolile pulmonare obstructive cronice, insuficiența renală cu un nivel al creatininei sanguine mai mare de 1,5 mg/dl, boală coronariană trivasculară sau boală a arterei coronare stângi, angină pectorală clasa IV, defecte ale valvei mitrale sau aortice (precum și prezența protezelor valvulare), FEVS < 35%, toleranță scăzută la efort conform testului pe bandă de alergare (sau alte teste de efort) însoțită de hipotensiune arterială și ischemie miocardică severă, hipertensiune pulmonară (presiune sistolică a arterei pulmonare mai mare de 30-35 mm Hg), presiune de pană a arterei pulmonare mai mare de 25 mm Hg. Factori de risc vascular pentru complicații ale angiografiei coronariene: tulburări ale sistemului de coagulare a sângelui și sângerări crescute, hipertensiune arterială, ateroscleroză severă a vaselor periferice, accident vascular cerebral recent, insuficiență aortică severă. Pacienții cu acești factori de risc trebuie monitorizați îndeaproape prin monitorizare hemodinamică, ECG timp de cel puțin 18-24 de ore după angiografia coronariană și cateterizare. Angiografia coronariană efectuată pentru indicații de urgență este, de asemenea, asociată cu un risc crescut de complicații în timpul și după procedură, ceea ce impune respectarea principiului risc/beneficiu pentru pacient.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Determinarea gradului de stenoză și a variantelor de boală coronariană

Stenoza arterei coronare este împărțită în locală și difuză (extinsă), necomplicată (cu contururi netede, uniforme) și complicată (cu contururi neuniforme, neregulate, subminate, scurgeri ale stenozei arterei coronare în locurile de ulcerație a plăcii, trombi parietali). Stenoza necomplicată apare de obicei cu o evoluție stabilă a bolii, complicată - în aproape 80% din cazuri, apare la pacienții cu angină instabilă, SCA.

Semnificație hemodipamică, adică limitarea fluxului sanguin coronarian, este considerată a fi o îngustare a diametrului vasului cu 50% sau mai mult (dar aceasta corespunde la 75% din suprafață). Cu toate acestea, stenozele mai mici de 50% (așa-numita ateroscleroză coronariană neobstructivă, nestenotică) pot fi prognostic nefavorabile în cazul rupturii plăcii, formării unui tromb mural cu dezvoltarea instabilității circulației coronariene și a IMA. Ocluziile - suprapunere completă, blocarea vasului prin structura morfologică - pot fi conice (progresie lentă a îngustării urmată de închiderea completă a vasului, uneori chiar fără infarct miocardic) și cu o ruptură bruscă a vasului (ocluzie trombotică, cel mai adesea cu IMA).

Există diverse opțiuni pentru evaluarea cantitativă a extinderii și severității aterosclerozei coronariene. În practică, se utilizează mai des o clasificare mai simplă, considerând cele trei artere principale (LA, OA și RCA) ca fiind principale și distingând între leziuni coronariene cu una, două sau trei vase. Leziunea trunchiului coronarian stâng este indicată separat. Stenoza semnificativă proximală a LCA și OA poate fi considerată echivalentă cu leziunea trunchiului coronarian stâng. Ramurile mari ale celor trei artere coronare principale (intermediară, diagonală, marginală obtuză, posterolaterală și posterodescendentă) sunt, de asemenea, luate în considerare la evaluarea severității leziunii și, la fel ca cele principale, pot fi supuse tratamentului endovascular (TBCA, stenting) sau bypass.

Contrastarea polipozițională a arterelor este importantă (cel puțin 5 proiecții ale arterei laterale laterale (LCA) și 3 ale arterei ascendente (RCA). Este necesar să se excludă suprapunerea ramurilor pe secțiunea stenotică a vasului examinat. Acest lucru permite excluderea subestimării gradului de îngustare în cazul unei localizări excentrice a plăcii. Acest lucru trebuie ținut cont în analiza standard a angiogramelor.

Contrastarea selectivă a bypass-urilor venoase aortocoronariane și aortoarteriale (artera toracică internă și artera gastroepiploică) este adesea inclusă în planul angiografiei coronariene la pacienții după intervenție de bypass coronarian (CABG) pentru a evalua permeabilitatea și funcționarea bypass-urilor. Pentru bypass-urile venoase care pornesc de pe peretele anterior al aortei, la aproximativ 5 cm deasupra orificiului arterei coronare anterioare (RCA), se utilizează catetere coronare JR-4 și AR-2 modificate, pentru artera toracică internă - JR sau IM, pentru gastroepiploică - un cateter Cobra.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Complicațiile angiografiei coronariene

Rata mortalității pentru angiografia coronariană în clinicile mari este mai mică de 0,1%. Complicațiile grave, cum ar fi infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral, aritmia severă și afectarea vaselor de sânge, apar în mai puțin de 2% din cazuri. Există 6 grupuri de pacienți care prezintă un risc crescut de complicații grave:

• copii și persoane cu vârsta peste 65 de ani, femeile în vârstă prezentând un risc mai mare decât bărbații în vârstă;
• pacienții cu angină pectorală FC IV, riscul lor este mai mare decât la pacienții cu angină pectorală FC I și II;
• pacienții cu leziuni ale trunchiului arterei coronare stângi au o probabilitate de 10 ori mai mare de a dezvolta complicații comparativ cu pacienții cu leziuni ale 1-2 artere coronare;
• pacienți cu defecte cardiace valvulare;
• pacienți cu insuficiență ventriculară stângă și FEVS < 30-35%;
• pacienți cu diverse patologii non-cardiace (insuficiență renală, diabet zaharat, patologie cerebrovasculară, boli pulmonare).

În 2 studii ample pe pacienți supuși cateterismului și angiografiei coronariene, mortalitatea a fost de 0,1-0,14%, infarctul miocardic 0,06-0,07%, ischemia cerebrală sau complicațiile neurologice 0,07-0,14%, reacțiile la RCA 0,23% și complicațiile locale la locul puncției arterei femurale 0,46%. La pacienții care au utilizat arterele brahială și axilară, procentul de complicații a fost puțin mai mare.

Numărul de evenimente fatale crește la pacienții cu afectare a trunchiului arterei coronare stângi (0,55%), cu insuficiență cardiacă severă (0,3%). Diverse tulburări de ritm - extrasistolă, tahicardie ventriculară, fibrilație ventriculară, blocaje - pot apărea în 0,4-0,7% din cazuri. Reacțiile vasovagale apar, conform datelor noastre, în 1-2% din cazuri. Aceasta se exprimă printr-o scădere a tensiunii arteriale și hipoperfuzie cerebrală asociată, bradicardie, paloare a pielii, transpirații reci. Dezvoltarea acestor fenomene este determinată de anxietatea pacientului, reacția la stimulii dureroși în timpul puncției arteriale și stimularea chemo- și mecaporreceptorilor ventriculilor. De regulă, este suficient să se utilizeze amoniac, să se ridice picioarele sau capătul de la picioare al mesei, mai rar este necesară administrarea intravenoasă de atropină, mesaton.

Complicațiile locale apar, conform datelor noastre, în 0,5-5% din cazuri cu diferite accese vasculare și constau în hematom la locul puncției, infiltrat și anevrism fals.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Anomalii congenitale ale circulației coronariene

Fistulele arteriovenoase coronariene sunt o patologie destul de rară, constând dintr-o conexiune între o arteră coronară și orice cavitate a inimii (cel mai adesea atriul sau ventriculul drept). Fluxul sanguin este de obicei mic, iar fluxul sanguin miocardic nu este afectat. 50% dintre acești pacienți nu prezintă simptome, în timp ce cealaltă jumătate pot dezvolta simptome de ischemie miocardică, insuficiență cardiacă, endocardită bacteriană și, mai rar, hipertensiune pulmonară. Fistulele din artera coronară stângă și ramurile sale sunt mai frecvente decât fistulele din atriul drept și artroză.

Scurgerea de sânge în ventriculul drept se observă în 41% din fistule, în atriul drept în 26%, în artera pulmonară în 17%, în ventriculul stâng în 3% din cazuri și în vena cavă superioară în 1%.

Dacă fistula provine din partea proximală a arterei coronare, originea poate fi determinată prin ecocardiografie. Cea mai bună metodă de diagnosticare a acestei patologii este CGA.

Originea arterei pulmonare ciliare (ACL) din trunchiul arterei pulmonare este, de asemenea, o patologie rară. Această anomalie se manifestă în primele luni de viață cu insuficiență cardiacă și ischemie miocardică. În acest caz, perfuzia generală a miocardului prin ACL încetează și se realizează doar datorită arterei pulmonare ciliare (RCA), putând fi suficientă cu condiția să se dezvolte flux sanguin colateral de la RCA la ACL.

De obicei, acești pacienți dezvoltă infarct miocardic (IM) în primele 6 luni de viață, care ulterior duce la deces în primul an de viață. Doar 10-25% dintre ei supraviețuiesc fără tratament chirurgical până în copilărie sau adolescență. În această perioadă, dezvoltă ischemie miocardică persistentă, regurgitare mitrală, cardiomegalie și insuficiență cardiacă.

La contrastarea aortei ascendente, se poate observa ramificarea din aortă doar a arterei cerebrale (RCA). În cadre ulterioare, se poate observa umplutura RCA și a arterei pulmonare (OA) de-a lungul colateralelor cu descărcare de contrast în trunchiul pulmonar. Una dintre metodele de tratare a pacienților adulți cu ramificare anormală a arterei ciliare (LCA) din trunchiul pulmonar este aplicarea unui șunt venos la nivelul LCA. Rezultatul unei astfel de operații și prognosticul depind în mare măsură de gradul de afectare miocardică. În cazuri foarte rare, RCA, și nu LCA, se ramifică din artera pulmonară.

De asemenea, rar se observă anomalii precum originea LCA din RCA și OA din RCA sau în apropierea orificiului RCA.

O publicație recentă indică procentul de apariție a unor anomalii ale originii arterelor coronare: originea arterelor ciliare laterale (ACL) și a arterelor aortice (OA) din orificii separate - 0,5%, originea arterelor aortice (OA) din sinusul Valsalva drept - 0,5%. Originea orificiului arterei coronare (RCA) din aorta ascendentă deasupra sinusului Valsalva drept - 0,2%, iar din sinusul coronar stâng - 0,1%, fistulă arteriovenoasă - 0,1%, originea trunchiului ACL din sinusul coronar drept al aortei - 0,02%.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Flux sanguin colateral

Într-o inimă normală cu artere coronare intacte, colateralele (ramuri anastomotice mici care conectează arterele coronare mari) nu sunt vizibile la angiografia coronară computerizată (CAG) deoarece sunt colapsate. Atunci când este prezentă o leziune obstructivă a unei artere, se creează un gradient de presiune între porțiunea distală a vasului hipoperfuzat și vasul funcțional normal, determinând deschiderea și vizibilitatea angiografică a canalelor anastomotice. Nu este complet clar de ce unii pacienți dezvoltă colaterale funcționale, în timp ce alții nu. Existența fluxului sanguin colateral care ocolește artera obstrucționată protejează zona de hipoperfuzie miocardică. Colateralele devin de obicei vizibile atunci când vasul este îngustat cu mai mult de 90% sau ocluzionat. Într-un studiu efectuat pe pacienți cu IMA și ocluzie a arterei coronare invazive (ISA), angiografia coronariană pentru prima dată la 6 ore după IMA a relevat colaterale doar în 50% din cazuri, iar CAG după 24 de ore după IMA - în aproape toate cazurile. Acest lucru a confirmat că colateralizarea după ocluzia vasului se dezvoltă destul de rapid. Un alt factor în dezvoltarea fluxului sanguin colateral este starea arterei care va da colaterale.

Fluxul sanguin colateral intersistemic și intrasistemic joacă un rol semnificativ în leziunile stenotice ale patului coronarian. La pacienții cu ocluzie completă a vasului, contractilitatea regională a VS este mai bună în segmentele ventriculare irigate de fluxul sanguin colateral decât la cei fără colateralizare. La pacienții cu IMA fără TLT anterior, angiografia computerizată coronariană (CAG) de urgență a arătat că indivizii cu colaterale dezvoltate adecvat au avut o presiune disforică a ventriculului stâng (DEP) a VS mai mică, un IC și o FEVS mai mari și un procent mai mic de asinergie miocardică decât cei fără colaterale. În timpul angiografiei coronariene complete (TBCA), umflarea balonului la locul stenozei arteriale a cauzat un răspuns dureros mai puțin pronunțat și o modificare a segmentului ST pe ECG la pacienții cu colaterale bine dezvoltate, comparativ cu cei cu colaterale slab dezvoltate.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Erori în angiografia coronariană

Evaluarea cadru cu cadru, imagistica multi-proiecție a vasului cu definirea tuturor segmentelor proximale, medii și distale ale arterei și ramurilor acesteia, angiografiile de bună calitate și ochiul experimentat al unui specialist ajută la evitarea erorilor în efectuarea și interpretarea datelor CAG.

Interpretarea angiografiilor coronariene este complicată de contrastul insuficient clar al arterelor coronare. Arterele coronare normale, nemodificate, au contururi netede la angiografia coronariană, cu trecere liberă a agentului de contrast, umplere bună a patului distal și absența estompării și neregularității contururilor. Pentru o bună vizualizare a tuturor segmentelor arterei, trebuie să existe o bună umplere a patului vascular cu contrast, ceea ce este posibil cu umplerea strânsă a arterei prin introducerea manuală a RCA. Umplerea vasului este adesea slabă atunci când se utilizează catetere cu un diametru intern mai mic (4-5 F), care sunt utilizate în angiografia coronariană transradială. Umplerea inadecvată a arterei coronare cu contrast poate duce la concluzia despre o leziune ostială, neregularitate a contururilor sau un tromb mural.

Cateterizarea profundă superselectivă a arterei coronare stângi, în special la pacienții cu trunchi scurt, cu introducerea unui agent de contrast în artera coronară stângă, poate indica în mod eronat ocluzia arterei coronare stângi. Alte cauze ale umplerii insuficient de strânse cu agent de contrast pot fi canularea semiselectivă deficitară a orificiului arterei (este necesară selectarea unui cateter corespunzător anatomiei coronare), creșterea fluxului sanguin coronarian în hipertrofia miocardică (hipertensiune arterială, cardiomiopatie hipertrofică, insuficiență aortică) sau o grefă de bypass aortocoronariană venoasă excesiv de largă.

Ecografia intravasculară și determinarea gradientului de presiune în stenoză ajută în cazurile dificile din punct de vedere diagnostic atunci când se evaluează semnificația îngustării vaselor.

Ocluziile nerecunoscute ale ramurilor arterelor coronare mari pot fi determinate doar în cadre angiografice tardive, când segmentele distale ale ramurii ocluzate sunt umplute cu colaterale.

Suprapunerea ramurilor mari ale arterei ciliare laterale (ACL) în proiecțiile oblice stânga și dreapta complică uneori vizualizarea stenozelor sau ocluziilor acestor vase. Utilizarea proiecțiilor caudale și craniene ajută la evitarea erorilor de diagnostic. Prima ramură septală a ACL, atunci când ACL în sine este ocluzionată imediat după originea sa, este uneori confundată cu ACL în sine, mai ales că această ramură se extinde pentru a crea flux sanguin colateral către ACL distală.

„Punți musculare” - compresia sistolică a arterei coronare, atunci când porțiunea sa epicardică „se scufundă” în miocard; se manifestă printr-un diametru normal al vasului în diastolă și îngustarea unei secțiuni scurte a arterei care trece pe sub miocard în sistolă. Cel mai adesea, aceste fenomene se observă în bazinul arterei coronare. Deși alimentarea cu sânge a arterei coronare se realizează în principal în faza diastolică, uneori sunt descrise cazuri de ischemie miocardică, angină pectorală și infarct miocardic ca urmare a compresiei sistolice pronunțate de-a lungul „punții musculare”. Există, de asemenea, paroxisme de bloc atrioventricular, episoade de tahicardie ventriculară în timpul efortului fizic sau moarte subită. Terapia eficientă pentru aceste afecțiuni include utilizarea beta-blocantelor și, în cazuri foarte rare, tratamentul chirurgical.

Sondarea și cateterizarea cardiacă, angiografia coronariană și ventriculografia își păstrează conținutul informațional ridicat, acuratețea și fiabilitatea în diagnosticul și tratamentul diferitelor forme de boli cardiovasculare și continuă să fie „standardul de aur” în determinarea tacticilor de tratament pentru diverse afecțiuni patologice ale inimii și vaselor de sânge.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]