Investigarea funcției respiratorii nazale

O persoană care suferă de probleme respiratorii nazale poate fi identificată la prima vedere. Dacă această deficiență a însoțit-o încă din copilărie (adenoidită cronică), atunci semnele de insuficiență respiratorie nazală sunt detectate în timpul unei examinări rapide a feței: o gură ușor deschisă, un schelet anormal dezvoltat al părții faciale a craniului ( prognatism și subdezvoltare a maxilarului inferior), dezvoltarea anormală a dinților și a piramidei nazale, netezirea pliurilor nazolabiale, nazalitate închisă (dificultăți în pronunțarea sunetelor sonorante „an”, „en”, „on” etc.) - din cauza unei încălcări a funcției rezonatoare a nasului. Se poate observa și sindromul Vauquez, care apare în polipoza nazală recurentă deformantă juvenilă, manifestată prin semne clare de obstrucție a pasajelor nazale, îngroșarea și lărgirea podului nazal. Aceste semne ale tulburărilor respiratorii nazale sunt confirmate de cauzele lor obiective, relevate în timpul rinoscopiei anterioare și posterioare (indirecte) sau cu ajutorul rinoscoapelor moderne echipate cu optică specială. De regulă, în cavitatea nazală sau în zona nazofaringelui se detectează obstacole „fizice” care perturbă funcționarea normală a sistemului aerodinamic nazal (polipi, cornet nazale hipertrofiate, curbura septului nazal, tumori etc.).

Există multe modalități simple de a evalua starea respirației nazale, permițând obținerea datelor necesare fără a recurge la metode complexe și costisitoare, cum ar fi rinomanometria computerizată. De exemplu, pacientul respiră doar pe nas, medicul îl observă. Când respirația nazală este dificilă, frecvența și profunzimea respirației se schimbă, apar zgomote caracteristice în nas, se observă mișcări ale aripioarelor nasului, sincronizându-se cu fazele respirației; cu o dificultate acută în respirația nazală, pacientul trece la respirația pe gură cu semne caracteristice de dispnee în câteva secunde.

Respirația nazală afectată a fiecărei jumătăți a nasului poate fi determinată prin metode foarte simple: prin plasarea unei oglinzi mici, a unui reflector de frunte sau a mânerului unei spatule metalice la nivelul nărilor (se evaluează gradul de aburire a suprafeței unui obiect adus la nas). Principiul studierii funcției respiratorii a nasului prin determinarea dimensiunii petei de condens pe o placă metalică lustruită a fost propus la sfârșitul secolului al XIX-lea de R. Glatzel. În 1908, E. Escat a propus dispozitivul său original, care, datorită cercurilor concentrice aplicate pe oglindă, a făcut posibilă estimarea indirectă a cantității de aer expirat prin fiecare jumătate a nasului în funcție de dimensiunea zonei aburite.

Dezavantajul metodelor de nebulizare este că acestea permit doar evaluarea calității expirației, în timp ce faza de inhalare nu este înregistrată. Între timp, respirația nazală este de obicei afectată în ambele direcții și mai rar doar într-o singură fază, de exemplu, ca urmare a unui „mecanism valvular” cu un polip mobil al cavității nazale.

Obiectivizarea stării funcției respiratorii a nasului este necesară din mai multe motive. Primul dintre acestea este evaluarea eficacității tratamentului. În unele cazuri, pacienții continuă să se plângă de dificultăți de respirație nazală după tratament, explicând acest lucru prin faptul că dorm cu gura deschisă, li se usucă gura etc. În acest caz, putem vorbi despre obiceiul pacientului de a dormi cu gura deschisă și nu despre un tratament nereușit. Datele obiective conving pacientul că respirația sa nazală este suficientă după tratament și este vorba doar de necesitatea restructurării respirației la tipul nazal.

În unele cazuri de ozenă sau atrofie severă a structurilor endonazale, atunci când pasajele nazale sunt extrem de largi, pacienții se plâng în continuare de dificultăți în respirația nazală, deși dimensiunea petelor de condensare de pe suprafața oglinzii indică o bună permeabilitate a pasajelor nazale. După cum arată studii mai aprofundate, în special utilizând metoda rinomanometriei, plângerile acestor pacienți sunt cauzate de presiunea extrem de scăzută a aerului în pasajele nazale largi, absența mișcărilor turbulente „fiziologice” și atrofia aparatului receptor al mucoasei nazale, ceea ce duce împreună la pierderea senzației de trecere a unui curent de aer prin cavitatea nazală și la o impresie subiectivă a absenței respirației nazale.

Vorbind despre metode simple de evaluare a respirației nazale, nu putem să nu menționăm „testul cu puf” realizat de V.I. Voyachek, care demonstrează clar medicului și pacientului gradul de permeabilitate a căilor nazale. Două pufuri lungi de 1-1,5 cm, confecționate din fibre de bumbac, sunt aduse simultan în nări. Cu o respirație nazală bună, mișcările pufului, puse în mișcare de fluxul de aer inhalat și expirat, sunt semnificative. Cu o respirație nazală insuficientă, mișcările pufului sunt lente, de amplitudine mică sau complet absente.

Pentru a detecta o tulburare de respirație nazală cauzată de o obstrucție în vestibulul nazal (așa-numita valvă nazală anterioară), se utilizează testul Kottle. Acesta constă în tragerea țesuturilor moi ale obrazului spre exterior la nivelul și în apropierea aripii nasului în timpul respirației calme pe nas, îndepărtând acesta din urmă de septul nazal. Dacă respirația nazală devine mai liberă, testul Kottle este evaluat ca pozitiv, iar funcția valvei nazale anterioare este considerată afectată. Dacă această tehnică nu îmbunătățește vizibil respirația nazală în prezența insuficienței obiective, cauza tulburării funcției respiratorii a nasului trebuie căutată în secțiuni mai profunde. Tehnica Kottle poate fi înlocuită de tehnica Kohl, în care o așchie de lemn sau o sondă tip buton se introduce în vestibulul nazal, cu ajutorul căreia aripa nasului este deplasată spre exterior.

Rinomanometrie

În secolul al XX-lea, au fost propuse numeroase dispozitive pentru efectuarea rinomanometriei obiective cu înregistrarea diverșilor indicatori fizici ai fluxului de aer care trece prin căile nazale. În ultimii ani, metoda rinomanometriei computerizate a fost din ce în ce mai utilizată, permițând obținerea diverșilor indicatori numerici ai stării respirației nazale și a rezervei acesteia.

Rezerva respiratorie nazală normală este exprimată ca raportul dintre valorile măsurate ale presiunii intranazale și fluxului de aer în diferite faze ale unui ciclu respirator în timpul respirației nazale normale. Subiectul trebuie să fie așezat într-o poziție confortabilă și în repaus, fără niciun stres fizic sau emoțional anterior, chiar și cel mai minim. Rezerva respiratorie nazală este exprimată ca rezistența valvei nazale la fluxul de aer în timpul respirației nazale și se măsoară în unități SI în kilopascali pe litru pe secundă - kPa/(ls).

Rinometrele moderne sunt dispozitive electronice complexe, a căror proiectare utilizează microsenzori speciali - convertoare ale presiunii intranazale și vitezei fluxului de aer în informații digitale, precum și programe speciale pentru analiza matematică computerizată cu calcularea indicilor respirației nazale, mijloace de afișare grafică a parametrilor studiați. Graficele prezentate arată că, în cazul respirației nazale normale, aceeași cantitate de aer (axa ordonatelor) trece prin pasajele nazale într-un timp mai scurt, cu o presiune a fluxului de aer de două până la trei ori mai mică (axa absciselor).

Metoda rinomanometriei oferă trei modalități de măsurare a respirației nazale: manometrie anterioară, posterioară și retronazală.

Rinomanometria anterioară implică introducerea unui tub cu senzor de presiune într-o jumătate a nasului prin vestibulul său, în timp ce această jumătate a nasului este exclusă de la actul respirației cu ajutorul unui obturator ermetic. Cu „corecțiile” corespunzătoare efectuate de programul de calculator, este posibil să se obțină date destul de precise cu ajutorul acestuia. Dezavantajele metodei includ faptul că indicatorul de ieșire (rezistența nazală totală) este calculat folosind legea lui Ohm pentru două rezistențe paralele (ca și cum s-ar simula rezistența ambelor jumătăți deschise ale nasului), în timp ce, de fapt, una dintre jumătăți este blocată de senzorul de presiune. În plus, așa cum notează Ph. Cole (1989), modificările care apar în sistemul mucovascular al nasului la pacienți în intervalele dintre studiile pe partea dreaptă și cea stângă reduc precizia acestei metode.

Rinomanometria posterioară implică plasarea unui senzor de presiune în orofaringe prin gură, cu buzele strâns apăsate, capătul tubului fiind plasat între limbă și palatul moale, astfel încât să nu atingă zonele reflexogene și să nu provoace un reflex de vomă inacceptabil pentru această procedură. Pentru a implementa această metodă, persoana examinată trebuie să fie răbdătoare, obișnuită și să nu aibă un reflex faringian ridicat. Aceste condiții sunt deosebit de importante atunci când se examinează copiii.

În rinomanometria retronazală sau transnazală (folosind metoda lui F. Kohl, utilizată de acesta în departamentul respirator pediatric al spitalului din Toronto), un cateter de alimentare neonatală (nr. 8 Fr) cu un fir lateral în apropierea vârfului este utilizat ca conductor de presiune, care asigură conducerea nestingherită a semnalului de presiune către senzor. Cateterul, lubrifiat cu gel de lidocaină, este introdus pe o distanță de 8 cm de-a lungul fundului cavității nazale până la nazofaringe. Iritațiile minore și anxietatea copilului dispar imediat ce cateterul este fixat cu bandă adezivă pe buza superioară. Diferențele dintre indicatorii celor trei metode sunt nesemnificative și depind în principal de volumele cavităților și de caracteristicile aerodinamice ale fluxului de aer la locul capătului tubului.

Rinomanometrie acustică. În ultimii ani, metoda de scanare acustică a cavității nazale pentru determinarea unor parametri metrici legați de volumul și suprafața totală a acesteia a căpătat o răspândire tot mai mare.

Pionierii acestei metode au fost doi oameni de știință din Copenhaga, O. Hilberg și O. Peterson, care în 1989 au propus o nouă metodă de examinare a cavității nazale folosind principiul menționat mai sus. Ulterior, compania SRElectronics (Danemarca) a creat un rinometru acustic produs în serie, „RHIN 2000”, destinat atât observațiilor clinice de zi cu zi, cât și cercetării științifice. Dispozitivul constă dintr-un tub de măsurare și un adaptor nazal special atașat la capătul său. Un traductor electronic de sunet de la capătul tubului trimite un semnal sonor continuu în bandă largă sau o serie de impulsuri sonore intermitente și înregistrează sunetul reflectat de țesuturile endonazale, revenind la tub. Tubul de măsurare este conectat la un sistem electronic de calcul pentru procesarea semnalului reflectat. Contactul cu obiectul de măsurare se realizează prin capătul distal al tubului cu ajutorul unui adaptor nazal special. Un capăt al adaptorului corespunde conturului nării; etanșarea contactului pentru a preveni „scurgerea” semnalului sonor reflectat se realizează folosind vaselină medicală. Este important să nu aplicați forță asupra tubului pentru a nu modifica volumul natural al cavității nazale și poziția aripioarelor acesteia. Adaptoarele pentru jumătățile dreaptă și stângă ale nasului sunt detașabile și pot fi sterilizate. Sonda acustică și sistemul de măsurare asigură o întârziere la interferențe și transmit doar semnale nedistorsionate către sistemele de înregistrare (monitor și imprimantă încorporată). Unitatea este echipată cu un mini-computer cu o unitate de disc standard de 3,5 inci și un disc nevolatil de mare viteză cu memorie permanentă. Este prevăzut un disc suplimentar cu memorie permanentă cu o capacitate de 100 MB. Afișajul grafic al parametrilor rinometriei acustice se realizează continuu. Afișajul în modul staționar prezintă atât curbe individuale pentru fiecare cavitate nazală, cât și serii de curbe care reflectă dinamica modificării parametrilor în timp. În acest ultim caz, programul de analiză a curbelor oferă atât medierea curbelor, cât și afișarea curbelor de probabilitate cu o precizie de cel puțin 90%.

Următorii parametri sunt evaluați (pe afișaj grafic și digital): aria transversală a pasajelor nazale, volumul cavității nazale, indicatori de diferență a ariilor și volumelor dintre jumătatea dreaptă și stângă a nasului. Capacitățile RHIN 2000 sunt extinse printr-un adaptor controlat electronic și un stimulator pentru olfactometrie și un stimulator controlat electronic pentru efectuarea testelor de provocare alergică și a unui test de histamină prin injectarea substanțelor corespunzătoare.

Valoarea acestui dispozitiv constă în faptul că permite determinarea precisă a parametrilor spațiali cantitativi ai cavității nazale, documentarea și cercetarea dinamicii acestora. În plus, dispozitivul oferă ample oportunități pentru efectuarea testelor funcționale, determinarea eficacității medicamentelor utilizate și selecția individuală a acestora. Baza de date computerizată, plotterul de culori, stocarea informațiilor primite în memorie cu datele de pașaport ale examinatului, precum și o serie de alte posibilități ne permit să clasificăm această metodă ca fiind foarte promițătoare atât din punct de vedere practic, cât și al cercetării științifice.