Intervenții chirurgicale asupra organelor genitale feminine

Intervențiile chirurgicale asupra organelor genitale feminine se efectuează în principal în două moduri - transabdominal (pe peretele abdominal) sau transvaginal.

Metode de abordare chirurgicală în ginecologie

Transabdominal (peretele abdominal)		Transvaginal (vaginal)
Laparotomie	Laparocenteză
Mediana inferioară Suprapubian transversal (conform lui Pfannenstiel) Interiliac transversal (conform lui Cherny)	Laparoscopie Laparoscopie deschisă	Colpotomie anterioară Histeroscopie pentru colpotomie posterioară

Există acces extraperitoneal la segmentul inferior al uterului, efectuat în timpul cezarienei cu risc crescut de complicații purulent-septice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Laparotomie inferomediană

Incizia se desfășoară de-a lungul liniei mediane, de la pubis spre buric. În unele cazuri, pentru a facilita manipularea și revizuirea cavității abdominale, incizia este extinsă spre stânga, ocolind buricul.

După incizia pielii și a grăsimii subcutanate, chirurgul aplică cleme vaselor sângerânde și le lighează sau, mai rațional, le coagulează. După expunerea aponevrozei, aceasta se secționează cu un bisturiu în direcție longitudinală pe o lungime de 1 cm, apoi complet pe toată lungimea inciziei - cu foarfeca. Mușchii recți sunt întinși cu degetele de-a lungul întregii incizii sau se secționează una dintre tecile mușchiului rect.

Apoi se deschide fascia transversală și se retrage țesutul preperitoneal, expunând peritoneul parietal, care se deschide între două pensete. Este important să nu se apuce ansele intestinale adiacente și epiploonul cu penseta. După disecția peritoneului pe toată lungimea inciziei, se delimitează cavitatea abdominală.

După deschiderea cavității abdominale, organele pelvine sunt examinate și separate de ansele intestinale și epiploon prin introducerea în cavitatea abdominală a unui șervețel (prosop) îmbibat în soluție izotonică de clorură de sodiu.

După finalizarea operației, peretele abdominal disecat este suturat strat cu strat. Peritoneul este suturat cu o sutură continuă din material de sutură absorbabil, începând din colțul superior.

Mușchii rectus drept și stâng sunt aliniați folosind aceleași suturi sau suturi separate.

Suturarea aponevrozei în timpul inciziilor longitudinale este de o importanță deosebită, deoarece vindecarea și posibilitatea apariției unei hernii postoperatorii depind de temeinicitatea acesteia. Aponevroza este restaurată cu suturi separate folosind fire sintetice neresorbabile. Țesătura subcutanată este unită cu suturi separate folosind material de sutură absorbabil. Pe piele se aplică suturi separate de mătase.

Laparotomie Pfannenstiel (laparotomie transversă suprapubiană)

Peretele abdominal este disecat de-a lungul pliului cutanat suprapubian. După expunere, aponevroza este disecată la mijloc, în direcție transversală, cu un bisturiu, astfel încât incizia la dreapta și la stânga liniei mediane să nu depășească 2 cm. Apoi, aponevroza este separată brusc, mai întâi la dreapta și apoi la stânga, de mușchii recți subiacenți. Disecția aponevrozei la dreapta și la stânga trebuie extinsă cu o incizie în formă de semilună, a cărei direcție trebuie să fie abruptă, ceea ce permite accesul chirurgical maxim la organele pelvine în viitor. Aponevroza trebuie tăiată de-a lungul liniei mediane doar printr-o metodă ascuțită. Aponevroza tăiată în acest mod trebuie să aibă forma unei pene cu baza situată la 2-3 cm de inelul ombilical.

Mușchii recți sunt separați prin disecție bontă sau ascuțită, apoi se deschide fascia transversală și se expune peritoneul parietal. Cavitatea abdominală este deschisă și delimitată în același mod ca în laparotomia mediană inferioară.

La efectuarea unei incizii Pfannenstiel, este necesar să se țină cont de anatomia și amplasarea arterei epigastrice superficiale și a arterei iliace circumflexe superficiale, care sunt situate în zona de intervenție și necesită o hemostază deosebit de atentă, de preferință cu sutură și ligatură.

Peretele abdominal anterior se restaurează după cum urmează. Peritoneul se suturează în același mod ca în laparotomia mediană inferioară, se aplică suturi continue răsucite sau înnodate la nivelul mușchilor recți, iar pentru a evita lezarea arterei epigastrice inferioare, acul nu trebuie introdus adânc sub mușchi. La suturarea inciziei aponevrozei, toate cele patru foi de fascia sunt neapărat prinse. Mușchii recți și oblici sunt situați în părțile laterale ale plăgii. Țesutul adipos subcutanat este conectat cu suturi separate folosind material de sutură absorbabil. Pielea se restaurează prin aplicarea unei suturi continue intradermice sau a unor suturi separate de mătase.

O incizie Pfannenstiel efectuată corect permite accesul suficient la organele pelvine pentru a efectua practic orice volum de intervenție și are avantaje incontestabile față de altele: permite gestionarea activă a pacientului în perioada postoperatorie, nu se observă hernii postoperatorii și eventrații intestinale. În prezent, acest tip de laparotomie în ginecologia operatorie este preferabil și se efectuează în practic toate instituțiile medicale.

Această metodă de laparotomie nu este recomandată în cazurile de cancer genital și procese inflamatorii purulente cu modificări cicatricial-adezive pronunțate. În cazul laparotomiilor repetate, incizia se face de obicei de-a lungul cicatricei vechi.

Laparotomia Cherny (laparotomia interiliacă transversală)

Avantajul acestei incizii față de incizia Pfannenstiel este că permite accesul larg la organele pelvine chiar și cu dezvoltarea excesivă a grăsimii subcutanate.

Pielea și grăsimea subcutanată sunt disecate transversal la 4-6 cm deasupra pubisului. Aponevroza este disecată în aceeași direcție, cu marginile rotunjite spre exterior. Arterele epigastrice inferioare sunt transecate și ligaturate pe ambele părți, apoi ambii mușchi recți sunt transecați. După deschiderea fasciei transverse, peritoneul este deschis transversal. Incizia este suturată după cum urmează:

• peritoneul se restaurează cu sutură continuă folosind material de sutură absorbabil de la dreapta la stânga;
• suturi individuale în formă de U sunt aplicate pe mușchii rectului folosind material de sutură absorbabil;
• Sutura aponevrozei, a grăsimii subcutanate și a pielii se efectuează în același mod ca și în cazul inciziei Pfannenstiel.

Complicațiile laparotomiei și prevenirea acestora

Toate tipurile de laparotomie prezintă riscul de leziuni ale apexului vezicii urinare. Această complicație poate fi prevenită prin drenarea obligatorie a urinei înainte de operație și prin control vizual atent în timpul disecției peritoneului parietal.

O complicație periculoasă care poate apărea în cazul unei incizii suprapubiene transversale este lezarea vaselor de sânge mari situate la baza triunghiului femural. Artera și vena femurală cu nervul lomboinghinal trec prin lacuna vasculară situată aici. Vasele ocupă cele două treimi exterioare ale lacunei, treimea interioară fiind numită inelul femural, umplută cu țesut adipos și vase limfatice. Prevenirea acestor complicații constă într-o incizie efectuată întotdeauna deasupra ligamentului inghinal.

Una dintre complicațiile inciziilor transversale este formarea hematoamelor. Ligatura insuficientă a arterei epigastrice inferioare sau lezarea ramurilor acesteia este foarte periculoasă, mai ales în cazul inciziei Cherny. În astfel de cazuri, sângele care se scurge se răspândește ușor de-a lungul țesutului preperitoneal, practic fără rezistență. În acest sens, volumul hematoamelor poate fi destul de semnificativ. Doar tehnica chirurgicală corectă și hemostaza cât mai temeinică a vaselor, cu suturarea și ligatura lor, ne permit să evităm această complicație.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Complicații care apar în timpul operațiilor ginecologice

Natura complicațiilor care apar în timpul tratamentului chirurgical al pacientelor ginecologice este determinată de:

• tipul de operațiune;
• dimensiunea tumorii, localizarea acesteia;
• caracteristicile vascularizației zonelor anatomice în care se efectuează intervenția.

În timpul operațiilor abdominale pentru tumori ale uterului și ale anexei, pot apărea leziuni ale ureterelor, care se intersectează cu arterele uterine la baza ligamentului lat; vezica urinară, când este separată, în special când ganglionii miomatoși sunt localizați pe suprafața anterioară a uterului; hematoame ale parametrilor cu hemostază inadecvată în timpul operațiilor.

În perioada postoperatorie, se pot dezvolta sângerări interne atunci când ligatura alunecă de pe vasele mari în perioada postoperatorie timpurie; fistule vezicovaginale, ureterovaginale atunci când organele menționate mai sus ale sistemului urinar sunt lezate sau când se prind într-o sutură, în special cu suturi sintetice neabsorbabile. Un proces adeziv pronunțat în pelvisul subțire și cavitatea abdominală poate deveni o condiție pentru provocarea unei răni la nivelul intestinului la separarea aderențelor și a aderențelor.

În timpul operațiilor vaginale, există riscul de leziuni ale vezicii urinare și ale peretelui rectal, precum și de dezvoltare a unui hematom al peretelui vaginal și/sau al perineului în perioada postoperatorie dacă hemostaza este efectuată necorespunzător în timpul intervenției.

Noile tehnologii medicale apărute în ultimii ani fac posibilă efectuarea operațiilor ginecologice abdominale folosind tehnologia endovideo. Etapele efectuării operațiilor laparoscopice în practica ginecologică sunt fundamental aceleași cu cele ale operațiilor efectuate prin acces laparotomic.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]