Insuficiență cardiacă acută la copii

Insuficiența cardiacă acută la copii este un sindrom clinic caracterizat printr-o întrerupere bruscă a fluxului sanguin sistemic ca urmare a scăderii contractilității miocardice.

Insuficiența cardiacă acută la copii poate apărea ca o complicație a bolilor infecto-toxice și alergice, a intoxicațiilor exogene acute, a miocarditei, a aritmiei cardiace, precum și cu decompensarea rapidă a insuficienței cardiace cronice, de obicei la copiii cu malformații cardiace congenitale și dobândite, cardiomiopatie, hipertensiune arterială. În consecință, insuficiența cardiacă acută poate apărea atât la copiii fără insuficiență cardiacă cronică, cât și la copiii cu aceasta (decompensarea acută a insuficienței cardiace cronice).

În insuficiența cardiacă acută, inima copilului nu satisface necesarul organismului de alimentare cu sânge. Aceasta se dezvoltă ca urmare a scăderii contractilității miocardului sau a tulburărilor de ritm care împiedică inima să își îndeplinească funcția de pompare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ce cauzează insuficiența cardiacă acută la copii?

• leziuni miocardice;
• supraîncărcare de volum și/sau presiune;
• tulburări ale ritmului cardiac.

Rolul principal în asigurarea reacțiilor adaptiv-compensatorii ale inimii îl joacă sistemul simpatoadrenal, mecanismul Frank-Starling și sistemul renină-angiotensină-aldosteron.

Cum se dezvoltă insuficiența cardiacă acută la copii?

La copiii sub 3 ani, insuficiența cardiacă acută poate fi cauzată de: cardiopatie congenitală, boli infecțioase acute manifestate prin leziuni toxice sau virale ale miocardului, tulburări electrolitice. La copiii mai mari, insuficiența cardiacă acută (ICA) se observă de obicei pe fondul carditei infecțio-alergice, al defectelor cardiace dobândite, al intoxicațiilor. Tabloul clasic al ICA se formează în cazul pneumoniei. Există 3 stadii ale insuficienței cardiace acute:

1. Stadiul se caracterizează printr-o scădere a volumului sanguin pe minut, hipervolemie moderată, dispnee, tahicardie, semne de stagnare a sângelui în circulația pulmonară sau sistemică. Raportul dintre frecvența respiratorie și frecvența cardiacă crește la 1:3-1:4. Ficatul se mărește, în plămâni se pot auzi respirații șuierătoare umede și uscate, tonurile inimii sunt înăbușite, marginile acestuia cresc.
2. Pe lângă semnele menționate mai sus, stadiul este însoțit de oligurie distinctă, edem periferic evident, semne de edem pulmonar. RR/HR = 1:4-1:5. CVP crește, venele jugulare pulsează, apar umflături faciale și acrocianoză, ficatul se mărește și apar raluri umede în plămâni.
3. stadiul - faza hiposistolică a insuficienței cardiace acute cu dezvoltarea hipotensiunii arteriale pe fondul edemului pulmonar și (sau) edemului periferic în combinație cu hipovolemie intravasculară severă (scăderea volumului sanguin circulant). Caracterizată printr-o scădere a tensiunii arteriale și o creștere a presiunii venoase centrale. Oligurie distinctă.

Conform mecanismului patogenetic, se disting formele energetico-dinamice și hemodinamice ale insuficienței cardiace acute. În primul caz, baza insuficienței cardiace acute este deprimarea metabolismului în miocard, în al doilea - supresia inimii datorită muncii sale pe termen lung pentru a depăși rezistența vasculară ridicată (de exemplu, cu stenoza aortei sau a orificiului ventriculului drept).

Forme patogenetice ale insuficienței cardiace acute

• Forma energetico-dinamică apare ca urmare a tulburărilor primare ale proceselor metabolice și energetice din miocard (insuficiență miocardică de cauză leziunii sau formă astenică, conform lui AL Myasnikov).
• Forma hemodinamică. Insuficiența cardiacă acută la copii este cauzată de suprasolicitare și tulburări metabolice secundare pe fondul hipertrofiei (insuficiență miocardică datorată suprasolicitării sau formă hipertensivă, conform lui AL Myasnikov).

Atunci când se evaluează insuficiența cardiacă acută, este recomandabil să se facă distincția între variantele sale clinice.

Variante clinice ale insuficienței cardiace acute:

• ventriculul stâng;
• ventriculul drept;
• total.

Variante hemodinamice ale insuficienței cardiace acute:

• sistolică:
• diastolică;
• amestecat.

Grade de insuficiență: I, II, III și IV.

Simptomele insuficienței cardiace acute la copii

Principalele semne clinice ale insuficienței cardiace acute sunt: dispnee, tahicardie, dilatarea marginilor inimii din cauza dilatării cavităților cardiace sau hipertrofiei miocardice, mărirea ficatului, în special a lobului stâng, edem periferic și creșterea presiunii venoase centrale. Datele ecocardiografiei evidențiază o scădere a fracției de ejecție, iar datele radiografiei toracice evidențiază congestie pulmonară.

Insuficiență ventriculară stângă acută

Clinic, se manifestă prin simptome de astm cardiac (stadiul interstițial al edemului pulmonar) și edem pulmonar (stadiul alveolar al edemului pulmonar). Un atac de astm cardiac începe brusc, adesea în primele ore ale dimineții. În timpul unui atac, copilul este neliniștit, se plânge de dificultăți de respirație, senzație de apăsare în piept, frică de moarte. Apar tuse frecventă, dureroasă, cu eliberare de spută ușoară și rară, dispnee de tip mixt. Ortopneea este tipică. În timpul auscultării, se aude respirație greoaie cu o expirație prelungită. Este posibil să nu se audă raluri umede la început sau se determină o cantitate rară de raluri fine în părțile inferioare ale plămânilor.

Edemul pulmonar se manifestă ca dispnee severă de tip inspirator sau mixt. Respirația este zgomotoasă, cu bulgări: tusea este umedă, cu eliberare de spută spumoasă, de obicei colorată în roz. Simptomele hipoxiei acute (paloare, acrocianoză), agitație, frică de moarte și conștiență sunt adesea afectate.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Insuficiență ventriculară dreaptă acută

Insuficiența ventriculară dreaptă acută este rezultatul unei suprasolicitări bruște a secțiunilor drepte ale inimii. Se manifestă prin tromboembolism al trunchiului arterei pulmonare și al ramurilor acesteia, defecte cardiace congenitale (stenoză a arterei pulmonare, anomalie Ebstein etc.), un atac sever de astm bronșic etc.

Se dezvoltă brusc: apar imediat o senzație de sufocare, o senzație de apăsare în spatele sternului, durere în zona inimii și slăbiciune severă. Cianoza crește rapid, pielea se acoperă de transpirații reci, apar sau se intensifică semne de creștere a presiunii venoase centrale și a congestiei în circulația sistemică: venele jugulare se umflă, ficatul se mărește rapid și devine dureros. Pulsul este slab și devine mult mai frecvent. Tensiunea arterială este redusă. Edemul poate apărea în părțile inferioare ale corpului (cu poziție orizontală prelungită - pe spate sau pe lateral). Clinic, se deosebește de insuficiența ventriculară dreaptă cronică prin durerea intensă în zona hepatică, care se intensifică la palpare. Se determină semne de dilatare și supraîncărcare a inimii drepte (extinderea marginilor inimii spre dreapta, suflu sistolic peste procesul xifoid și ritm de galop protodiastolic, accentuarea celui de-al doilea ton pe artera pulmonară și modificări ECG corespunzătoare). O scădere a presiunii de umplere a ventriculului stâng din cauza insuficienței ventriculare drepte poate duce la o scădere a volumului minut al ventriculului stâng și la dezvoltarea hipotensiunii arteriale, până la imaginea șocului cardiogen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Insuficiența cardiacă acută totală la copii

Apare în principal la copiii mici. Se caracterizează prin semne de congestie în cercul mare și mic al circulației sanguine (dificultăți de respirație, tahicardie, mărirea ficatului, umflarea venelor jugulare, raluri fine, crepitante și cu bule în plămâni, edem periferic), zgomote cardiace înăbușite și scăderea presiunii arteriale sistemice.

Șoc cardiogen

La copii, apare odată cu o creștere rapidă a insuficienței ventriculare stângi, pe fondul aritmiilor care pun viața în pericol, distrugerii valvelor cardiace, tamponadei cardiace, emboliei pulmonare, miocarditei acute, distrofiei acute sau infarctului miocardic. În acest caz, debitul cardiac și carcinomul basocelular (BCC) scad brusc odată cu scăderea presiunii arteriale și a pulsului. Mâinile și picioarele sunt reci, modelul pielii este „marmorat”, „pata albă” la apăsarea pe patul unghial sau centrul palmei dispare lent. În plus, de regulă, apare oligurie, conștiența este afectată, PVC este redusă.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Tratamentul insuficienței cardiace acute la copii

Tratamentul insuficienței cardiace acute la copii se efectuează ținând cont de datele clinice și de laborator, precum și de rezultatele metodelor de cercetare suplimentare. Este foarte important să se determine forma, varianta și gradul de severitate a acesteia, ceea ce va permite implementarea cât mai bună a măsurilor terapeutice.

În insuficiența cardiacă acută severă, este foarte important să se ridice copilul și să se asigure odihna. Alimentația nu trebuie să fie abundentă. Este necesar să se limiteze aportul de sare de masă, lichide, alimente picante și prăjite, alimente care favorizează flatulența, precum și băuturi stimulante (ceai tare, cafea). Cel mai bine este să se administreze sugarilor lapte matern extras. În unele cazuri de insuficiență cardiacă severă, este recomandabil să se efectueze nutriție parenterală sau alimentație prin sondă.

Principiile principale ale tratamentului insuficienței cardiace acute la copii sunt utilizarea glicozidelor cardiace (de obicei digoxină pentru administrare parenterală), diureticelor (de obicei lasix în doză de 0,5-1,0 mg/kg) pentru descărcarea circulației pulmonare, a medicamentelor cardiotropice (preparate de potasiu) și a medicamentelor care îmbunătățesc fluxul sanguin coronarian și periferic (complamin, trental, agapurin etc.). Secvența utilizării lor depinde de stadiul insuficienței cardiace acute. Astfel, în stadiul I, atenția principală se acordă îmbunătățirii microcirculației, terapiei cardiotrofice, inclusiv aeroterapiei. În stadiul II, tratamentul începe cu oxigenoterapie, diuretice, medicamente care îmbunătățesc trofismul miocardic; apoi glicozidele sunt utilizate cu o rată de saturație moderat rapidă (în 24-36 de ore). În stadiul III al insuficienței cardiace acute, terapia începe adesea cu administrarea de cardiotonice (de exemplu, dobutrex în doză de 3-5 mcg/kg pe minut), administrarea de glicozide cardiace, diuretice, agenți cardiotropici și numai după stabilizarea hemodinamică se conectează microcirculatorii.

În cazul prevalenței astmului cardiac în clinică (supraîncărcarea camerelor inimii stângi), trebuie luate următoarele măsuri:

• capul și centura scapulară superioară a copilului sunt ridicate în pat;
• inhalarea de oxigen la o concentrație de 30-40%, administrat printr-o mască facială sau un cateter nazal;
• administrarea de diuretice: lasix în doză de 2-3 mg/kg oral, intramuscular sau intravenos și (sau) veroshpiron (aldactone) în doză de 2,5-5,0 mg/kg oral în 2-3 doze sub controlul diurezei;
• În caz de tahicardie, sunt indicate glicozide cardiace - strofantin (în doză de 0,007-0,01 mg/kg) sau corglicon (0,01 mg/kg), repetate la fiecare 6-8 ore până la obținerea efectului, apoi în aceeași doză după 12 ore, digoxină în doză de saturație (0,03-0,05 mg/kg) în 4-6 doze intravenos după 6-8 ore, apoi în doză de întreținere (75% din doza de saturație), împărțită în 2 părți și administrată după 12 ore. Se propune și o opțiune pentru dozare accelerată a digoxinei: 1/2 din doză intravenos imediat, apoi 1/2 din doză după 6 ore; după 8-12 ore, pacientul este trecut la doze de întreținere: 1/2 din doza de saturație în 2 doze după 12 ore.
• terapie cardiotrofică: panangin, asparkam sau alte preparate de potasiu și magneziu în doze adecvate vârstei.

Când se manifestă edemul pulmonar alveolar, se adaugă următorul tratament:

• inhalarea unei soluții de alcool 30% timp de 20 de minute pentru a reduce spuma sputei; 2-3 ml de soluție 10% de antispumant la copiii cu vârsta peste 3 ani;
• oxigenoterapie până la 40-60% 02 și, dacă este necesar, ventilație mecanică cu eliberare a căilor respiratorii prin aspirație (foarte atentă din cauza unui posibil stop cardiac reflex), modul PEEP poate agrava hemodinamica;
• Este posibilă prescrierea blocantelor ganglionare (pentamină) în terapia complexă pentru edemul pulmonar, cu hipertonicitate cunoscută a vaselor pulmonare și creșterea presiunii venoase centrale și a tensiunii arteriale;
• prednisolon în doză de 1-2 mg/kg oral sau 3-5 mg/kg intravenos, în special în cazul insuficienței cardiace acute pe fondul carditei infecțioase-alergice; tratamentul durează 10-14 zile cu retragere treptată;
• Este indicată administrarea de analgezice (promedol) și sedative.

Îngrijiri de urgență pentru insuficiența ventriculară stângă acută

Dacă există semne de astm cardiac și edem pulmonar, copilul este plasat într-o poziție ridicată, cu picioarele în jos, căile respiratorii sunt menținute libere, iar oxigenul trecut prin etanol 30% este inhalat timp de 15-20 de minute, alternând cu inhalări de oxigen umidificat timp de 15 minute.

Copiilor de toate vârstele li se va administra furosemid în doză de 1-3 mg/kg intravenos, în bolus, doza maximă fiind de 6 mg/kg. Pentru a reduce pre- și post-sarcina, se administrează intravenos, prin perfuzie, veno- și vasodilatatoare (nitroglicerină în doză de 0,1-0,7 mcg/kg x min), nitroprusiat de sodiu în doză de 0,5-1 mcg/kg x min.

Semnele persistente de edem pulmonar cu stabilizarea hemodinamicii pot indica o creștere a permeabilității membranei, ceea ce dictează necesitatea adăugării la terapia complexă a glucocorticosteroizilor (hidrocortizon în doză de 2,5-5 mg/kg x zi, prednisolon - 2-3 mg/kg x zi) intravenos sau intramuscular. Pentru a reduce excitabilitatea crescută a centrului respirator, copiilor cu vârsta peste 2 ani li se prezintă introducerea unei soluții de morfină 1% (0,05-0,1 mg/kg) sau a unei soluții 1%, iar pentru a crește toleranța la hipoxie, se administrează intravenos o soluție de oxibat de sodiu 20% în doză de 50-70 mg/kg. În prezența bronhospasmului și bradicardiei, se recomandă administrarea intravenoasă a unei soluții de aminofilină 2,4% în doză de 3-7 mg/kg în 10-15 ml soluție de dextroză 20%. Aminofilina este contraindicată în insuficiența coronariană și instabilitatea electrică miocardică.

Metodele moderne de tratament medicamentos au redus la minimum importanța aplicării garourilor venoase la nivelul extremităților, însă, dacă terapia medicamentoasă adecvată este imposibilă, această metodă de descărcare hemodinamică nu numai că poate, dar ar trebui utilizată, în special în edemul pulmonar cu progresie rapidă. Garourile se aplică la 2-3 extremități (treimea superioară a umărului sau coapsei) timp de 15-20 de minute, procedura repetându-se după 20-30 de minute. O condiție indispensabilă este menținerea pulsului în artera distală de garou.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Varianta hipokinetică a insuficienței ventriculare stângi acute

Pentru creșterea contractilității miocardului se utilizează medicamente cu acțiune rapidă și timp de înjumătățire scurt (simpatomimetice). Dintre acestea, cel mai des se utilizează dobutamina [2-5 mcg/kg x min] și dopamina [3-10 mcg/kg x min]. În insuficiența cardiacă decompensată se prescriu glicozide cardiace (strofantina în doză de 0,01 mg/kg sau digoxina în doză de 0,025 mg/kg intravenos lent sau prin perfuzie). Utilizarea glicozidelor cardiace este cel mai justificată la copiii cu fibrilație sau flutter atrial tahistolică.

Varianta hiperkinetică a insuficienței ventriculare stângi acute

Pe fondul unei tensiuni arteriale normale sau crescute, trebuie administrate blocante ganglionare (bromură de azametoniu în doză de 2-3 mg/kg, benzosulfonat de hexametoniu - 1-2 mg/kg, arfonad - 2-3 mg/kg). Acestea promovează redistribuirea sângelui din circulația pulmonară în circulația sistemică („sânge fără sânge”). Se administrează intravenos prin perfuzie sub controlul tensiunii arteriale, care trebuie să scadă cu cel mult 20-25%. În plus, cu această opțiune, este indicată administrarea intravenoasă a unei soluții de droperidol 0,25% (0,1-0,25 mg/kg), precum și nitroglicerină, nitroprusiat de sodiu.

Îngrijiri de urgență pentru insuficiența cardiacă acută a ventriculului drept și insuficiența cardiacă totală

În primul rând, este necesar să se elimine cauzele insuficienței cardiace și să se înceapă oxigenoterapia.

Pentru creșterea contractilității miocardului se prescriu simpatomimetice (dopamină, dobutamină). Până în prezent s-au utilizat glicozide cardiace [digoxina se prescrie pentru forma hemodinamică a insuficienței cardiace în doză de saturație de 0,03-0,05 mg/kg/zi]. Doza de întreținere este de 20% din doza de saturație. În condiții de hipoxie, acidoză și hipercapnie, glicozidele cardiace nu trebuie prescrise. De asemenea, acestea nu trebuie utilizate în caz de supraîncărcare volemică și insuficiență cardiacă diastolică.

Prescrierea vasodilatatoarelor depinde de mecanismele patogenetice ale tulburărilor hemodinamice. Pentru reducerea presarcăturii sunt indicate dilatatoare venoase (nitroglicerină), iar pentru reducerea postsarcinii sunt indicate dilatatoare arteriale (hidralazină, nitroprusid de sodiu).

În terapia complexă a tipurilor indicate de insuficiență cardiacă, este necesară includerea medicamentelor cardiotropice; în prezența sindromului de edem, se prescriu diuretice (furosemid).

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Îngrijiri de urgență pentru șocul cardiogen

Un copil cu șoc cardiogen trebuie să fie în poziție orizontală, cu picioarele ridicate la un unghi de 15-20°. Pentru a crește BCC și a crește presiunea arterială, trebuie efectuată terapie perfuzabilă. De obicei, în acest scop se utilizează reopoliglucină în doză de 5-8 ml/kg + soluție de glucoză 10% și soluție de clorură de sodiu 0,9% în doză de 50 ml/kg în raport de 2 la 1 cu adaos de cocarboxilază și soluție de clorură de potasiu 7,5% în doză de 2 mmol/kg greutate corporală, soluție de dextroză 10%.

Dacă tensiunea arterială scăzută persistă, se prescriu glucocorticosteroizi și simpatomimetice (dopamină, dobutamină). În șocul cardiogen cu hipotensiune arterială moderată, dobutamina este preferabilă, iar în hipotensiune arterială severă, dopamina. Atunci când sunt utilizate simultan, se obține o creștere mai pronunțată a tensiunii arteriale. Odată cu creșterea hipotensiunii arteriale, dopamina se utilizează cel mai bine în combinație cu norepinefrina, care, având un efect stimulator predominant alfa-adrenergic, provoacă îngustarea arterelor și venelor periferice (în timp ce arterele coronare și cerebrale se dilată). Norepinefrina, promovând centralizarea circulației sanguine, crește sarcina asupra miocardului, agravează alimentarea cu sânge a rinichilor și promovează dezvoltarea acidozei metabolice. În acest sens, atunci când este utilizată, tensiunea arterială trebuie crescută doar până la limita inferioară a normei.

La copiii cu sindrom de defect diastolic, care se dezvoltă pe fondul tahicardiei severe, trebuie administrate preparate cu magneziu (aspartat de potasiu și magneziu în doză de 0,2-0,4 ml/kg intravenos).

Pentru a reduce nevoia de oxigen și a oferi un efect sedativ, se recomandă utilizarea intravenoasă a GABA (sub formă de soluție 20% de 70-100 mg/kg), droperidol (0,25 mg/kg).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]