Insuficiență ventriculară dreaptă acută: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Insuficiența ventriculară dreaptă acută izolată este mult mai puțin frecventă decât insuficiența cardiacă acută ventriculară stângă. Acest lucru se datorează faptului că ventriculul drept este mai rezistent la afectarea ischemică datorită unei relații mai favorabile între nevoia sa de oxigen și condițiile de administrare a acestuia. Prin urmare, insuficiența ventriculară dreaptă apare cel mai adesea la ceva timp după dezvoltarea insuficienței ventriculare stângi severe.

În insuficiența ventriculară dreaptă acută, se observă o creștere bruscă a presiunii venoase centrale (umflarea venelor cervicale, creșterea pulsației venei jugulare interne), durere și mărire a ficatului, dispnee severă fără ortopnee (pacienții preferă de obicei să stea culcați), tahipnee, hipotensiune arterială sau un tablou clinic de șoc.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ce cauzează insuficiența ventriculară dreaptă acută?

Insuficiența ventriculară dreaptă acută se observă cel mai adesea în următoarele afecțiuni:

• infarct miocardic cu implicarea ventriculului drept,
• embolie pulmonară masivă,
• tamponadă cardiacă.

Tabloul clinic al insuficienței ventriculare drepte se poate dezvolta cu infarct ventricular drept, ruptură de sept interventricular, embolie pulmonară, defecte cardiace congenitale și dobândite.

Dezvoltarea insuficienței ventriculare drepte cu simptome de congestie poate fi cauzată de patologia arterei pulmonare și a inimii drepte (exacerbarea bolii pulmonare cronice cu hipertensiune pulmonară, pneumonie masivă, embolie pulmonară, disfuncție a valvei tricuspide ca urmare a unei leziuni sau infecții).

Se poate dezvolta în cazul bolii pericardice acute sau subacute, al progresiei insuficienței cardiace stângi severe cu afectarea inimii drepte, precum și în decompensarea unui defect cardiac congenital de lungă durată.

Principalele cauze non-cardiace includ nefrita, sindromul nefrotic, boala hepatică în stadiu terminal și tumorile secretoare de peptide vasoactive.

De regulă, dezvoltarea insuficienței ventriculare drepte este cauzată de o creștere a presiunii în artera pulmonară și de implicarea miocardului ventriculului drept în zona de necroză și afectarea miocardică peri-infarct.

Simptomele insuficienței ventriculare drepte acute

Principalele simptome ale insuficienței ventriculare drepte acute sunt congestia venoasă pronunțată în circulația sistemică (dacă nu există hipovolemie) și absența congestiei pulmonare.

Clinic, insuficiența ventriculară dreaptă se manifestă printr-un ficat mărit, umflarea venelor jugulare și apariția edemului periferic și cavitar. Se observă creșterea tahicardiei, scăderea tensiunii arteriale, cianoză și dispnee. Se observă o creștere bruscă a presiunii venoase centrale.

Pe electrocardiogramă, insuficiența ventriculară dreaptă acută se poate manifesta printr-un model ventricular drept, dezvoltarea acută a blocului de ramură dreaptă, P „gotic” în II, III, aVF (P pulmonale) și predominanța fazei pozitive a undei P în VI.

Tratamentul insuficienței ventriculare drepte acute

În toate aceste cazuri, utilizarea diureticelor și vasodilatatoarelor este contraindicată. După introducerea diureticelor sau vasodilatatoarelor, apare întotdeauna o scădere a tensiunii arteriale, până la hipotensiune arterială pronunțată sau șoc. Când tensiunea arterială scade, este indicată administrarea intravenoasă de lichide (soluții de substituție plasmatică la o viteză care menține tensiunea arterială la 90-100 mm Hg). Dacă efectul este insuficient, se utilizează perfuzie de dobutamină. Se poate utiliza milrinonă.

În cazurile de hipotensiune arterială refractară severă - perfuzie de dopamină, norepinefrină, contrapulsație intraaortică, circulație asistată.

Tratamentul implică diuretice, inclusiv spironolactonă, și uneori o cură scurtă de dopamină într-o doză mică („diuretic”).

În cazul insuficienței ventriculare drepte, vasodilatatoarele venoase sunt contraindicate, deoarece reduc returul venos și scad debitul cardiac.

Pentru corectarea hipotensiunii arteriale în insuficiența ventriculară dreaptă, este indicată administrarea de substituenți de plasmă sau plasmă pentru creșterea preîncărcării ventriculului drept în combinație cu dobutamină și vasodilatatoare arteriale (hidralazină sau fentolamină).

Dobutamina în combinație cu fentolamina provoacă vasodilatație a arterelor periferice, reduce postsarcina asupra ventriculului stâng, presiunea în atriul stâng și artera pulmonară. Aceasta duce la o scădere a postsarcinii asupra ventriculului drept și la o creștere a debitului său.

Debitul cardiac poate fi, de asemenea, crescut prin injectarea de lichid direct în artera pulmonară.

În cazurile de infecție pulmonară și endocardită bacteriană, este indicată utilizarea antibioticelor.

Tratamentul hipertensiunii pulmonare primare se face cu antagoniști ai calciului, oxid nitric sau prostaglandine.

În caz de embolie pulmonară, se efectuează terapie trombolitică și, dacă este indicat, trombectomie.

Insuficiența ventriculară dreaptă acută se tratează în funcție de terapia bolii de bază: în caz de tromboembolism pulmonar - heparină și terapie trombolitică, în caz de tamponadă - pericardiocenteză și drenajul cavității pericardice, în caz de infarct miocardic - terapie trombolitică sau tratament chirurgical.