Corpuri străine laringiene: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Corpurile străine din laringe sunt mult mai puțin frecvente decât corpii străini din trahee sau corpii străini din bronhii și, potrivit diverșilor autori, reprezintă 4 până la 14% din totalul corpilor străini din tractul respirator superior.

Majoritatea corpurilor străine care pătrund în laringe depășesc spațiul acestuia și se blochează în bronhia principală dreaptă, al cărei unghi de plecare față de trahee este semnificativ mai mic decât cel al bronhiei principale stângi. Laringele reține în principal corpuri străine ascuțite (oase de pește și subțiri de pui, ace, proteze dentare, fragmente de coji de nucă, obiecte metalice). În laringe se găsesc adesea lipitori, care pătrund în el atunci când beau apă din rezervoare naturale - habitatul acestor anelide. Corpurile străine ale laringelui sunt cel mai adesea observate la copiii cu vârsta cuprinsă între 5 și 7 ani. Corpurile străine ale tractului respirator sunt adesea observate la vârstnici cu reflexe faringiene și de închidere protectoare slăbite și la persoanele cu boli mintale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogeneza corpurilor străine în laringe

Corpii străini ai laringelui pot proveni din cavitatea bucală în timpul mesei, din cavitatea nazală și nazofaringe, de unde ajung în timpul jocurilor copiilor și de unde sunt aspirați în laringe, precum și retrograd în timpul tusei din trahee și bronhii sau în timpul vărsăturilor din stomac și esofag. Corpii străini ai laringelui, legați de iatrogenie, pot apărea în timpul adenotomiei și amigdalitei (aspirarea țesutului limfadenoid îndepărtat, a unui fragment de instrument chirurgical). Cel mai frecvent mecanism al corpilor străini ai laringelui este aspirarea bruscă a corpurilor străine, care apare în timpul mesei, râsului, strănutului, vorbirii, unei lovituri neașteptate în ceafă. Aspirarea corpurilor străine poate apărea în timpul somnului, în stare de intoxicație sau somnolență, când sunteți distras sau speriat. Corpurile străine din laringe pot fi observate în unele sindroame bulbare, în care sensibilitatea faringelui și a laringelui este afectată, în neurita nervilor senzoriali ai laringelui etc.

Corpii străini ai laringelui sunt în mare parte imobili, blocați. Aceștia se blochează în laringe datorită dimensiunilor mari, marginilor neuniforme sau suprafeței rugoase, precum și din cauza unui spasm reflex (protector) al constrictorilor laringieni. Din acest ultim motiv, majoritatea corpurilor străine se blochează cu masa lor principală în spațiul interaritenoidian de deasupra glotei; un capăt al acestui corp străin poate fi în ventriculul laringelui, iar celălalt - în zona peretelui posterior al laringelui sau în zona comisurii anterioare. În alte cazuri, corpul străin este situat în planul sagital dintre pliurile vocale, fixat cu un capăt în comisura anterioară, iar celălalt - în peretele posterior al spațiului subglotic sau în regiunea aritenoidă. Corpii străini blocați în partea laringiană a faringelui provoacă edeme pronunțate ale spațiului mucosal, în special la copii. După ce au pătruns adânc în edem, acești corpi străini sunt dificil de detectat. Conform lui N. Costinescu (1904), 50% din corpii străini ai laringelui, având origine traheobronșică, sunt localizați în spațiul laringian.

Corpurile străine din laringe, iritantă și lezând mucoasa acestuia, provoacă umflături și inflamații, a căror severitate depinde de natura corpului străin, de durata prezenței sale în laringe și de adăugarea unei infecții secundare. Corpurile străine ascuțite pot perfora laringele și pot pătrunde în zonele adiacente. Aceste perforații sunt punctele de intrare pentru infecțiile secundare (perichondrită, abcese perilaringiene, mediastinită, tromboză a venei jugulare externe). Prezența pe termen lung a corpurilor străine în laringe provoacă escare, ulcere de contact, granuloame de contact, infecții secundare, iar după îndepărtarea lor - un grad sau altul de stenoză cicatricială a laringelui.

Simptome ale prezenței corpurilor străine în laringe

Corpurile străine de dimensiuni semnificative (o bucată de carne, excrescențe adenoide, tampon aspirat etc.), caracterizate printr-o consistență elastică moale, cu un spasm reflex al laringelui, de regulă, blochează complet laringele, fără a lăsa goluri sau pasaje pentru respirație chiar și minimă, duc foarte adesea la moarte prin asfixie. Dacă obstrucția laringelui nu este completă, atunci corpul străin provoacă mijloace puternice de protecție, nu toate jucând un rol pozitiv, de exemplu, un spasm protector, în timp ce o tuse paroxistică puternică, greața și vărsăturile contribuie la expulzarea corpurilor străine atât din laringofaringe, cât și din laringe. Foarte repede, în decurs de zece secunde, apare cianoza feței, pe care se imprimă o expresie de frică extremă. Victima începe să se grăbească, mișcările sale devin dezordonate, o voce răgușită și mișcările respiratorii convulsive sunt inutile. Această afecțiune poate dura 2-3 minute, iar dacă corpul străin nu este ejectat sau îndepărtat în vreun fel, pacientul își pierde rapid cunoștința, intră în comă și moarte clinică. Respirația care nu este restabilită la timp (în decurs de 7-9 minute) duce la deces prin stop cardiac și respirator. Dacă activitatea cardiacă și respiratorie poate fi restabilită după perioada de timp specificată sau puțin mai devreme, există riscul de închidere parțială sau completă a centrilor corticali, ceea ce duce la un sindrom de decorticare de intensitate variabilă, în urma căruia pacientul trece la un stil de viață vegetativ. Dacă un corp străin se blochează între corzile vocale adevărate și le împiedică să se închidă și există spațiu pentru un pasaj minim al aerului, atunci apare afonie bruscă și dispnee de un grad sau altul. Perforarea laringelui de către un corp străin poate duce la emfizem, în special în cazul insuficienței respiratorii expiratorii, când apare o obstrucție a expirației aerului deasupra perforației.

Diagnosticul corpurilor străine în laringe

Diagnosticul corpurilor străine în laringe în cazurile acute nu este dificil; se bazează pe bruschețe, semne externe de iritație reflexă bruscă a receptorilor sensibili ai laringelui, tuse paroxistică, disfonie sau afonie, dispnee sau apnee. Cazurile cronice sunt mai dificil de diagnosticat atunci când victimele solicită asistență medicală târziu. Cel mai adesea, astfel de cazuri se observă cu corpuri străine neobstructive ale laringelui, când respirația rămâne satisfăcătoare, iar corpul străin blocat începe să fie însoțit de diverse complicații locale (escare infectată, edem, pericoidrită etc.).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnosticul diferențial al corpurilor străine laringiene

În cazurile acute de corpuri străine în laringe, simptomele care apar pot simula adesea spasmul funcțional al laringelui (de exemplu, geneza isterică), crupa difterică, laringita subglotică, edemul alergic. Laringoscopia indirectă este utilizată la copiii mai mari și la adulți, la care corpul străin este ușor de detectat. Laringoscopia directă este mai eficientă la copiii mai mici, care, pe lângă diagnostic, are și un scop terapeutic - îndepărtarea corpului străin. Înainte de laringoscopie, este necesară o anestezie adecvată, inclusiv utilizarea injecțiilor cu difenhidramină și atropină, aplicarea locală sau pulverizarea cu dicaină sau cocaină. Opiaceele sunt contraindicate datorită efectului lor deprimant asupra centrului respirator.

Dacă un pacient se prezintă la medic cu o întârziere semnificativă, prezentând plângeri de răgușeală, tuse paroxistică periodică cu expectorație de spută mucopurulentă, senzație de corp străin în gât, dificultăți de respirație în timpul efortului fizic, adesea temperatură subfebrilă nocturnă, împreună cu un număr semnificativ de tot felul de afecțiuni, trebuie suspectată și prezența unui corp străin cronic în laringe. Un astfel de corp străin, cu o prezență lungă (mai mult de 5 zile) în laringe, este acoperit cu țesut de granulație, mucoasă edematoasă, secreție mucopurulentă, ceea ce complică semnificativ detectarea sa. În astfel de cazuri, este recomandabil să se utilizeze microlaringoscopia, care permite examinarea tuturor părților laringelui inaccesibile laringoscopiei directe convenționale și în special indirecte. La palparea unei părți a laringelui suspectată de prezența unui corp străin cu o sondă metalică, acesta poate fi detectat în pliurile mucoasei edematoase sau în depozitele mucopurulente dintre țesutul de granulație și lambourile exfoliate ale mucoasei.

Corpii străini ai laringelui trebuie diferențiați de corpii străini mari ai esofagului din regiunea cervicală, care comprimă laringele și provoacă tulburări respiratorii și de producere a vocii. În aceste cazuri, radiografia esofagiană cu substanță de contrast ajută la diagnostic. În ceea ce privește diagnosticul radiografic al corpilor străini ai laringelui, acesta este posibil doar în cazul corpurilor străine radioopace și al fragmentelor mari de țesut osos, dar este obligatoriu în toate cazurile, deoarece ajută la diagnosticarea complicațiilor secundare ale corpilor străini (condroperichoidită, flegmon laringelui, emfizem mediastinal, mediastinită).

La copiii mici, corpii străini din laringe trebuie diferențiați de laringospasm (crup fals), laringită subglotică, tuse convulsivă, difterie și papilomatoză laringiană. La adulți, corpii străini cronici din laringe se diferențiază de laringita hipertrofică, chisturi, tuberculoză, sifilis și tumori laringiene.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Tratamentul corpurilor străine în laringe

Corpurile străine din laringe, chiar și cele mici, pun viața în pericol, deoarece particularitatea țesuturilor laringiene și a zonelor sale reflexogene este dezvoltarea rapidă a edemului obstructiv și a laringospasmului reflex aproape instantaneu. Prin urmare, în toate cazurile de corpuri străine neobstructive în laringe, trebuie apelată imediat o ambulanță sau victima trebuie transportată cu transport improvizat la cea mai apropiată unitate medicală, cu un endoscopist sau specialist ORL. Îndepărtarea corpurilor străine se efectuează numai sub control vizual, cât mai devreme posibil, pentru a preveni dezvoltarea edemului, ceea ce complică foarte mult procedura de extracție și este plină în unele cazuri de complicații traumatice (ruptura mucoasei, a corzii vestibulare sau vocale, subluxația cartilajului cricoaritenoid etc.). Numai în cazul asfixiei datorate localizării corpurilor străine în laringofaringe înainte de sosirea unui lucrător medical este permisă încercarea de a le îndepărta cu degetul, caz în care însă este posibilă împingerea corpului străin în părțile mai profunde ale laringelui. Unii autori recomandă lovirea părții occipitale a gâtului cu marginea palmei pentru a disloca și expulza corpurile străine. Probabil, mecanismul unei astfel de îndepărtări constă în transferul energiei undei de șoc către țesuturile interne ale gâtului în direcția corpului străin și propulsarea acestuia în orofaringe.

Asfixia poate fi prevenită prin traheotomie sau laringotomie intercricotiroidiană, în urma căreia respirația vitală este restabilită „la vârful unui bisturiu”. Îndepărtarea unui corp străin blocat se efectuează după traheotomie, iar traheostomia este utilizată pentru anestezia prin intubație. Poziția victimei și procedura pentru laringoscopia directă sunt descrise mai sus. La copiii mici, laringoscopia directă și îndepărtarea unui corp străin se efectuează fără anestezie locală, care este plină de stop respirator reflex, dar sub premedicație cu fenobarbital, care acționează ca anticonvulsivant, și clorhidrat.

Cele mai dificil de îndepărtat sunt corpii străini înfipți în ventriculele laringiene, sinusurile piriforme și spațiul subglotic. Îndepărtarea acestor corpi străini se efectuează după traheotomie, iar deschiderea traheotomiei poate fi folosită pentru a împinge corpul străin în sus sau a-l scoate printr-o traheotomie. La scoaterea corpilor străini din laringe, poate apărea stop respirator reflex, pentru care personalul medical trebuie pregătit, având la dispoziție mijloacele necesare restabilirii funcției respiratorii (oxigen, carbogen, analeptice respiratorii - lobelia, cititonă etc.).

În cazul prezenței unor corpuri străine vechi în laringe, este indicată tireotomia cu traheotomie preliminară, în special în prezența granulațiilor, escarelor și ulcerelor sau a semnelor de condropericondrită, perforație a laringelui. Această intervenție chirurgicală urmărește două obiective - îndepărtarea corpurilor străine și igienizarea manipulărilor pentru eliminarea complicațiilor secundare.

În toate cazurile de corpuri străine în laringe, sunt indicate antibiotice cu spectru larg pentru prevenirea complicațiilor secundare, precum și sedative, analgezice și, în unele cazuri, tranchilizante.

Care este prognosticul pentru corpurile străine în laringe?

Corpurile străine din laringe au un prognostic grav, în special la copiii mici, care sunt mai predispuși la asfixie severă și moarte rapidă. În general, prognosticul depinde de gradul de obstrucție laringiană și de promptitudinea îngrijirilor medicale eficiente.