Infarctul miocardic: prognostic și reabilitare

Reabilitare și tratament în stadiul ambulatoriu

Activitatea fizică este crescută treptat în primele 3 până la 6 săptămâni după externare. Reluarea activității sexuale, care este adesea o preocupare pentru pacient, și alte activități fizice moderate sunt încurajate. Dacă funcția cardiacă bună este menținută timp de 6 săptămâni după infarctul miocardic acut, majoritatea pacienților își pot relua activitatea normală. Un program rațional de activitate fizică, care ține cont de stilul de viață, vârstă și afecțiune cardiacă, reduce riscul de evenimente ischemice și crește starea generală de bine.

Perioada acută a bolii și tratamentul SCA ar trebui utilizate pentru a dezvolta o motivație puternică pentru modificarea factorilor de risc la pacient. Atunci când se evaluează starea fizică și emoțională a pacientului și se discută despre acestea cu acesta, este necesar să se vorbească despre stilul de viață (inclusiv fumatul, dieta, regimul de muncă și odihnă, necesitatea exercițiilor fizice), deoarece eliminarea factorilor de risc poate îmbunătăți prognosticul.

Medicamente. Unele medicamente reduc semnificativ riscul de mortalitate după infarctul miocardic și ar trebui utilizate întotdeauna, cu excepția cazului în care există contraindicații sau intoleranță.

Acidul acetilsalicilic reduce mortalitatea și frecvența infarctelor repetate la pacienții care au suferit un infarct miocardic cu 15 până la 30%. Pentru utilizarea pe termen lung se recomandă administrarea rapidă de aspirină în doză de 81 mg o dată pe zi. Datele indică faptul că administrarea simultană de warfarină cu sau fără acid acetilsalicilic reduce mortalitatea și frecvența infarctelor repetate.

B-blocantele sunt considerate terapie standard. Cele mai disponibile B-blocante (cum ar fi acebutolol, atenolol, metoprolol, propranolol, timolol) reduc mortalitatea după infarctul miocardic cu aproximativ 25% timp de cel puțin 7 ani.

Inhibitorii ECA sunt prescriși tuturor pacienților care au suferit un infarct miocardic. Aceste medicamente pot oferi protecție pe termen lung inimii prin îmbunătățirea funcției endoteliale. Dacă inhibitorii ECA nu sunt tolerați, de exemplu din cauza tusei sau a erupțiilor alergice (dar nu a edemului vascular sau a insuficienței renale), aceștia pot fi înlocuiți cu blocante ale receptorilor de angiotensină II.

De asemenea, pacienților li se indică inhibitori ai HMG-CoA reductazei (statine). Scăderea nivelului de colesterol după infarctul miocardic reduce incidența evenimentelor ischemice recurente și a mortalității la pacienții cu niveluri crescute sau normale ale colesterolului. Statinele sunt susceptibile de a fi benefice la pacienții după infarct miocardic, indiferent de nivelurile inițiale ale colesterolului. Pacienții după infarct miocardic care prezintă dislipidemie asociată cu HDL scăzut sau trigliceride crescute pot beneficia de fibrați, dar eficacitatea acestora nu a fost încă confirmată experimental. Terapia hipolipidemică este indicată pe o perioadă lungă de timp dacă nu există efecte adverse semnificative din partea acesteia.

Prognosticul infarctului miocardic

Angina instabilă. Aproximativ 30% dintre pacienții cu angină instabilă vor avea un infarct miocardic în primele 3 luni de la episod; moartea subită apare mai rar. Modificările ECG detectabile, împreună cu durerea toracică, indică un risc mai mare de infarct miocardic ulterior sau deces.

Infarct miocardic fără supradenivelare de segment ST și infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST. Rata mortalității globale este de aproximativ 30%, 50% până la 60% dintre acești pacienți decedând pre-spitalicesc (de obicei din cauza fibrilației ventriculare). Mortalitatea intraspitalică este de aproximativ 10% (în mare parte din cauza șocului cardiogen), dar variază semnificativ în funcție de severitatea insuficienței cardiace. Majoritatea pacienților care decedează din cauza șocului cardiogen au o combinație de infarct și cardioscleroză postinfarct sau noul infarct miocardic implică cel puțin 50% din masa ventriculară stângă. Cinci caracteristici clinice prezic 90% din mortalitate la pacienții cu STHM: vârsta înaintată (31% din mortalitatea globală), tensiunea arterială sistolică scăzută (24%), clasa > 1 (15%), frecvența cardiacă crescută (12%) și localizarea anterioară (6%). Mortalitatea este ușor mai mare în rândul pacienților cu diabet zaharat și al femeilor.

Mortalitatea în rândul pacienților internați inițial în spital este de 8% până la 10% în primul an după infarctul miocardic acut. Majoritatea deceselor apar în primele 3 până la 4 luni. Aritmia ventriculară persistentă, insuficiența cardiacă, funcția ventriculară deficitară și ischemia persistentă sunt markeri ai unui risc ridicat. Mulți experți recomandă efectuarea unui test de efort cu ECG înainte sau în termen de 6 săptămâni de la externarea din spital. Un rezultat bun al testului, fără modificări ale constatărilor ECG, este asociat cu un prognostic favorabil; testele suplimentare sunt de obicei inutile. Toleranța scăzută la efort este asociată cu un prognostic rezervat.

Starea funcției cardiace după recuperare depinde în mare măsură de cât de mult miocard funcțional rămâne după atacul acut. Cicatricile de la infarctele miocardice anterioare se adaugă la noile leziuni. În cazul leziunilor > 50 din masa ventriculului stâng, o speranță de viață lungă este puțin probabilă.

Clasificarea Killip și mortalitatea prin infarct miocardic acut*

Clasă	RO 2	Simptome	Mortalitate spitalicească, %
1	Normal	Fără semne de insuficiență ventriculară stângă	3-5
II.	Ușor redus	Insuficiență ventriculară stângă ușoară până la moderată	6-10
Al III-lea	Redus	Insuficiență ventriculară stângă severă, edem pulmonar	20-30
IV.	Grad sever de insuficiență	Șoc cardiogen: hipotensiune arterială, tahicardie, afectarea stării de conștiență, extremități reci, oligurie, hipoxie	>80

Determinat în timpul examinărilor repetate ale pacientului pe parcursul bolii. Se stabilește dacă pacientul respiră aerul camerei.