Hepatita E

Hepatita virală E este o boală virală acută cu mecanism fecal-oral de transmitere a agentului patogen, caracterizată printr-un curs ciclic și dezvoltarea frecventă a encefalopatiei hepatice acute la femeile însărcinate.

Existența a cel puțin două hepatite virale cu mecanism fecal-oral de transmitere a agentului patogen a fost sugerată în anii 1950, în timpul analizei focarelor de hepatită virală asociate cu infecții transmise prin apă. După descoperirea virusului hepatitei A și posibilitatea verificării acestei boli, a devenit evident că în perioadele epidemice, alături de hepatita A, apar și alte hepatite în masă cu cale fecal-oral de transmitere. Acest lucru a fost confirmat într-o serie de studii efectuate în India, Nepal și țările din Asia Centrală. S-a atras atenția asupra faptului că hepatita A afectează în principal copiii, în special preșcolarii, iar incidența altor hepatite virale cu cale fecal-oral de transmitere a apărut în principal la adulți și copii mai mari. Studiile experimentale pe maimuțe au permis stabilirea independenței nozologice a noilor hepatite virale. O contribuție majoră la descoperirea și studiul virusului hepatitei E a fost adusă de cercetătorii ruși conduși de prof. MS Balayan. Această boală este denumită hepatită virală „non-A, non-B” cu mecanism fecal-oral de infecție, conform recomandării OMS fiind clasificată drept hepatită E.

Codul ICD-10

B17.2.

Epidemiologia hepatitei E

Sursa de infecție este o persoană bolnavă purtătoare a unei forme tipice sau atipice (anicterică, latentă) a bolii. Nu s-a înregistrat prezența cronică a virusului. Virusul este detectat în sângele pacientului la 2 săptămâni după infecție, iar în fecale - cu o săptămână înainte de debutul bolii și în prima săptămână a bolii. Viremia durează aproximativ 2 săptămâni. VHE este izolat și de la animale și păsări, care pot fi rezervoare de VHE pentru oameni. Există dovezi ale transmiterii VHE în timpul transfuziei de sânge de la un donator cu o formă asimptomatică a bolii și viremie.

Principalul mecanism de transmitere este feco-oral; au fost descrise focare de transmitere prin apă asociate cu consumul de apă contaminată cu fecale. Se observă sezonalitatea, care coincide cu perioada de incidență crescută a hepatitei A. În țara noastră, sezonalitatea hepatitei virale E cade în perioada toamnă-iarnă, în Nepal - în timpul ploilor musonice.

Boala afectează în principal adulții, iar majoritatea celor infectați sunt persoane cu vârste cuprinse între 15 și 35 de ani. Astfel, în timpul epidemiei de hepatită E în Asia Centrală, 50,9% dintre pacienți aveau vârste cuprinse între 15 și 29 de ani, iar doar 28,6% erau copii. Nu se poate exclude faptul că incidența scăzută a acestei hepatite în copilărie se datorează în principal naturii subclinice a bolii la copii.

Hepatita E apare cu o frecvență ridicată pe fondul unui nivel ridicat de imunitate la virusul hepatitei A.

Hepatita E este înregistrată în principal în regiunile din Asia de Sud-Est: India, Nepal, Pakistan și Asia Centrală. Boala se caracterizează printr-un caracter epidemic, cu implicarea unor grupuri mari de populație în procesul epidemiologic. Caracteristică pentru această hepatită este apariția frecventă a formelor severe și maligne la femeile însărcinate. În țările CSI, virusul acestei hepatite se găsește și în partea europeană și în Transcaucazia, după cum reiese din detectarea anticorpilor specifici în y-globulinele produse în serie din aceste regiuni. În același timp, anticorpii împotriva virusului hepatitei E nu sunt detectați în y-globulinele produse în Siberia și Orientul Îndepărtat.

Infecția se caracterizează prin sezonalitate: creșterea incidenței este asociată cu începutul sau sfârșitul sezonului ploios în Asia de Sud-Est, iar în țările din Asia Centrală vârful incidenței apare în toamnă. Creșteri periodice ale incidenței în regiunile endemice se înregistrează la fiecare 7-8 ani. Au fost descrise cazuri repetate de hepatită virală E, care se pot datora eterogenității antigenice a virusului. HEV poate fi transmis fătului de la mamă în al treilea trimestru de sarcină. În Europa și America de Nord, incidența hepatitei virale E este sporadică și se înregistrează la persoanele care se întorc din regiunile endemice. Trebuie menționat că pacienții cu hepatită cronică (virală, autoimună), donatorii, pacienții cu hemofilie și persoanele care au suferit un transplant renal prezintă o frecvență ridicată de detectare a IgG anti-HEV, ceea ce confirmă ipoteza riscului de transmitere parenterală a virusului de la donatori.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ce cauzează hepatita E?

Virusul hepatitei E (HEV) este sferic, cu un diametru de aproximativ 32 nm, și are proprietăți similare cu calicivirusurile (familia Caliciviridae). Genomul virusului este format din ARN monocatenar. Virusul este distrus rapid de dezinfectanții care conțin clor. Este mai puțin stabil în mediu decât HAV.

Patogeneza hepatitei E

Patogeneza hepatitei E nu a fost suficient studiată. Se crede că HEV pătrunde în corpul uman prin apă sau alimente contaminate. Din intestin, prin vena portă, virusul hepatitei E intră în ficat și este adsorbit pe membrana celulelor hepatocelulare, pătrunde în citoplasmă, unde se replică. HEV nu are un efect citopatogen. Mulți cred că afectarea hepatică în hepatita E este mediată imun. După ce părăsește celulele hepatice infectate, virusul hepatitei E intră în sânge și bilă, apoi virusul este excretat din intestin prin fecale. La modelarea hepatitei E pe animale (maimuțe, porci), s-au obținut date care sugerează că HEV se poate replica în ganglionii limfatici ai intestinului.

Hepatita virală E se caracterizează printr-o evoluție severă a bolii în trimestrul al treilea de sarcină, dar cauzele acestui fenomen sunt necunoscute. Baza evoluției severe a bolii este necroza masivă a hepatocitelor, dezvoltarea sindromului trombohemoragic din cauza unui deficit accentuat al factorilor de hemostază plasmatică, precum și hemoliza, ceea ce duce la insuficiență hepatică acută. În aceste cazuri, edemul cerebral și sindromul CID pot duce la deces.

Patomorfologie

Tabloul patomorfologic al hepatitei E nu diferă de cel al altor hepatite virale. Se detectează necroză focală cu infiltrare crepusculară a celulelor Kupffer și leucocitelor, colestază citoplasmatică și lobulară, iar în forma fulminantă se detectează necroză confluentă cu perturbarea completă a structurii țesutului hepatic.

Simptomele hepatitei E

Hepatita E are o perioadă de incubație de 15-40 de zile, în medie aproximativ o lună.

Există forme icterice și anicterice ale bolii (raport 1:9).

Formele icterice sunt caracterizate printr-o evoluție ciclică acută, predominant ușoară a bolii (60% din toate cazurile). Se face distincție între debutul acut și cel gradual al bolii. Perioada preicterică este adesea scurtă și durează 2-5 zile, predominând manifestările sindromului dispeptic. Simptomele hepatitei E, cum ar fi febra de scurtă durată (de obicei subfebrilă), apar la 10-20% dintre pacienți. La aproximativ 20% dintre pacienți, hepatita E începe cu o modificare a culorii urinei și dezvoltarea icterului. Durata perioadei icterice variază de la câteva zile la o lună (în medie 2 săptămâni), fiind posibilă dezvoltarea unei forme colestatice cu icter prelungit și mâncărime a pielii.

La 1% dintre pacienții cu forme icterice de hepatită virală E, se dezvoltă hepatită fulminantă. Cursul sever al hepatitei virale E se observă la femeile însărcinate (în special în al treilea trimestru), precum și la femeile aflate în travaliu în prima săptămână după naștere. Prevestitori ai unui astfel de curs chiar și în perioada preicterică a bolii pot fi simptome pronunțate ale hepatitei E: intoxicație, febră, sindrom dispeptic, durere în hipocondrul drept. După apariția icterului, simptomele encefalopatiei hepatice cresc rapid până la dezvoltarea comei. În acest caz, se observă hemoliză pronunțată, hemoglobinurie, oligurie, precum și un sindrom hemoragic accentuat, cauzate de o scădere a activității (până la 2-7% din valorile normale) factorilor de hemostază incluși în complexul protrombinic (II, VII, X). Odată cu dezvoltarea sindromului hemoragic, apar sângerări gastrointestinale, uterine și de altă natură masive, care duc adesea la deces. Sarcina se încheie în majoritatea cazurilor cu moartea intrauterină a fătului, avort spontan, naștere prematură. Dintre cei născuți vii, fiecare al doilea moare în decurs de o lună. În regiunile endemice, hepatita virală E la femeile însărcinate este fulminantă în 70% din cazuri. Mortalitatea este de peste 50%, în special în al treilea trimestru de sarcină.

Diagnosticul hepatitei E

La stabilirea unui diagnostic, este necesar să se ia în considerare un set de date epidemiologice și simptome clinice din perioadele preicterică și icterică.

Prezența hepatitei virale E poate fi indicată de:

• Ipoteza privind transmiterea bolii pe calea apei:
• vizitarea unei țări în care hepatita virală E este endemică;
• manifestări clinice similare cu cele ale hepatitei virale A;
• detectarea formelor severe cu simptome de encefalopatie hepatică, în special la femeile însărcinate în a doua jumătate a sarcinii, în perioada postpartum timpurie sau la mamele care alăptează.

Diagnosticul hepatitei E implică detectarea IgM anti-HEV în serul sanguin, care apare în sânge la 3-4 săptămâni după infecție și dispare după câteva luni.

Rezultatele studiilor serologice pentru markerii hepatitei virale A, B și C sunt de o importanță decisivă. În absența anticorpilor împotriva virusului hepatitei A (anti-HAV IgM), a markerilor virusului hepatitei B (HBsAg anti-HBcore IgM), a virusului hepatitei C (anti-HCV) în serul sanguin și în absența unui istoric parenteral (în următoarele 6 luni înainte de boala actuală), presupunerea hepatitei E va fi justificată.

Cel mai precis diagnostic etiologic al acestei boli se bazează pe detectarea particulelor virale folosind microscopia electronică imună în probele fecale. Particulele virale pot fi detectate în fecale începând cu ultima săptămână a perioadei de incubație și până în a 12-a zi de la debutul manifestării clinice a bolii. Cu toate acestea, există și diagnostic serologic al hepatitei E prin detectarea anticorpilor specifici (anti-HEV și IgG) în serul sanguin folosind metoda ELISA. Dacă este necesar, se utilizează determinarea ARN-ului HEV în serul sanguin folosind PCR.

Descoperirea diferiților markeri ai infecției cu HEV a extins capacitățile moderne de diagnostic. În funcție de detectarea anumitor markeri în serul sanguin, se poate evalua prezența sau antecedentele hepatitei E.

Markeri specifici ai infecției cu virusul hepatitei E și interpretarea detectării acestora (Mikhailov MI și colab., 2007)

Markerul infecției cu virusul hepatitei E	Interpretarea rezultatelor detectării markerilor hepatitei virale E
IgM anti-HEV	Hepatita acută E
IgG anti-HEV (anticorpi totali împotriva HEV)	Hepatită E anterioară, protecție împotriva hepatitei E
IgA anti-HEV	Hepatită E anterioară
Antigenul HEV	Replicarea virusului
ARN HEV	Replicarea virusului

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnosticul diferențial al hepatitei E

Diagnosticul diferențial al hepatitei E se efectuează între hepatita virală E și alte hepatite virale, precum și hepatoza grasă acută (la femeile gravide). Spre deosebire de hepatoza grasă acută, hepatita virală E se caracterizează printr-o creștere semnificativă (peste 20 de norme) a activității ALT și AST. În hepatoza grasă acută, se observă o activitate aproape normală a transaminazelor, un nivel scăzut de proteine totale cu un rezultat negativ al testului pentru IgM anti-HEV.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tratamentul hepatitei E

Nu există tratament etiotrop pentru hepatita E.

În hepatita virală E, se utilizează același complex de măsuri terapeutice ca și în alte hepatite virale acute de severitate ușoară și moderată. În cazul evoluției severe a bolii, tratamentul hepatitei E se efectuează în unități de terapie intensivă (secții) utilizând toate mijloacele și metodele care vizează prevenirea și tratamentul encefalopatiei hepatice, sindromului trombohemoragic, inclusiv utilizarea corticosteroizilor, inhibitorilor de protează, oxigenoterapiei, terapiei de detoxifiere, crioplasmei, metodelor extracorporale de detoxifiere.

Pacienții sunt externați din spital după normalizarea parametrilor clinici și biochimici, urmați de observație dispensară la 1-3 luni de la externare.

Cum să previi hepatita E?

Prevenirea specifică a hepatitei E

Un vaccin împotriva hepatitei virale E este în curs de studii clinice. La femeile însărcinate care trăiesc în zone endemice, este recomandabil să se utilizeze imunoglobuline specifice în scop profilactic.

Profilaxia nespecifică a hepatitei E

Măsurile de îmbunătățire a alimentării cu apă a populației, implementarea măsurilor igienice pentru reducerea incidenței hepatitei virale A sunt, de asemenea, eficiente împotriva hepatitei virale E. Hepatita E poate fi prevenită prin desfășurarea unor activități de educație sanitară în rândul populației, menite să explice pericolele utilizării apei din ape deschise (canale, șanțuri de irigații, râuri) pentru băut, spălării legumelor fără tratament termic etc.