Hepatita cronică - Cauze

Hepatită virală acută anterioară

Cea mai frecventă cauză a hepatitei cronice este hepatita virală acută. În prezent, a fost stabilită posibilitatea cronicizării a patru dintre cele șapte forme de hepatită virală acută - B, C, D, G.

Hepatită virală B acută anterioară

Hepatita virală B acută în trecut este una dintre cele mai frecvente cauze ale hepatitei virale cronice.

Conform OMS, există până la 300.000.000 de purtători ai virusului hepatitei B (VHB) în lume. Conform datelor cercetărilor, aproximativ 3 milioane de persoane infectate cu virusul hepatitei B trăiesc în Republica Belarus. Aproximativ 64 de mii de persoane sunt infectate noi în fiecare an.

Hepatita virală acută B evoluează în hepatită virală cronică în aproximativ 5-10% din cazuri.

Criterii pentru amenințarea transformării hepatitei virale B acute în cronică:

• prezența unei infecții delta concomitente;
• leziuni hepatice alcoolice anterioare, suprimarea răspunsului imun în bolile hepatice, bolile sângelui, bolile difuze ale țesutului conjunctiv, tratamentul cu glucocorticoizi;
• evoluție severă a hepatitei virale B acute;
• curs prelungit al hepatitei virale B acute (mai mult de 3 luni);
• hipergamaglobulinemie cu debut precoce și persistentă;
• persistența HBsAg în sânge mai mult de 60 de zile și a HBeAg mai mult de 2 luni, anticorpi împotriva HBcAg clasa IgM mai mult de 45 de zile;
• niveluri ridicate de ADN VHB în sânge (determinate prin metoda reacției în lanț a polimerazei);
• prezența CIC în sânge mai mare de 10 unități;
• concentrații monotonic scăzute de anti-HBe fără tendință de creștere a titrului;
• scădere persistentă a numărului de limfocite T din sânge;
• prezența HLA B ₁₈, B ₃₅, B ₇ (predisponează la hepatită cronică), B ₈ (predisponează la hepatită cronică);
• o creștere a conținutului de antigen pre-SI în sânge și o creștere a coeficientului pre-SIAg/HBsAg (acest criteriu este deosebit de important la pacienții cu HBVe(-), adică infectați cu o tulpină mugan care și-a pierdut capacitatea de a sintetiza HBeAg).

Infecția cu virusul hepatitei D, hepatita acută D

Virusul hepatitei D (virusul D, virusul delta) a fost descoperit de Rizzett în 1977. Din punct de vedere structural, virusul D este o particulă cu dimensiunea de 35-37 nm, formată dintr-o membrană externă (lipide și HBsAg) și o parte internă.

Partea internă a virusului hepatitei D (VHD) este formată dintr-un genom și o proteină care codifică sinteza unui antigen specific - HDAg. Genomul este un ARN monocatenar circular de dimensiuni foarte mici. HDAg este format din două proteine cu un lanț de aminoacizi de lungimi diferite, care reglează rata de formare a genomului. Proteina mai mică stimulează, iar proteina mai mare inhibă sinteza genomului (proteine genomice și antigenomice).

Există trei genotipuri de HDV - I, II, III. Printre genotipul I, există două subtipuri - Ia și 1b. Toate genotipurile aparțin aceluiași serotip, astfel încât anticorpii formați împotriva lor sunt universali.

Replicarea virusului hepatitei D are loc în prezența virusului hepatitei B. HDV este încorporat în învelișul exterior al HBV, care constă din HBsAg. Cu toate acestea, conform lui Smedile (1994), infecția cu HDV se poate dezvolta în absența HBsAg, deoarece absența polimerazei proprii a virusului este compensată de polimeraza celulară (hepatocelulară).

Virusul hepatitei D este localizat în nucleul hepatocitelor.

Sursa de infecție o reprezintă pacienții cu hepatită virală B (acută sau cronică), infectați simultan cu virusul D.

Căile de transmitere a infecției cu virusul D sunt aceleași ca și cele ale hepatitei B:

• parenteral, transfuzie de sânge și componente ale acestuia;
• sexual;
• de la mamă la făt.

Ultimele două căi de infecție sunt ceva mai puțin importante decât în infecția cu VHB.

După ce a pătruns în organism, virusul D intră în nucleul hepatocitelor, devine complet și se replică doar în mediul HBsAg.

Virusul D, spre deosebire de virusul hepatitei B, are un efect citopatic direct asupra hepatocitelor.

Acest fapt este probabil cel mai important în patogeneza hepatitei virale cronice D. Mecanismele autoimune cauzate direct de antigenul D sunt, de asemenea, de mare importanță. În plus, deoarece acesta este prezent doar împreună cu virusul hepatitei B, mecanismele de cronicizare a hepatitei B sunt, de asemenea, incluse în patogeneză.

În cazul asocierii virusului D cu hepatita virală cronică B, se observă agravarea acestuia, mai des se observă trecerea la hepatită hepatică cronică (CAT) și ciroză hepatică. La asocierea virusului D cu hepatita acută B, se observă evoluția sa severă, fulminantă și trecerea rapidă la ciroză hepatică (ciroza VHD).

Endemice pentru infecția delta sunt Moldova, Turkmenistanul, Uzbekistanul, Kazahstanul, Africa Centrală și de Sud, America de Sud, India de Sud, Orientul Mijlociu și Marea Mediterană.

Infecție cu virusul hepatitei C, hepatită virală C anterioară

În prezent, independența virusului G a fost stabilită; rolul său în etiologia hepatitei acute, și în special a hepatitei cronice, este acum pe larg discutat. Virusul hepatitei G se transmite parenteral. Este un virus care conține ARN. În Europa și SUA, infecția cu virusul hepatitei G apare la pacienții cu hepatită cronică B (în 10% din cazuri), hepatită cronică C (în 20% din cazuri), hepatită alcoolică (în 10% din cazuri) și la 20% dintre pacienții cu hemofilie. Hepatita virală acută G se poate transforma în hepatită cronică G, ciroză hepatică și posibil cancer hepatic.

Abuzul de alcool

Abuzul de alcool este una dintre cele mai importante cauze ale hepatitei cronice. Patogeneza hepatitei alcoolice cronice este următoarea:

• efecte toxice și necrobiotice directe ale alcoolului asupra ficatului;
• efect toxic foarte pronunțat asupra ficatului al metabolitului alcoolic acetaldehidă (este de 30 de ori mai toxic decât alcoolul);
• activarea bruscă a peroxidării lipidice în ficat sub influența alcoolului, formarea de radicali liberi care afectează intens hepatocitele și membranele lizozomale, în urma cărora se eliberează enzime lizozomale, agravând deteriorarea hepatocitelor;
• formarea hialinei alcoolice în hepatocite și dezvoltarea unei reacții citotoxice imune dăunătoare a limfocitelor T ca răspuns la aceasta;
• inhibarea regenerării hepatice și stimularea formării fibrozei;
• Combinația frecventă dintre abuzul de alcool și virusul hepatitei B sau C amplifică reciproc efectul patogen al acestor factori.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Reacții autoimune

Reacțiile autoimune ca principală cauză a hepatitei cronice sunt recunoscute în cazurile în care este imposibil să se stabilească alte cauze. De regulă, există o deficiență congenitală a funcției T-supresoare a limfocitelor. În patogeneza hepatitei autoimune, formarea de autoanticorpi împotriva componentei hepatocitare lipoproteină specifică ficatului, anticorpi antinucleari și anticorpi împotriva mușchilor netezi este de importanță primordială. Prezența HLA-B8 _, DR3 _predispune la dezvoltarea hepatitei autoimune.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Efectul medicamentelor hepatotrope

Unele medicamente pot provoca hepatită cronică.

Medicamentele hepatotrope sunt de obicei împărțite în două grupe:

• hepatotoxine adevărate;
• hepatotoxine idiosincratice.

Hepatotoxinele adevărate, la rândul lor, sunt împărțite în două subgrupuri: acțiune hepatotoxică directă și indirectă.

Hepatotoxinele cu acțiune hepatotoxică directă includ:

• paracetamol;
• salicilați (cu utilizarea a 2 g de salicilați pe zi, la 2/3 dintre pacienți se poate dezvolta necroză hepatocelulară focală);
• antimetaboliți (metotrexat, 6-mercaptopurină);
• doze mari de tetraciclină (pentru a preveni afectarea ficatului, doza zilnică nu trebuie să depășească 2 g atunci când este administrată oral și 1 g atunci când este administrată intravenos);
• amiodaronă (cordaronă).

Medicamentele cu hepatotoxină indirectă afectează ficatul prin interferarea cu anumite procese metabolice. Acest subgrup include medicamente citotoxice (puromicină, tetraciclină); colestatice (steroizi anabolizanți, clorpromazină, aminazină, clorpropamidă, propiltiouracil, novobiocină etc.) și substanțe cancerigene.

În grupul hepatotoxinelor idiosincratice, se disting două subgrupuri. Primul subgrup include substanțe medicamentoase care provoacă leziuni hepatice din cauza reacțiilor alergice de hipersensibilitate de tip întârziat - acestea sunt fluorotanul; tranchilizantele fenotiazinici; anticonvulsivantele (difenina, fenacemidă); agenții antidiabetici (bucarban, clorpropamidă); antibioticele (oxacilină).

Al doilea subgrup include medicamente care provoacă leziuni hepatice din cauza metaboliților toxici formați în timpul biotransformării medicamentelor în ficat (acetamifen, izoniazidă).

Medicamentele provoacă o gamă largă de leziuni hepatice. Acestea sunt clasificate după cum urmează:

• Leziuni hepatice acute induse de medicamente:
  • hepatită acută asemănătoare virusului (citolitică);
  • colestază simplă (canaliculară);
  • hepatită colangiolitică (hepatocanaliculară);
  • fosfolipidoză.
• Afectarea hepatică cronică indusă de medicamente:
  • hepatită cronică activă;
  • hepatită cronică persistentă;
  • colestază cronică;
  • fibroză hepatică;
  • ciroză.
• Leziuni hepatovasculare:
  • boală veno-ocluzivă (sindromul Budd-Chiari);
  • pelioză (chisturi umplute cu sânge și care comunică cu sinusoidele hepatice);
  • tromboză a venei hepatice.
• Tumori:
  • hiperplazie modulară focală;
  • adenom;
  • carcinom hepatocelular;
  • angiosarcom.

Hepatita cronică indusă de medicamente apare în 9% din cazurile de hepatopatii induse de medicamente și poate fi persistentă și activă.

Hepatita cronică persistentă se poate dezvolta odată cu utilizarea de oxifenisatine, metildopa (dopegyt, aldomet), izoniazidă, acid acetilsalicilic, unele antibiotice, sulfonamide, contraceptive orale, odată cu utilizarea pe termen lung a barbituricelor, carbamazepinei, fenilbutazonei, alopurinolului, difenilhidantoinei (difeninei), hidralazinei, diazepamului.

Hepatita cronică activă a fost descrisă în cazul utilizării pe termen lung a metotrexatului, azatioprinei, tetraciclinei, iar dezvoltarea acesteia se poate datora și utilizării agenților menționați mai sus, care provoacă hepatită cronică persistentă.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Forme determinate genetic de hepatită cronică

Forme determinate genetic de hepatită cronică (în hemocromatoză, boala Wilson-Konovalov, deficit de a2-antitripsină).