Hepatita cronică B: simptome

Hepatita cronică B se găsește predominant la bărbați.

Etnia (țări cu rate ridicate de purtători), contactul sexual cu persoane infectate, munca care implică contactul cu sânge uman, antecedentele de transplant de organe și țesuturi sau terapie imunosupresoare, homosexualitatea și dependența de droguri indică o posibilă legătură cu VHB. Probabilitatea dezvoltării unei infecții cronice la un copil născut din mamă HBeAg-pozitivă este de 80-90%. La adulții sănătoși, riscul de cronicizare după hepatita acută este foarte scăzut (aproximativ 5%). Este posibil ca oricare dintre factorii de risc menționați mai sus să fie absent din anamneză.

Hepatita cronică B poate fi o continuare a hepatitei B acute nerezolvate. Atacul acut este de obicei ușor. Un pacient cu un debut dramatic al bolii și icter marcat se recuperează de obicei complet. La pacienții cu hepatită fulminantă care supraviețuiesc, progresia bolii este rară sau deloc observată.

În urma unui atac acut, activitatea transaminazelor serice „fluctuează” pe fondul icterului intermitent. Simptomele pot fi practic absente, iar pacienții pot prezenta doar semne biochimice ale unui proces activ sau se pot plânge de slăbiciune și stare generală de rău; în acest caz, diagnosticul se stabilește după un examen de rutină.

Hepatita cronică B poate fi diagnosticată la donatori în timpul donării de sânge sau al screeningului sanguin de rutină, pe baza detectării HBsAg și a creșterilor moderate ale activității transaminazelor serice.

Hepatita cronică este adesea o boală „silențioasă”. Simptomele nu se corelează cu severitatea leziunilor hepatice.

Aproximativ jumătate dintre pacienți prezintă icter, ascită sau hipertensiune portală, care indică un proces avansat. Encefalopatia este mai puțin frecventă la prezentare. Pacientul nu poate indica, de obicei, un atac acut anterior de hepatită. Unii pacienți prezintă carcinom hepatocelular.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Semne clinice de exacerbare și reactivare a virusului

Pacienții cu o evoluție destul de stabilă a hepatitei cronice B pot dezvolta semne clinice de exacerbare. Aceasta se manifestă prin agravarea slăbiciunii și, de obicei, printr-o creștere a activității transaminazelor serice.

Exacerbarea poate fi asociată cu seroconversia de la statusul HBeAg-pozitiv la statusul HBeAg-negativ. Biopsia hepatică relevă hepatită lobulară acută, care în cele din urmă dispare, iar activitatea transaminazelor serice scade. Seroconversia poate fi spontană și apare anual la 10-15% dintre pacienți sau este o consecință a terapiei antivirale. Testul ADN VHB poate rămâne pozitiv chiar și atunci când apare anti-HBe. La unii pacienți HBeAg-pozitivi, apar „pusee” de replicare virală și creșteri ale activității transaminazelor serice fără dispariția HBeAg.

A fost descrisă și reactivarea spontană a virusului cu trecerea de la starea HBeAg-negativă la starea HBeAg- și ADN-VHB pozitivă. Tabloul clinic variază de la manifestări minime până la insuficiență hepatică fulminantă.

Reactivarea virală este deosebit de dificilă pentru pacienții infectați cu HIV.

Reactivarea poate fi determinată serologic prin apariția IgM anti-HBc în sânge.

Reactivarea poate rezulta din chimioterapia anticancerigenă, administrarea de metotrexat în doze mici pentru artrita reumatoidă, transplantul de organe sau administrarea de corticosteroizi la pacienții cu AgHBe pozitiv.

Tulburările severe sunt asociate cu mutații în regiunea pre-core a virusului, când antigenul e este absent în prezența ADN-ului VHB.

Superinfecția cu HDV este posibilă. Aceasta duce la o accelerare semnificativă a progresiei hepatitei cronice.

Superinfecția cu HAV și VHC este, de asemenea, posibilă.

Prin urmare, orice abateri în cursul bolii la purtătorii de VHB cresc posibilitatea dezvoltării carcinomului hepatocelular.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Hepatita cronică B asociată cu faza de replicare (hepatita cronică B replicativă HBeAg-pozitivă)

Datele clinice și de laborator în această variantă de hepatită cronică B sunt în concordanță cu hepatita activă.

Pacienții se plâng de slăbiciune generală, oboseală, temperatură corporală crescută (până la 37,5°C), pierdere în greutate, iritabilitate, lipsa poftei de mâncare, senzație de greutate și durere în hipocondrul drept după masă, senzație de amărăciune în gură, balonare și scaun instabil. Cu cât activitatea procesului patologic este mai mare, cu atât manifestările subiective ale bolii sunt mai pronunțate.

La examinarea pacienților, se atrage atenția asupra îngălbenirii tranzitorii a pielii și a sclerozei (nu des), pierderii în greutate, iar în cazul unei activități crescute a hepatitei cronice, sunt posibile fenomene hemoragice (sângerări nazale, erupții hemoragice pe piele). Apariția „venelor păianjen” pe piele, mâncărimea pielii, „palmele hepatice” și ascita de tranzit indică de obicei transformarea în ciroză hepatică, dar aceleași simptome pot fi observate și în cazul unei activități pronunțate a hepatitei cronice.

Examinările obiective relevă hepatomegalie de diferite grade de severitate la toți pacienții. Ficatul este dureros, are o consistență dens-elastică, marginea sa este rotunjită. O splină mărită poate fi palpată, dar gradul de mărire a acesteia este adesea nesemnificativ. Hepatosplenomegalia pronunțată cu hipersplenism este mai caracteristică cirozei hepatice.

În unele cazuri, se poate observa o variantă colestatică a hepatitei cronice B. Aceasta se caracterizează prin icter, mâncărime a pielii, hiperbilirubinemie, hipercolesterolemie, niveluri sanguine ridicate de y-glutamil transpeptidază și fosfatază alcalină.

La un număr mic de pacienți cu hepatită cronică B se detectează leziuni sistemice extrahepatice cu implicarea în procesul inflamator al organelor digestive (pancreatită), glandelor exocrine (sindromul Sjögren), glandei tiroide (tiroidită autoimună Hashimoto), articulațiilor (poliartralgie, sinovită), plămânilor (alveolită fibrozantă), mușchilor (polimiozită, polimialgie), vaselor de sânge (periarterită nodulară și alte vasculite), sistemului nervos periferic (polineuropatie), rinichilor (glomerulonefrită).

Totuși, trebuie subliniat faptul că leziunile extrasistemice pronunțate sunt mult mai caracteristice hepatitei autoimune și transformării hepatitei cronice în ciroză hepatică.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Hepatită cronică B asociată cu faza integrativă (hepatită cronică B integrativă HBeAg-negativă)

Hepatita cronică B integrativă HBeAg-negativă are o evoluție favorabilă. De regulă, aceasta este faza inactivă a bolii. Această variantă de hepatită cronică evoluează de obicei fără manifestări subiective pronunțate. Doar unii pacienți se plâng de slăbiciune ușoară, pierderea poftei de mâncare, dureri ușoare la nivelul ficatului. Un examen obiectiv al pacienților nu relevă modificări semnificative ale stării lor (fără icter, pierdere în greutate, limfadenopatie sau manifestări extrahepatice sistemice). Cu toate acestea, hepatomegalia este aproape întotdeauna prezentă și foarte rar, splenomegalie minoră. De regulă, splina nu este mărită. Parametrii de laborator sunt de obicei normali sau la limita superioară a normalului, nivelul alanin aminotransferazei nu este crescut sau este ușor crescut, nu există modificări semnificative ale parametrilor imunologici.

Biopsiile hepatice relevă infiltrare limfocitară-macrofagică a câmpurilor portale, fibroză intralobulară și portală și fără necroză hepatocitară.

În serul sanguin se detectează markeri ai fazei de integrare a virusului hepatitei: HBsAg, anti-HBe, anti-HBdgG.

Radioizotopii și ecografia ficatului relevă hepatomegalie de diferite grade de severitate.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Hepatită cronică HBeAg-negativă (integrativă) cu niveluri ridicate de alanin aminotransferază în sânge - hepatită mixtă integrativă

În această variantă de hepatită cronică HBeAg-negativă (integrativă), în ciuda absenței markerilor de replicare a virusului hepatitei B, se mențin niveluri ridicate de alanin aminotransferază în sânge, indicând o citoliză pronunțată continuă a hepatocitelor. În general, se acceptă faptul că menținerea unui nivel ridicat de alanin aminotransferază în absența semnelor de replicare a virusului necesită excluderea adăugării altor virusuri hepatotropice (hepatită B+C mixtă integrativă, B+D, B+A etc.) sau poate indica o combinație a hepatitei B virale în faza de integrare cu alte boli hepatice (afecțiuni hepatice alcoolice, medicamente, cancer hepatic etc.).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Hepatită HBeAg-negativă cu replicare virală prezervată (varianta mutantă HBeAg-negativă a hepatitei B cronice)

În ultimii ani, a fost descrisă capacitatea virusului hepatitei B de a produce tulpini mutante. Acestea diferă de tulpinile „sălbatice” tipice prin lipsa capacității de a produce antigene specifice. Mutațiile virusului hepatitei B sunt cauzate de un răspuns incomplet slăbit al organismului la infecție, precum și de introducerea vaccinurilor împotriva hepatitei B. Încetarea sintezei antigenelor este considerată o adaptare a virusului la mecanismele de protecție ale macroorganismului, ca o încercare de a scăpa de supravegherea imunologică.

Varianta mutantă HBeAg-negativă a hepatitei B cronice este caracterizată prin pierderea capacității virusului de a sintetiza HBeAg și apare în principal la pacienții cu un răspuns imun slăbit.

Varianta mutantă HBeAg-negativă a hepatitei cronice B se caracterizează prin următoarele caracteristici:

• absența HBeAg în serul sanguin (din cauza producției scăzute, acesta rămâne în hepatită) în prezența markerilor de replicare a VHB;
• detectarea ADN-ului VHB în serul sanguin al pacienților;
• prezența anticorpilor HBeAb în serul sanguin;
• prezența antigenemiei HBS în concentrații mari;
• detectarea HBeAg în hepatocite;
• o evoluție clinică mai severă a bolii și un răspuns mult mai puțin pronunțat la tratamentul cu interferon în comparație cu hepatita B cronică HBeAg-pozitivă.

F. Bonito, M. Brunetto (1993), Nonaka și colab. (1992) raportează o evoluție severă, manifestată clinic, a hepatitei cronice B mutative HBeAg-negative. Tabloul morfologic al biopsiilor hepatice corespunde hepatitei cronice B HBeAg-pozitive, fiind posibilă dezvoltarea unor leziuni hepatice distructive de tip hepatită cronică activă.

Se presupune că în hepatita cronică mutantă HBeAg negativă există un risc ridicat de malignitate odată cu dezvoltarea hepatocarcinomului.