Glucagonom

Glucagonomul este o tumoră a celulelor alfa ale pancreasului care secretă glucagon, provocând hiperglicemie și o erupție cutanată caracteristică. Diagnosticul se stabilește prin niveluri crescute de glucagon și studii instrumentale. Tumora este identificată prin CT și ecografie endoscopică. Tratamentul constă în rezecție chirurgicală.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Glucagonoamele sunt rare, dar, la fel ca alte tumori ale celulelor insulare, tumora primară și leziunile metastatice au o creștere lentă: supraviețuirea este de obicei de aproximativ 15 ani. Optzeci la sută dintre glucagonoame sunt maligne. Vârsta medie la debutul simptomelor este de 50 de ani; 80% sunt femei. Unii pacienți au neoplazie endocrină multiplă de tip I.

O descriere clinică a unei tumori secretoare de glucagon a fost dată întâmplător de dermatologi încă din 1942. Cu toate acestea, abia în 1966 a fost publicat primul caz strict dovedit de glucagonom. Ideea finală despre această boală a fost formată în 1974. La acea vreme, a apărut termenul de „sindrom glucagonom”. În prezent, există descrieri a peste 150 de observații similare în literatura de specialitate. Boala afectează rareori persoanele sub 30 de ani; 85% dintre pacienți au 50 de ani sau mai mult în momentul diagnosticării.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptome glucagonom

Deoarece glucagonoamele secretă glucagon, simptomele sunt similare cu cele ale diabetului zaharat. Pierderea în greutate, anemia normocromă, hipoaminoacidemia șihipolipidemia sunt frecvente, dar principala caracteristică clinică distinctivă este o erupție cronică care afectează extremitățile, adesea asociată cu o limbă netedă, lucioasă, roșie aprinsă și cheilită. Leziunile eritematoase, hiperpigmentate, descuamate, cu necroliză superficială se numesc eritem migrator necrolitic.

Tabloul clinic al glucagonomului este dominat de manifestări cutanate, astfel încât marea majoritate a pacienților sunt diagnosticați de dermatologi. Dermatita se numește eritem migrator necrolitic. Procesul este ciclic, durând de la 7 la 14 zile. Începe cu o pată sau un grup de pete, care trec succesiv prin stadiul de papulă, veziculă, eroziune și crustă sau scuamă, după care rămâne o zonă de hiperpigmentare. O caracteristică a dermatitei este polimorfismul, adică prezența leziunilor care se află simultan în diferite stadii de dezvoltare, ceea ce conferă pielii un aspect pătat. Adesea, o infecție secundară se alătură procesului principal.

Cel mai adesea, dermatita se dezvoltă la nivelul extremităților inferioare, în zona inghinală, perineu, zona perianală și abdomenul inferior. Pe față, procesul se manifestă sub formă de cheilită angulară. Eritemul migrator necrotic la majoritatea pacienților este rezistent la terapie, atât locală, cât și internă, inclusiv la corticosteroizi. Aceasta este a doua sa caracteristică. Cauza dermatitei este un proces catabolic pronunțat în condiții de hiperglucagonemie tumorală, care duce la o perturbare a metabolismului proteinelor și aminoacizilor din structurile tisulare.

Lezarea mucoasei în glucagonom se caracterizează prin stomatită, gingivită, glosită. Limba este caracteristică - mare, cărnoasă, roșie, cu papile netezite. Balanita și vaginita se observă mai rar. Cauza modificărilor mucoasei este similară cu procesul de pe piele.

Printre factorii care influențează tulburările metabolismului carbohidraților, rolul glucagonului, o peptidă hiperglicemiantă recunoscută, provoacă cea mai mare controversă. În majoritatea cazurilor, este dificil să se demonstreze o relație directă între nivelul glucagonului și magnitudinea glicemiei. Mai mult, chiar și după îndepărtarea radicală a tumorii, semnele tulburărilor metabolismului carbohidraților persistă mult timp, în ciuda normalizării glucagonului în primele ore și zile. În unele cazuri, diabetul zaharat persistă după intervenția chirurgicală, în ciuda remisiunii complete a altor manifestări ale sindromului.

Diabetul în sindromul glucagonomului este ușor la 75% dintre pacienți, iar dieta este suficientă pentru a-l compensa. Un sfert dintre pacienți necesită terapie cu insulină, a cărei doză zilnică în jumătate din cazuri nu depășește 40 U. O altă caracteristică a diabetului este raritatea cetoacidozei și absența complicațiilor tradiționale sub formă de nefro-, angio- și neuropatie.

Modificările catabolice pronunțate în glucagonom, indiferent de natura procesului tumoral (malign sau benign), sunt, de asemenea, cauza pierderii în greutate, a cărei caracteristică distinctivă este pierderea în greutate în absența anorexiei. Anemia în sindromul glucagonomului este caracterizată ca normocromă și normocitară. Principalii indicatori sunt hemoglobina și hematocritul scăzute. Uneori se observă o scădere a fierului seric.

În ceea ce privește acidul folic și vitamina B12 _, nivelurile acestora rămân în limite normale. A doua caracteristică a anemiei este rezistența la terapia cu vitamine și la preparatele cu fier. Tromboza și embolia în glucagonom apar la 10% dintre pacienți și încă nu este clar dacă acestea sunt o proprietate a sindromului sau un rezultat al procesului tumoral ca atare, care se observă adesea în practica oncologică în general. Peste 20% dintre pacienți au diaree, rareori steatoree. Prima este de obicei periodică și poate varia în severitate de la minoră la debilitantă.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostice glucagonom

Majoritatea pacienților cu glucagonom au niveluri de glucagon mai mari de 1000 pg/ml (valoarea normală este mai mică de 200). Cu toate acestea, creșteri moderate ale hormonului pot fi observate în insuficiența renală, pancreatita acută, stresul sever și înfometare. Corelarea cu simptomele este necesară. Pacienții trebuie supuși unei tomografii computerizate abdominale și unei ecografii endoscopice; dacă tomografia computerizată nu are rezultate informative, se poate utiliza RMN-ul.

Printre parametrii de laborator, un loc special îl ocupă studiul glucagonului imunoreactiv. Acesta din urmă poate fi crescut în diabetul zaharat, feocromocitom, ciroză hepatică, hipercorticism glucocorticoid, insuficiență renală, dar nivelurile de glucagon care depășesc valorile sale normale de zeci și sute de ori sunt cunoscute în prezent doar în neoplasmele pancreatice secretoare de glucagon. Alți parametri de laborator caracteristici sindromului glucagonomului sunt hipocolesterolemia, hipoalbuminemia, hipoaminoacidemia. Aceasta din urmă are o valoare diagnostică deosebită, deoarece este detectată la aproape toți pacienții.

Glucagonoamele sunt de obicei mari. Doar 14% nu depășesc 3 cm în diametru, în timp ce la mai mult de 30% dintre pacienți leziunea primară are 10 cm sau mai mult. În marea majoritate a cazurilor (86%), neoplasmele cu celule alfa sunt maligne, 2/3 dintre acestea având deja metastaze la momentul diagnosticării. Cel mai adesea (43%), tumora este detectată în coada pancreasului, mai rar (18%) - în capul acestuia. Diagnosticul topic al glucagonomului și al metastazelor sale nu cauzează dificultăți deosebite. Cele mai eficiente în acest sens sunt arteriografia viscerală și tomografia computerizată.

O tumoră secretoare de glucagon poate face parte din sindromul neoplaziei endocrine multiple de tip I. Unele caracteristici ale sindromului glucagonomului, cum ar fi diabetul sau dermatita, sunt observate în neoplasmele secretoare de enteroglucagon ale altor organe.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Tratament glucagonom

Rezecția tumorii duce la regresia simptomelor. Tumorile inoperabile, prezența metastazelor sau tumorile recurente sunt tratate cu terapie combinată cu streptozocină și doxorubicină, care reduc nivelurile circulante de glucagon imunoreactiv, duc la regresia simptomelor și ameliorează starea (50%), dar este puțin probabil să afecteze timpul de supraviețuire. Injecțiile cu octreotidă suprimă parțial secreția de glucagon și reduc eritemul, dar toleranța la glucoză poate scădea și din cauza scăderii secreției de insulină.

Octreotida duce destul de rapid la dispariția anorexiei și a pierderii în greutate cauzate de efectul catabolic al excesului de glucagon. Dacă medicamentul este eficient, pacienții pot fi transferați la octreotidă pe termen lung, în doze de 20-30 mg intramuscular, o dată pe lună. Pacienții care iau octreotidă ar trebui să ia suplimentar enzime pancreatice datorită efectului supresor al octreotidei asupra secreției de enzime pancreatice.

Zincul administrat topic, oral sau parenteral determină regresia eritemului, dar eritemul se poate rezolva prin simplă hidratare sau administrare intravenoasă de aminoacizi sau acizi grași, sugerând că eritemul nu este cu siguranță cauzat de deficitul de zinc.

Tratamentul pacienților cu glucagonom este chirurgical și chimioterapeutic. Un sfert din toate intervențiile chirurgicale se termină cu laparotomie exploratorie din cauza procesului metastatic, dar trebuie făcută o încercare de a îndepărta leziunea primară în orice circumstanțe, deoarece o scădere a masei tumorale creează condiții mai favorabile pentru chimioterapie. Medicamentele de elecție pentru glucagonom sunt streptozotocina (streptozocin) și dacarbazina, care permit menținerea remisiunii procesului malign timp de ani de zile.