Ligamente ale articulației genunchiului

În mod convențional, toți stabilizatorii sunt împărțiți nu în două grupe, așa cum se accepta anterior, ci în trei: pasivi, relativ pasivi și activi. Elementele pasive ale sistemului stabilizator includ oasele, capsula sinovială a articulației, cele relativ pasive includ meniscurile, ligamentele articulației genunchiului, capsula fibroasă a articulației, iar cele active includ mușchii cu tendoanele lor.

Elementele relativ pasive implicate în stabilizarea articulației genunchiului includ cele care nu deplasează activ tibia față de femur, dar au o legătură directă cu ligamentele și tendoanele (de exemplu, meniscurile) sau sunt ele însele structuri ligamentoase care au o legătură directă sau indirectă cu mușchii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Anatomia funcțională a aparatului capsulo-ligamentos al genunchiului

În articulație până la 90°. Ligamentul mandibular posterior (LCP) dobândește rolul unui stabilizator secundar pentru rotația externă a tibiei la flexie de 90°, dar joacă un rol mai mic la extensia completă a tibiei. D. Veltry (1994) observă, de asemenea, că LCP este un stabilizator secundar cu deviație în varus a tibiei.

Ligamentul basolateral (LCB) este stabilizatorul principal al deviației în valgus a tibiei. De asemenea, este limitatorul principal al rotației externe a tibiei. Rolul LCB ca stabilizator secundar este de a limita deplasarea anterioară a tibiei. Astfel, cu un LCA intact, transecția LCB nu va modifica translația anterioară a tibiei. Cu toate acestea, după leziunea LCA și transecția LCB, există o creștere semnificativă a deplasării patologice a tibiei înainte. Pe lângă LCB, partea medială a capsulei articulare limitează, de asemenea, într-o oarecare măsură deplasarea anterioară a tibiei.

Ligamentul medial medial (LCM) este stabilizatorul principal al deviației în varus a tibiei și al rotației sale interne. Partea posterolaterală a capsulei articulare este stabilizatorul secundar.

Atașarea ligamentelor articulației genunchiului

Există două tipuri de atașare: directă și indirectă. Tipul direct se caracterizează prin faptul că majoritatea fibrelor de colagen pătrund direct în osul cortical în punctul lor de atașare. Tipul indirect este determinat de faptul că un număr semnificativ de fibre de colagen la intrare se continuă în structurile periostale și fasciale. Acest tip este caracteristic locurilor de atașare la os cu lungime semnificativă. Un exemplu de tip direct este atașarea femurală a ligamentului colateral medial al articulației genunchiului, unde tranziția ligamentului flexibil și puternic la placa corticală rigidă se realizează prin structuri cu patru pereți, și anume: ligamentele articulației genunchiului, cartilajul fibros nemineralizat, cartilajul fibros mineralizat, osul cortical. Un exemplu de diferite tipuri de atașare în cadrul unei structuri ligamentoase este atașarea tibială a ligamentului încrucișat anterior (LCA). Pe de o parte, există o atașare indirectă extinsă, unde majoritatea fibrelor de colagen se continuă în periost, iar pe de altă parte, există unele joncțiuni fibrocartilaginoase cu intrare directă a fibrelor de colagen în os.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Izometricitate

Izometricitatea este menținerea unei lungimi constante a ligamentului articulației genunchiului în timpul articulațiilor. Într-o articulație balama cu o amplitudine de mișcare de 135°, conceptul de izometricitate este extrem de important pentru o înțelegere corectă a biomecanicii sale în normă și patologie. În planul sagital, mișcările în articulația genunchiului pot fi caracterizate ca o conexiune a patru componente: două ligamente încrucișate și punți osoase între originile lor. Cea mai complexă dispunere se găsește în ligamentele colaterale, care este asociată cu lipsa unei izometrii complete în timpul articulațiilor la diferite unghiuri de flexie în articulația genunchiului.

Ligamentele încrucișate ale articulației genunchiului

Ligamentele încrucișate ale articulației genunchiului sunt alimentate cu sânge din artera mediană. Inervația generală este asigurată de nervii plexului popliteu.

Ligamentele încrucișate anterioare ale articulației genunchiului sunt o bandă de țesut conjunctiv (în medie 32 mm lungime, 9 mm lățime) care se întinde de la suprafața medială posterioară a condilului lateral al femurului până la fosa intercondilară posterioară de pe tibie. Un LCA normal are un unghi de înclinare de 27° la 90° de flexie, componenta de rotație a fibrelor la locurile de atașare de pe tibie și femur este de 110°, unghiul de răsucire intrafasciculară a fibrelor de colagen variază în intervalul 23-25°. La extensie completă, fibrele LCA sunt aproximativ paralele cu planul sagital. Există o ușoară rotație a ligamentului articulației genunchiului în raport cu axa longitudinală, forma originii tibiale este ovală, mai lungă în direcția anteroposterioră decât în direcția medial-laterală.

Ligamentul încrucișat posterior al articulației genunchiului este mai scurt, mai puternic (lungime medie 30 mm) și își are originea în condilul femural medial, forma originii fiind semicirculară. Este mai lung în direcția anteroposterioră în partea sa proximală și are aspectul unui arc curbat în partea distală pe femur. Inserția femurală înaltă conferă ligamentului un traiect aproape vertical. Inserția distală a ligamentului cortical posterior este situată direct pe suprafața posterioară a capătului proximal al tibiei.

Ligamentul încrucișat anterior (LCA) este împărțit într-un fascicul anteromedial îngust, care este întins în timpul flexiei, și un fascicul posterolateral lat, care prezintă tensiune în timpul extensiei. Ligamentul vaginal-cutanat (VZKL) este împărțit într-un fascicul anterolateral lat, care este întins în timpul flexiei piciorului, un fascicul posteromedial îngust, care prezintă tensiune în timpul extensiei și o bandă meniscofemurală de diferite forme, care este tensionată în timpul flexiei.

Totuși, aceasta este mai degrabă o diviziune condiționată a fasciculelor ligamentelor încrucișate ale articulației genunchiului în raport cu tensiunea lor în timpul flexiei-extensiei, deoarece este clar că, datorită relației lor funcționale strânse, nu există fibre absolut izometrice. Deosebit de remarcabile sunt lucrările mai multor autori privind anatomia secțional-transversă a ligamentelor încrucișate, care au arătat că aria secțiunii transversale a LCP este de 1,5 ori mai mare decât cea a LCI (date statistic fiabile au fost obținute în zona inserției femurale și la mijlocul ligamentului articulației genunchiului). Aria secțiunii transversale nu se modifică în timpul mișcărilor. Aria secțiunii transversale a LCP crește de la tibie la femur, iar a LCI, dimpotrivă, de la femur la tibie. Ligamentele meniscofemurale ale articulației genunchiului reprezintă 20% din volumul ligamentului încrucișat posterior al articulației genunchiului. LCP este subdivizat în părți anterolaterală, posteromedială și meniscofemurală. Suntem impresionați de concluziile acestor autori, deoarece sunt în concordanță cu înțelegerea noastră asupra acestei probleme, și anume:

1. Chirurgia reconstructivă nu restabilește complexul tricomponent al PCL.
2. Fasciculul anterolateral al ligamentului crocial superior (LCP) este de două ori mai mare decât cel posteromedial și joacă un rol important în cinematica articulației genunchiului.
3. Porțiunea meniscofemurală este întotdeauna prezentă, are dimensiuni transversale similare cu fasciculul posteromedial. Poziția, dimensiunea și rezistența sa joacă un rol semnificativ în controlul deplasării posterioare și posterolaterale a tibiei față de femur.

O analiză suplimentară a anatomiei funcționale a articulației genunchiului este mai potrivită de efectuat prin identificarea regiunii anatomice, deoarece există o relație funcțională strânsă între componentele pasive (capsulă, oase) și relativ pasive (meniscuri, ligamente ale articulației genunchiului) și componentele active ale stabilității (mușchi).

[ 7 ]

Complexul capsular-ligamentar medial

În termeni practici, este convenabil să împărțim structurile anatomice ale acestei secțiuni în trei straturi: profund, mediu și superficial.

Al treilea strat profund include capsula medială a articulației, subțire în secțiunea anterioară. Nu este lungă, este situată sub meniscul medial, asigurându-i o atașare mai puternică la tibie decât la femur. Partea mijlocie a stratului profund este reprezentată de frunza profundă a ligamentului colateral medial al articulației genunchiului. Acest segment este împărțit în părțile meniscofemurală și meniscotibială. În secțiunea posteromedială, stratul mijlociu (II) se îmbină cu cel mai profund (III). Această zonă se numește ligament oblic posterior.

În acest caz, este clar vizibilă fuziunea strânsă a elementelor pasive cu cele relativ pasive, ceea ce vorbește despre convenționalitatea unei astfel de diviziuni, deși conține o semnificație biomecanică foarte specifică.

Părțile meniscofemurale ale ligamentului articulației genunchiului, mai în spate, devin mai subțiri și au cea mai mică tensiune în timpul flexiei articulației. Această zonă este întărită de tendonul m. semimembranosus. Unele dintre fibrele tendonului sunt țesute în ligamentul popliteu oblic, care trece transversal de la partea distală a suprafeței mediale a tibiei la partea proximală a condilului lateral al femurului, în direcție dreaptă către partea posterioară a capsulei articulare. Tendonul m. semimembranosus dă, de asemenea, fibre anterior ligamentului oblic posterior și meniscului medial. A treia porțiune a m. semimembranosus este atașată direct de suprafața posteromedială a tibiei. În aceste zone, capsula este vizibil îngroșată. Celelalte două capete ale m. Ligamentele semimembranoase se atașează de suprafața medială a tibiei, trecând adânc (față de ligamentul medial medial) până la stratul care este conectat la m. popliteus. Cea mai puternică parte a stratului III este valva profundă a LCM, care are fibre orientate paralel cu fibrele LCA la extensie completă. La flexie maximă, inserția LCM este trasă anterior, determinând ligamentul să se întindă aproape vertical (adică perpendicular pe platoul tibial). Inserția ventrală a porțiunii profunde a LCM se află distal și ușor posterior față de stratul superficial al LCM. Valva superficială a LCM se întinde longitudinal în stratul intermediar. Rămâne perpendiculară pe suprafața platoului tibial în timpul flexiei, dar este deplasată posterior pe măsură ce femurul se deplasează.

Astfel, este vizibilă o interconectare și o interdependență clară a activității diferitelor fascicule ale ligamentului genunchiului. Astfel, în poziția de flexie, fibrele anterioare ale ligamentului genunchiului sunt tensionate, în timp ce fibrele posterioare sunt relaxate. Acest lucru ne-a condus la concluzia că în tratamentul conservator al rupturilor de ligament al genunchiului, în funcție de localizarea leziunii ligamentului genunchiului, este necesară selectarea unghiului optim de flexie în articulația genunchiului pentru a maximiza reducerea diastazei dintre fibrele rupte. În tratamentul chirurgical, dacă este posibil, trebuie efectuată și sutura ligamentului genunchiului în perioada acută, ținând cont de aceste caracteristici biomecanice ale ligamentului genunchiului.

Porțiunile posterioare ale straturilor II și III ale capsulei articulare sunt conectate în ligamentul oblic posterior. Originea femurală a acestui ligament al articulației genunchiului se află pe suprafața medială a femurului, în spatele originii foii superficiale a ligamentului basolateral (LCB). Fibrele ligamentului articulației genunchiului sunt îndreptate înapoi și în jos și sunt fixate în zona unghiului posteromedial al capătului articular al tibiei. Partea menisco-tibială a acestui ligament al articulației genunchiului este foarte importantă în fixarea părții posterioare a meniscului. Aceeași zonă este o fixare importantă a m. semimembranosus.

Nu există încă un consens cu privire la faptul dacă ligamentul oblic posterior este un ligament separat sau este porțiunea posterioară a stratului superficial al ligamentului basolateral (LCA). În cazul leziunii LCA, această zonă a articulației genunchiului este un stabilizator secundar.

Complexul ligamentului colateral medial limitează deviația excesivă în valgus și rotația externă a tibiei. Principalul stabilizator activ în această zonă sunt tendoanele mușchilor „piciorului gâștei” (pes anserinus), care acoperă ligamentul medial medial (LCM) în timpul extensiei complete a tibiei. LCM (porțiunea profundă) împreună cu ligamentul încrucișat anterior (LCA) limitează, de asemenea, deplasarea anterioară a tibiei. Partea posterioară a LCM, ligamentul oblic posterior, întărește partea posteromedială a articulației.

Cel mai superficial strat I constă dintr-o continuare a fasciei profunde a coapsei și a extensiei tendinoase a m. sartorius. În partea anterioară a părții superficiale a ligamentului basolateral (LCB), fibrele straturilor I și II devin inseparabile. Dorsal, unde straturile II și III sunt inseparabile, tendoanele m. gracilis și m. smitendinosus se află deasupra articulației, între straturile I și II. În partea posterioară, capsula articulară este subțiată și constă dintr-un singur strat, cu excepția unor îngroșări discrete ascunse.

Complexul capsular-ligamentar lateral

Partea laterală a articulației este, de asemenea, formată din trei straturi de structuri ligamentoase. Capsula articulară este împărțită în părțile anterioară, mijlocie, posterioară, precum și în părțile meniscofemurală și meniscotibială. În partea laterală a articulației există un tendon intracapsular, m. popliteus, care merge la inserția periferică a meniscului lateral și este atașat de partea laterală a capsulei articulare, în fața m. popliteus conține a. geniculare inferior. Există mai multe îngroșări ale stratului cel mai profund (III). Ligamentul medial inferior (LCM) este un fir dens de fibre longitudinale de colagen, situat liber între două straturi. Acest ligament al articulației genunchiului este situat între fibulă și condilul lateral al femurului. Originea femurală a LCM se află pe ligamentul care leagă intrarea tendonului m. popliteus (capătul distal) și începutul capului lateral al m. gastrocnemius (capătul proximal). Puțin mai posterior și cel mai profund se află lg. arcuatum, care își are originea în capul fibulei și intră în capsula posterioară în apropierea lg. obliquus popliteus. Tendonul m. popliteus funcționează ca un ligament. M. popliteus produce rotația internă a tibiei odată cu creșterea flexiei piciorului. Adică, este mai degrabă un rotator al piciorului decât un flexor sau extensor. M.C. este un limitator al deviației patologice în varus, în ciuda faptului că se relaxează odată cu flexia.

Stratul superficial (I) de pe partea laterală este o continuare a fasciei profunde a coapsei, care înconjoară tractul iliotibial anterolateral și tendonul bicepsului femural posterolateral. Stratul intermediar (II) este tendonul rotulian, care își are originea în tractul iliotibial și capsula articulară, trece medial și se atașează de rotule. Tractul iliotibial asistă ligamentul medial medial (LCM) în stabilizarea laterală a articulației. Există o relație anatomică și funcțională strânsă între tractul iliotibial și septul intermuscular la apropierea de locul de inserție la tuberculul lui Gerdy. Muller V. (1982) a desemnat acesta ca ligament tibiofemural anterolateral, care joacă rolul unui stabilizator secundar, limitând deplasarea anterioară a tibiei.

Există, de asemenea, încă patru structuri ligamentoase: ligamentele menisco-patelare laterale și mediale ale articulației genunchiului, ligamentele patelo-femurale laterale și mediale ale articulației genunchiului. Cu toate acestea, în opinia noastră, această diviziune este foarte condiționată, deoarece aceste elemente fac parte din alte structuri anatomice și funcționale.

Mai mulți autori disting o parte a tendonului m. popliteus ca o structură ligamentoasă lg. popliteo-fibulare, deoarece acest ligament al articulației genunchiului, împreună cu lg. arcuaium, MCL, m. popliteus, susține PCL în controlul deplasării posterioare a tibiei. Diverse structuri articulare, de exemplu, perna adipocită, articulația tibiofibulară proximală, nu le luăm în considerare aici, deoarece nu sunt direct legate de stabilizarea articulației, deși rolul lor ca anumite elemente de stabilizare pasivă nu este exclus.

Aspecte biomecanice ale dezvoltării instabilității cronice posttraumatice a genunchiului

Metodele fără contact de măsurare a mișcărilor articulare în timpul testării biomecanice au fost utilizate de J. Perry, D. Moynes și D. Antonelli (1984).

Dispozitive electromagnetice în aceleași scopuri au fost utilizate de J. Sidles și colab. (1988). A fost propusă modelarea matematică pentru procesarea informațiilor despre mișcarea în articulația genunchiului.

Mișcările articulare pot fi considerate ca diverse combinații de translații și rotații controlate de mai multe mecanisme. Există patru componente care influențează stabilitatea articulară, ajutând la menținerea contactului dintre suprafețele articulare: structuri pasive ale țesuturilor moi, cum ar fi ligamentele încrucișate și colaterale ale articulației genunchiului, meniscurile, care acționează fie direct prin tensionarea țesuturilor corespunzătoare, limitând mișcările în articulația tibiofemurală, fie indirect prin crearea unei sarcini compresive asupra articulației; forțe musculare active (componente activ-dinamice ale stabilizării), cum ar fi tracțiunea cvadricepsului femural, mușchii ischiogambieri, al căror mecanism de acțiune este asociat cu limitarea amplitudinii mișcărilor în articulație și transformarea unei mișcări în alta; influență externă asupra articulației, cum ar fi momentele de inerție care apar în timpul locomoției; geometria suprafețelor articulare (elemente absolut pasive de stabilitate), limitând mișcările în articulație datorită congruenței suprafețelor articulare articulare ale oaselor. Există trei grade de libertate de mișcare de translație între tibie și femur, descrise ca anteroposterior, medial-lateral și proximal-distal; și trei grade de libertate de mișcare în rotație, și anume flexie-extensie, valgus-varus și rotație externă-internă. În plus, există așa-numita rotație automată, care este determinată de forma suprafețelor articulare din articulația genunchiului. Astfel, atunci când piciorul este extins, are loc rotația sa externă, amplitudinea sa este mică și are o medie de 1°.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Rolul stabilizator al ligamentelor articulației genunchiului

O serie de studii experimentale ne-au permis să studiem funcția ligamentului mai detaliat. A fost utilizată metoda de secționare selectivă. Aceasta ne-a permis să formulăm conceptul de stabilizatori primari și secundari în condiții normale și cu deteriorarea ligamentelor articulației genunchiului. Am publicat o propunere similară în 1987. Esența conceptului este următoarea. Structura ligamentară care oferă cea mai mare rezistență la dislocarea anteroposterioră (translație) și rotația care apar sub influența unei forțe externe este considerată un stabilizator primar. Elementele care oferă o contribuție mai mică la rezistența sub o sarcină externă sunt limitatorii secundari (stabilizatori). Intersecția izolată a stabilizatorilor primari duce la o creștere semnificativă a translației și rotației, pe care această structură o limitează. La traversarea stabilizatorilor secundari, nu se observă o creștere a deplasării patologice cu integritatea stabilizatorului primar. Cu deteriorarea secțională a secundarului și ruptura stabilizatorului primar, apare o creștere mai semnificativă a deplasării patologice a tibiei față de femur. Ligamentul genunchiului poate acționa ca un stabilizator primar al anumitor translații și rotații, limitând în același timp secundar alte mișcări articulare. De exemplu, BCL este un stabilizator principal pentru deviația în valgus a tibiei, dar acționează și ca un limitator secundar pentru deplasarea anterioară a tibiei față de femur.

Ligamentul încrucișat anterior al articulației genunchiului este limitatorul principal al deplasării anterioare a tibiei la toate unghiurile de flexie în articulația genunchiului, preluând aproximativ 80-85% din rezistența la această mișcare. Valoarea maximă a acestei limitări se observă la flexia de 30° în articulație. Secționarea izolată a LCA duce la o translație mai mare la 30° decât la 90°. LCA oferă, de asemenea, o limitare principală a deplasării mediale a tibiei la extensie completă și la flexie de 30° în articulație. Un rol secundar al LCA ca stabilizator este de a limita rotația tibiei, în special la extensie completă, și reprezintă o restricție mai mare a rotației interne decât rotația externă. Cu toate acestea, unii autori subliniază că, în cazul leziunilor izolate ale LCA, apare o instabilitate rotațională minoră.

În opinia noastră, acest lucru se datorează faptului că atât LCA, cât și LCP sunt elemente ale axului central al articulației. Magnitudinea forței de pârghie a LCA asupra rotației tibiei este extrem de mică și este practic absentă în cazul LCP. Prin urmare, efectul asupra limitării mișcărilor de rotație din partea ligamentelor încrucișate este minim. Intersecția izolată a LCA cu structurile posterolaterale (tendoanele m. popliteus, MCL, lg. popliteo-fibular) duce la o creștere a deplasării anterioare și posterioare a tibiei, deviației în varus și rotației interne.

Componente de stabilizare activ-dinamică

În studiile dedicate acestei probleme, se acordă mai multă atenție efectului mușchilor asupra elementelor ligamentoase pasive de stabilizare prin tensiune sau relaxare la anumite unghiuri de flexie în articulație. Astfel, mușchiul cvadriceps al coapsei are cel mai mare efect asupra ligamentelor încrucișate ale articulației genunchiului atunci când tibia este flectată de la 10 la 70°. Activarea mușchiului cvadriceps al coapsei duce la o creștere a tensiunii ligamentelor încrucișate anterioare. Dimpotrivă, tensiunea ligamentelor posterioare ale coapsei scade. Mușchii grupului posterior al coapsei (ischiogambierilor) reduc oarecum tensiunea ligamentelor încrucișate anterioare atunci când sunt flectați mai mult de 70°.

Pentru a asigura consecvența în prezentarea materialului, vom repeta pe scurt unele dintre datele pe care le-am discutat în detaliu în secțiunile anterioare.

Funcția de stabilizare a structurilor capsulare-ligamentare și a mușchilor periarticulari va fi discutată mai detaliat puțin mai târziu.

Ce mecanisme asigură stabilitatea unui sistem atât de complex organizat în statică și dinamică?

La prima vedere, forțele care acționează aici se contrabalansează reciproc în plan frontal (valgus-varus) și sagital (deplasare anterioară și posterioară). În realitate, programul de stabilizare a articulației genunchiului este mult mai profund și se bazează pe conceptul de torsiune, adică mecanismul stabilizării acesteia se bazează pe un model spiralat. Astfel, rotația internă a tibiei este însoțită de deviația sa în valgus. Suprafața articulară externă se mișcă mai mult decât cea internă. Începând mișcarea, condilii alunecă în direcția axei de rotație în primele grade de flexie. În poziția de flexie cu deviație în valgus și rotație externă a tibiei, articulația genunchiului este mult mai puțin stabilă decât în poziția de flexie cu deviație în varus și rotație internă.

Pentru a înțelege acest lucru, să luăm în considerare forma suprafețelor articulare și condițiile de încărcare mecanică în trei planuri.

Formele suprafețelor articulare ale femurului și tibiei sunt discordante, adică convexitatea primei este mai mare decât concavitatea celei de-a doua. Meniscurile le fac congruente. Drept urmare, există de fapt două articulații - meniscofemurală și mezicotibială. În timpul flexiei și extensiei în secțiunea meniscofemurală a articulației genunchiului, suprafața superioară a meniscurilor intră în contact cu suprafețele posterioare și inferioare ale condililor femurali. Configurația lor este astfel încât suprafața posterioară formează un arc de 120° cu o rază de 5 cm, iar suprafața inferioară - 40° cu o rază de 9 cm, adică există două centre de rotație și în timpul flexiei unul îl înlocuiește pe celălalt. În realitate, condilii se răsucesc sub formă de spirală, iar raza de curbură crește constant în direcția posteroanterioră, iar centrele de rotație numite anterior corespund doar punctelor finale ale curbei de-a lungul căreia se deplasează centrul de rotație în timpul flexiei și extensiei. Ligamentele laterale ale articulației genunchiului își au originea în locuri corespunzătoare centrelor sale de rotație. Pe măsură ce articulația genunchiului se extinde, ligamentele articulației genunchiului sunt întinse.

În secțiunea menisco-femurală a articulației genunchiului au loc flexia și extensia, iar în secțiunea menisco-tibială formată de suprafețele inferioare ale meniscurilor și suprafețele articulare ale tibiei au loc mișcări de rotație în jurul axei longitudinale. Acestea din urmă sunt posibile numai atunci când articulația este îndoită.

În timpul flexiei și extensiei, meniscurile se deplasează și în direcție anteroposterioară de-a lungul suprafețelor articulare ale tibiei: în timpul flexiei, meniscurile se deplasează înapoi împreună cu femurul, iar în timpul extensiei, se deplasează înapoi, adică articulația menisco-tibială este mobilă. Mișcarea meniscurilor în direcție anteroposterioară este cauzată de presiunea condililor femurali și este pasivă. Cu toate acestea, tracțiunea asupra tendoanelor mușchilor semimembranos și popliteu provoacă o parte din deplasarea lor înapoi.

Astfel, se poate concluziona că suprafețele articulare ale articulației genunchiului sunt incongruente, sunt întărite de elemente capsulo-ligamentare, care, atunci când sunt încărcate, sunt supuse unor forțe direcționate în trei planuri reciproc perpendiculare.

Pivotul central al articulației genunchiului, care asigură stabilitatea acesteia, îl reprezintă ligamentele încrucișate ale articulației genunchiului, care se completează reciproc.

Ligamentul încrucișat anterior are originea pe suprafața medială a condilului lateral al femurului și se termină în partea anterioară a eminenței intercondiliene. Are trei fascicule: posterolateral, anterolateral și intermediar. La flexie de 30°, fibrele anterioare sunt mai tensionate decât fibrele posterioare, la 90° sunt la fel de tensionate, iar la 120' fibrele posterioare și laterale sunt mai tensionate decât fibrele anterioare. La extensie completă cu rotație externă sau internă a tibiei, toate fibrele sunt, de asemenea, tensionate. La 30° cu rotație internă a tibiei, fibrele anterolaterale sunt tensionate, iar fibrele posterolaterale sunt relaxate. Axa de rotație a ligamentului încrucișat anterior al articulației genunchiului este situată în partea posterolaterală.

Ligamentul încrucișat posterior își are originea pe suprafața exterioară a condilului medial al femurului și se termină în partea posterioară a eminenței intercondiliene a tibiei. Are patru fascicule: ligamentul anteromedial, posterolateral, meniscofemural (Wrisbcrg) și ligamentul puternic anterior sau Humphrey. În planul frontal, este orientat la un unghi de 52-59°; în planul sagital - 44-59°. Această variabilitate se datorează faptului că are un rol dublu: în timpul flexiei, fibrele anterioare sunt întinse, iar în timpul extensiei, fibrele posterioare. În plus, fibrele posterioare participă la contracararea pasivă a rotației în planul orizontal.

În deviația în valgus și rotația externă a tibiei, ligamentul încrucișat anterior limitează deplasarea anterioară a părții mediale a platoului tibial, iar ligamentul încrucișat posterior limitează deplasarea posterioară a părții sale laterale. În deviația în valgus și rotația internă a tibiei, ligamentul încrucișat posterior limitează deplasarea posterioară a părții mediale a platoului tibial, iar ligamentul încrucișat anterior limitează dislocarea anterioară a părții mediale.

Când mușchii flexori și extensori ai gambei sunt încordați, tensiunea ligamentului încrucișat anterior al articulației genunchiului se modifică. Astfel, conform lui P. Renstrom și SW Arms (1986), la flexia pasivă de la 0 la 75°, tensiunea ligamentului articulației genunchiului nu se modifică, la tensiunea izometrică a mușchilor ischiocrurali, deplasarea anterioară a tibiei scade (efectul maxim este între 30 și 60°), tensiunea izometrică și dinamică a mușchiului cvadriceps este însoțită de tensiunea ligamentului articulației genunchiului, de obicei de la 0 la 30° de flexie, tensiunea simultană a flexorilor și extensorilor gambei nu crește tensiunea acestuia la un unghi de flexie mai mic de 45°.

La periferie, articulația genunchiului este limitată de capsulă cu îngroșările și ligamentele sale, care sunt stabilizatori pasivi ce contracarează deplasarea excesivă a tibiei în direcție anteroposterioră, devierea și rotația excesivă a acesteia în diverse poziții.

Ligamentul colateral tibial medial lateral sau este alcătuit din două fascicule: unul este superficial, situat între tuberculul condilului femural și suprafața interioară a tibiei, iar celălalt este profund, mai lat, desfășurându-se în fața și în spatele fasciei superficiale. Fibrele profunde posterioare și oblice ale acestui ligament al articulației genunchiului sunt întinse în timpul flexiei de la un unghi de 90° până la extensie completă. Ligamentul colateral tibial împiedică tibia să se devie excesiv în valgus și să se rotească extern.

În spatele ligamentului colateral tibial al articulației genunchiului există o concentrare de fibre numită nucleu fibro-tendinos postero-intern (noyau fibro-tendineux-postero-interne) sau punct angular postero-intern (point d'angle postero-inteme).

Ligamentul colateral lateral sau ligamentul colateral fibular este clasificat ca extraarticular. Acesta provine din tuberculul condilului lateral al femurului și se atașează de capul fibulei. Funcția acestui ligament al articulației genunchiului este de a împiedica deviația excesivă în varus și rotația internă a tibiei.

În spate se află ligamentul fabelofibular, care provine din fabelă și se atașează de capul fibulei.

Între aceste două ligamente se află nucleul fibro-tendinos postero-extern (noyau fibro-tendmeux-postero-externe) sau punctul angular postero-intern (point d'angle postero-externe), format prin atașarea tendonului mușchiului popliteu și a fibrelor cele mai externe ale îngroșărilor capsulei (arcul extern al arcului popliteu sau ligamentele articulației genunchiului).

Ligamentul posterior joacă un rol important în limitarea extensiei pasive. Este alcătuit din trei părți: cea mijlocie și două laterale. Partea mijlocie este conectată cu extensia ligamentului popliteu oblic al articulației genunchiului și fibrele terminale ale mușchiului semimembranos. Trecând la mușchiul popliteu, arcul ligamentului popliteu al articulației genunchiului, cu cele două fascicule ale sale, completează structurile mediane posterioare. Acest arc întărește capsula doar în 13% din cazuri (conform lui Leebacher), iar ligamentul fabelofibular - în 20%. Există o relație inversă între importanța acestor ligamente inconstante.

Ligamentele alare ale articulației genunchiului, sau retinacula patelară, sunt formate dintr-o multitudine de structuri capsulare-ligamentare - fibrele femoropatelare, oblice și încrucișate ale vastului femural extern și intern, fibrele oblice ale fasciei late a coapsei și aponevroza mușchiului sartorius. Variabilitatea direcției fibrelor și legătura intimă cu mușchii din jur, care le pot întinde atunci când sunt contractate, explică capacitatea acestor structuri de a îndeplini funcția de stabilizatori activi și pasivi, similar ligamentelor încrucișate și colaterale.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Bazele anatomice ale stabilității rotaționale a genunchiului

Nucleii periarticulari fibro-tendinoși (les noyaux fibro-tendineux peri-articulaires) dintre zonele de îngroșare ale capsulei articulare sunt reprezentați de ligamente, dintre care se disting patru nuclei fibro-tendinoși, cu alte cuvinte, se disting diferite secțiuni ale capsulei și elemente musculo-tendinoase active. Cei patru nuclei fibro-tendinoși sunt împărțiți în doi anteriori și doi posteriori.

Nucleul fibro-tendinos medial anterior este situat în fața ligamentului colateral tibial al articulației genunchiului și include fibrele fasciculului său profund, ligamentele femoropatelară și meniscopatelară medială; tendonul mușchiului sartorius, mușchiul gracilis, partea oblică a tendonului mușchiului semimembranos, fibrele oblice și verticale ale porțiunii tendinoase a vastului femural.

Nucleul fibrotendinos posteromedial este situat în spatele fasciculului superficial al ligamentului colateral tibial al articulației genunchiului. În acest spațiu se disting fasciculul profund al ligamentului menționat al articulației genunchiului, fasciculul oblic provenit din condil, inserția capului intern al mușchiului gastrocnemius și fasciculul direct și recurent al tendonului mușchiului semimembranos.

Nucleul fibrotendinos anterolateral este situat în fața ligamentului colateral fibular și include capsula articulară, ligamentele femoropatelară și meniscopatelară laterală ale articulației genunchiului și fibrele oblice și verticale ale mușchiului tensor fascia lata.

Nucleul fibrotendinos posterolateral este situat în spatele ligamentului colateral peronier al articulației genunchiului. Este alcătuit din tendonul popliteu, tendonul fabeloperoneal, fibrele cele mai superficiale care provin din condil cu fibre ale părții externe (arcului) arcului popliteu (ligamentul articulației genunchiului), inserția capului lateral al mușchiului gastrocnemius și tendonul bicepsului femural.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]