Herpesul genital

Timp de mulți ani, herpesul genital a rămas în afara sferei de atenție a medicilor practicieni, în principal din cauza capacităților insuficiente de diagnostic de laborator pentru infecția cu herpesvirus, subestimării rolului virusului herpes simplex (HSV) în patologia infecțioasă umană și lipsei unor metode eficiente de tratament.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia herpesului genital

Herpesul este o infecție virală comună a oamenilor și reprezintă o problemă medicală și socială gravă. La începutul anilor 1970, s-a observat o creștere accentuată a incidenței herpesului genital în Statele Unite și în țările europene, care până în anii 1980 crescuse de 10 ori și se ridicase la 80 de cazuri la 100.000 de persoane în Anglia și Franța și 178 de cazuri la 100.000 de persoane în Statele Unite. Potrivit OMS, bolile transmise de virusul herpesului sunt a doua cea mai frecventă cauză de deces (15,8%) după gripă (35,8%).

În prezent, s-a stabilit că aproximativ 90% din populația urbană din toate țările lumii este infectată cu unul sau mai multe tipuri ale virusului herpes. Manifestările clinice ale infecției sunt prezente la 20% dintre acestea. Infecțiile herpetice recurente sunt observate la 9-12% dintre locuitorii diferitelor țări. Cea mai mare incidență a herpesului genital se înregistrează în grupele de vârstă 20-29 de ani și 35-40 de ani.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Cauzele herpesului genital

Agentul cauzal al herpesului genital sunt două serotipuri ale virusului herpes simplex: virusul herpes simplex tip 1 (HSV-1) provoacă de obicei herpes oro-labial, virusul herpes simplex tip 2 (HSV-2) provoacă adesea leziuni genitale. Având neurodermotropism, HSV afectează pielea și mucoasele, sistemul nervos central și ochii. HSV provoacă patologia sarcinii și a nașterii, ducând adesea la avorturi „spontane” și moarte fetală. După infecție, virusul este latent într-un ganglion senzorial localizat local și se reactivează periodic, provocând leziuni simptomatice sau are loc o eliminare asimptomatică, dar nu mai puțin infecțioasă, a virusului. Infecția cu oricare dintre aceste virusuri poate provoca un prim episod identic al bolii. Cu toate acestea, frecvența recăderilor ulterioare este mai mare în cazul infecției cu HSV-2 decât în cazul infecției cu HSV-1.

Infecția se produce prin contact, de obicei prin contact piele-piele. Perioada de incubație este de 2 până la 12 zile (în medie 6 zile).

Având în vedere că în perioada de incubație și în timpul recidivei bolii există o contagiozitate ridicată, este necesară abținerea de la actul sexual în această perioadă. Riscul de transmitere este mai mare de la bărbat la femeie. Infecția primară cu virusul HSV reduce riscul de seroconversie la HSV-2 în cuplurile serodiscordante. Herpesul genital este mai frecvent la femei și la persoanele de culoare, comparativ cu cele albe. Infecția genitală cauzată de HSV-1 recidivează mult mai rar decât în cazul localizării genitale a focarului de infecție cauzat de HSV-2, care reprezintă 95% din numărul total de pacienți cu herpes genital recurent (RGH). HSV se caracterizează prin neurotropism (tendință de a trăi în celulele nervoase).

Principalele legături în patogeneza infecției herpetice sunt:

• infecția ganglionilor senzoriali ai sistemului nervos autonom și persistența pe tot parcursul vieții a HSV;
• Tropismul HSV la nivelul celulelor epiteliale și nervoase, care determină polimorfismul manifestărilor clinice ale infecției herpetice.

În anumite condiții, HSV se multiplică în limfocitele T și B ale pacientului.

În ultimii ani, s-a stabilit că HSV persistă și în epidermocitele pielii, mucoaselor și secrețiilor. Diversele manifestări clinice și severitatea infecției sunt explicate prin particularitățile imunității locale și generale.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomele herpesului genital

50-70% dintre pacienții infectați cu virusul herpes simplex nu se plâng sau se plâng doar de durere și arsură. În evoluția clinică a HSV, se obișnuiește să se facă distincția între herpesul primar și cel recurent.

Herpesul primar este o boală acută care apare în timpul primului contact al unei persoane cu HSV, în absența anticorpilor specifici împotriva acestuia.

Herpesul genital primar apare în principal la femei sub formă de vulvovaginită, dar poate fi afectat și colul uterin. Vulvovaginita herpetică primară se caracterizează prin apariția edemului pronunțat și a hiperemiei labiilor mari și mici, a mucoasei vaginale, a zonei perineale și adesea a interiorului coapselor. Se observă durere, mâncărime, disurie, secreții vaginale sau secreții uretrale.

La bărbați, elementele primare sunt adesea localizate pe cap, corpul penisului, gâtul capului, scrot, coapse și fese. Apar vezicule grupate, mai întâi cu conținut transparent, apoi tulbure. După deschiderea veziculelor, se formează eroziuni umede extinse, de formă rotundă. Contopindu-se, acestea formează ulcere extinse cu o suprafață umedă. Defectele epiteliale se vindecă în 2-4 săptămâni, lăsând în urmă pete hiperpigmentate. De obicei, nu există cicatrici.

Când mucoasa uretrală este afectată, apare urinare frecventă și uneori se dezvoltă cistită. În cazurile atipice, veziculele pot lipsi, iar în zona prepuțului se dezvoltă hiperemie, observându-se arsuri și mâncărime. În cazurile severe, apar leziuni erozive și ulcerative, edem cutanat, intoxicație severă și febră. Recidivele frecvente duc la limfostază și elefantiazis al organelor genitale.

Astfel de fenomene prodromale în herpesul genital recurent, precum arsura sau furnicăturile, preced apariția erupțiilor cutanate. În herpesul genital recurent, elementele erupției cutanate sunt aceleași ca în herpesul primar, dar sunt mai puțin pronunțate. O placă hiperemică cu diametrul de 2 cm este acoperită cu vezicule. După deschidere, se formează eroziuni, care se vindecă în 1-2 săptămâni. În caz de recidivă, elementele leziunii sunt localizate la bărbați pe corp și capul penisului, la femei - pe labiile mari și mici, în perineu și pe suprafața interioară a coapselor. Ganglionii limfatici regionali în a doua sau a treia săptămână devin măriți, denși, dureroși, nu există fluctuații, leziunea este de obicei unilaterală. Dacă ganglionii limfatici pelvieni sunt afectați, apare durere în abdomenul inferior. Boala este adesea însoțită de dureri de cap, febră, stare generală de rău și mialgie. În formele atipice de herpes genital predomină una dintre etapele de dezvoltare a procesului inflamator în leziune (eritem, vezicule) sau una dintre componentele inflamației (edem, hemoragie, necroză) sau simptome subiective (mâncărime), care dau denumirea corespunzătoare formei atipice de herpes genital (eritematos, bulos, hemoragic, necrotic, pruriginos etc.).

Formele atipice sunt mai frecvente la femei decât la bărbați. La majoritatea pacienților, herpesul genital este atipic și este însoțit de simptome care pot fi ușor confundate cu alte infecții genitale sau dermatoze.

Cursul herpesului genital

În funcție de evoluția herpesului genital recurent, există 3 grade de severitate:

• ușoară - exacerbări de 3-4 ori pe an, remisiuni de cel puțin 4 luni;
• moderat-sever - exacerbări de 4-6 ori pe an, remisiuni - 2-3 luni;
• exacerbări severe - lunare.

Reactivarea virusului după infecția primară în decurs de un an apare la 50-80% dintre pacienți. Medicamentele antivirale reduc doar titrul virusului pe care pacientul îl eliberează în mediu și reduc riscul de transmitere a infecției de 100-1000 de ori.

Histopatologie

Modificările patologice sunt aceleași ca în lichenul vezicular simplu.

Tratamentul herpesului genital

Terapia antivirală trebuie utilizată în toate cazurile de diagnostic de herpes genital. Obiectivele sale sunt de a ameliora severitatea simptomelor bolii, de a preveni complicațiile și recidivele.

Partenerii sexuali ai pacienților cu infecție herpetică a tractului urogenital sunt supuși unei identificări active. Tratamentul trebuie efectuat la manifestările clinice ale herpesului. Se recomandă abținerea de la activitatea sexuală sau utilizarea prezervativelor în timpul exacerbărilor.

Tratamentul episodului inițial de herpes genital se face cu aciclovir, valaciclovir sau famciclovir.

Pentru episodul primar de herpes genital, se utilizează aciclovir (Ulkaril, Herpsevir etc.) în doze de 400 mg de 3 ori pe zi sau 200 mg oral de 5 ori pe zi, timp de 7-10 zile (în SUA) sau 5 zile (în Europa). Acest lucru reduce durata eliminării virusului și manifestările clinice. În plus, aciclovirul poate influența evoluția complicațiilor neurologice, cum ar fi meningita aseptică și retenția urinară.

Proteflazitul este utilizat pe scară largă în practică, deoarece are un efect antiviral și imunocorector. Medicamentul este prescris în 15-20 de picături de 2 ori pe zi. Eficacitatea terapiei crește atunci când Proteflazitul este aplicat pe zonele afectate.

În cazurile severe însoțite de complicații neurologice, aciclovirul se administrează intravenos în doze de 5-10 mg/kg de 3 ori pe zi. Un studiu comparativ al utilizării unei doze orale mari de aciclovir (4 g/zi) și a unei doze standard (1 g/zi) pentru tratamentul infecției cu herpes genital nu a evidențiat niciun avantaj clinic al dozei mai mari.

În Statele Unite, valaciclovirul este aprobat pentru tratamentul unui episod primar de herpes genital la o doză de 1000 mg de două ori pe zi, timp de 7-10 zile.

Famciclovirul 250 mg de 3 ori pe zi, timp de 5-10 zile, este la fel de eficient ca aciclovirul în episodul inițial de herpes genital.

În timpul recăderilor bolii, aciclovirul se administrează oral în doză de 400 mg de 3 ori pe zi sau 200 mg de 5 ori pe zi, timp de 5 zile. Deși acest tratament duce la o reducere a duratei eliminării virale și a manifestării simptomelor episoadelor individuale, nu elimină intervalul dintre recăderi.

Valaciclovirul este recomandat pentru tratamentul episodic al herpesului genital recurent, în doză de 500 mg, administrat oral de două ori pe zi, timp de 5 zile.

Famciclovirul este utilizat ca tratament episodic pentru herpesul genital recurent, în doză de 125 mg, administrat oral de două ori pe zi, timp de 5 zile.

Tratamentul preventiv al herpesului genital

Tratamentul preventiv (preventiv, supresor) al herpesului genital constă în utilizarea aciclovirului, valaciclovirului sau famciclovirului într-un regim continuu pe termen lung. Un astfel de tratament este indicat pacienților cu o frecvență de exacerbări de 6 episoade pe an.

Administrarea orală zilnică a 400 mg de aciclovir de 2 ori pe zi previne apariția recidivelor de herpes genital. Cu o astfel de utilizare, frecvența exacerbărilor scade cu 80%, iar la 25-30% dintre pacienți, acestea nu apar deloc pe întreaga perioadă de administrare a aciclovir.

Valaciclovirul este recomandat pentru terapia supresoare în doză de 500 mg administrat oral, o dată pe zi (pentru pacienții cu cel mult 10 recidive pe an) sau o dată pe zi (pentru pacienții cu mai mult de o recidivă pe an).

Famiclovirul este, de asemenea, eficient în suprimarea herpesului genital recurent, la o doză de 250 mg administrată oral de două ori pe zi.

Tratamentul extern este același ca în cazul lichenului vezicular simplu.