Enterita cronică - Diagnostic

Date de laborator și instrumentale

• _{Analiză generală de sânge: deficitul de fier hipocrom,} deficitul de vitamina B12 hipercrom sau anemia polifactorială sunt destul de des detectate.
• Analiza generală a urinei: fără modificări semnificative. Odată cu dezvoltarea insuficienței hipotalamo-hipofizare și a sindromului diabetului insipid, densitatea urinei scade. În cazurile severe de enterită cronică, sunt posibile proteinurie ușoară și microhematurie; în dispepsia intestinală putrefactivă, excreția de indican este crescută.
• Test biochimic de sânge: scăderea nivelului sanguin de proteine totale, albumină, calciu, sodiu, fier; adesea hipoglicemie; odată cu dezvoltarea hepatitei reactive, creșterea nivelului de bilirubină, alanin aminotransferază, colesterol.
• Niveluri hormonale în sânge: în hipotiroidism - niveluri scăzute de tiroxină, triiodotironină; în hipocorticism - niveluri scăzute de cortizol; în insuficiență hipotalamo-hipofizară - niveluri scăzute de somatotropină, gonadotropine, tireotropină, corticotropină; în hipofuncția glandelor sexuale - niveluri scăzute de hormoni sexuali în sânge.
• Analiza coprologică: următoarele modificări ale fecalelor (coprocitograme) sunt caracteristice enteritei cronice:
  • polifecalie (cantitatea de fecale crește la 300 g sau mai mult pe zi);
  • culoarea scaunului este galben-pai sau galben-verzui;
  • există bucăți de mâncare nedigerată;
  • mucus (în cantități mici);
  • steatoree (acizii grași și săpunurile sunt detectate în cantități mari - tip intestinal de steatoree);
  • creatoree (fibrele musculare nedigerate sunt detectate în fecale);
  • amiloree (amidon nedigerat);
  • bule de gaz, scaune spumoase în dispepsia fermentativă;
  • reacția acidă la nivelul scaunului (pH sub 5,5) indică o încălcare a digestiei carbohidraților;
  • creșterea excreției de enterokinază și fosfatază alcalină în fecale.
  • Examenul bacteriologic al fecalelor relevă disbacterioză.
• Studiul capacității funcționale a intestinului:
  • Studiul funcției de absorbție intestinală.

Capacitatea de absorbție intestinală se evaluează prin rata și cantitatea diferitelor substanțe administrate pe cale orală sau introduse în duoden printr-un tub, care apar în sânge, salivă, urină și fecale. Cel mai frecvent utilizat test este D-xiloza. D-xiloza se administrează oral în cantitate de 5 g, apoi se determină excreția acesteia în urină pe parcursul a 5 ore. În enterita cronică, excreția de D-xiloză în urină este redusă (în mod normal, se excretă 30% din totalul D-xilozei administrate pe cale orală).

Pentru a exclude influența rinichilor asupra rezultatelor testelor, este recomandabil să se determine nivelul de D-xiloză din sânge la 60 și 120 de minute după administrarea orală a 25 g de D-xiloză. În mod normal, conținutul de D-xiloză din sânge după 60 de minute este de 0,15±0,03 g/l, după 120 de minute - 0,11+0,02 g/l.

În enterita cronică, acești indicatori sunt reduși.

Testul cu D-xiloză permite evaluarea capacității funcționale a părții predominant proximale a intestinului subțire.

Testul lactozei este utilizat pentru diagnosticarea tulburărilor de descompunere și absorbție a lactozei. În mod normal, după administrarea orală a 50 g de lactoză, nivelul glicemiei crește cu cel puțin 20% față de valoarea inițială. Glucoza se formează după ce lactoza este descompusă de lactază. În enterita cronică, descompunerea și absorbția lactozei sunt perturbate, iar nivelul glucozei crește cu mai puțin de 20% față de nivelul inițial.

Testul cu iodură de potasiu este un test indicativ simplu pentru evaluarea stării funcției de absorbție intestinală, în special a absorbției sărurilor.

Pacientul ia 0,25 g de iodură de potasiu pe cale orală, apoi timpul de apariție a iodului în salivă este determinat de reacția cu o soluție de amidon 10% (când apare iod, saliva devine albastră la adăugarea de amidon). În mod normal, iodul apare în salivă în cel mult 6-12 minute, în cazul enteritei cronice și al funcției de absorbție afectate a intestinului subțire, acest timp crește.

Testul clorurii de calciu. Pacientul ia oral 20 ml de soluție de clorură de calciu 5%, apoi după 2 ore se determină conținutul de calciu din sânge. Cu o funcție de absorbție normală, nivelul calciului din sânge crește, în timp ce în enterita cronică practic nu se modifică.

Un test cu o încărcătură de albumină marcată cu^11I. Testul permite evaluarea absorbției proteinelor în intestinul subțire. În cazul unei încălcări a absorbției în intestinul subțire, se observă o curbă plată a radioactivității sângelui, o scădere a excreției de ^11I cu urină și o creștere a excreției cu fecale.

Testul Van de Kamer este utilizat pentru a studia absorbția grăsimilor. Pacientului i se prescrie o dietă care conține 50-100 g de grăsime, apoi se determină conținutul de grăsime din fecalele zilnice. La persoanele sănătoase, pierderea de grăsime prin fecale pe zi nu depășește 5-7 g. În cazul absorbției afectate a grăsimilor, cantitatea de grăsime excretată prin fecale pe zi poate fi de 10 g sau mai mult.

Testul de încărcare lipidică marcată cu 11I ^. Pacientul ia ulei de floarea-soarelui sau trioleatglicerol marcat cu ^11I pe cale orală; apoi se determină radioactivitatea sângelui, urinei și fecalelor. Când absorbția lipidelor în intestin este afectată, radioactivitatea sângelui și urinei scade, dar radioactivitatea fecalelor crește.

Testul de hidrogen. Esența testului este de a determina hidrogenul din aerul expirat. Hidrogenul se formează în mod normal în intestinul gros ca urmare a activității florei, este absorbit în sânge și eliberat de plămâni. Dacă descompunerea și absorbția dizaharidelor (lactoză, lactuloză) în intestinul subțire sunt afectate, acestea intră în intestinul gros, sunt descompuse de bacterii, se formează o cantitate mare de hidrogen și, în consecință, cantitatea acestuia în aerul expirat crește brusc.

• Studiul funcției excretoare a intestinului subțire.

Studierea funcției excretoare a intestinului este foarte importantă, în special în enteropatia hipoproteinemică exudativă. Cel mai simplu test pentru determinarea excreției de proteine este testul Triboulet. Acesta constă în adăugarea aceleiași cantități de soluție saturată de clorură de mercur la 6 ml de emulsie fecală 10%. Odată cu creșterea excreției de proteine, soluția devine mai clară deasupra sedimentului după agitarea soluției și decantarea acesteia la temperatura camerei.

Metode mai precise pentru determinarea funcției excretoare a intestinului sunt electroferograma fecală pentru determinarea proteinelor solubile, precum și metoda radionuclidă (administrarea intravenoasă a albuminei serice umane marcate cu ^11I, urmată de determinarea radioactivității plasmei sanguine, a sucului intestinal și a fecalelor).

• Studiul motilității intestinale.

Pentru a studia funcția motorie a intestinului, se utilizează metoda radiotelemetriei (folosind radionuclizi și o endoradiosondă);introducerea în intestin a substanțelor radioactive care nu sunt absorbite în intestin - roz bengal, marcat cu ^31I etc., cu studiul ulterior al mișcării lor prin intestin.

O metodă accesibilă pentru evaluarea activității motorii intestinale este determinarea trecerii substanței radioopace sulfat de bariu. În mod normal, bariul umple jejunul în 25-30 de minute, ileonul în 3-4 ore, umple întregul colon în 34 de ore, iar golirea completă a colonului are loc în 48-72 de ore.

În enterita cronică, funcția motorie a intestinului subțire este de obicei crescută.

• Studiul funcției digestive a intestinului subțire.

Pentru a studia funcția digestivă a intestinului subțire, se determină activitatea enterokinazei și fosfatazei alcaline în sucul intestinal, fecale și membrana mucoasă a intestinului subțire. În mod normal, conținutul de enterokinază în conținutul duodenal este de 48-225 U/ml, fosfatază alcalină - 10-45 U/ml. În enterita cronică, aceste valori sunt semnificativ reduse.

Digestia parietală se evaluează pe baza determinării enzimelor digestive intestinale în spălările provenite de la o biopsie a mucoasei intestinale subțiri, după îndepărtarea sucului intestinal de la suprafață și desorbția secvențială a biopsiei.

Digestia parietală este afectată în enterita cronică.

• Radiografie: Radiografiile intestinului subțire relevă semne caracteristice enteritei cronice:
  • relieful membranei mucoase este îngroșat neuniform, deformat, pliurile sunt netezite;
  • acumularea de lichide și gaze din cauza funcției de absorbție afectate (în forme severe de enterită);
  • creșterea motilității intestinului subțire (în cazurile severe de enterită, este posibilă scăderea motilității intestinului subțire).
• Examinarea endoscopică a mucoasei intestinului subțire: duodenul poate fi examinat cu ajutorul unui fibrogastroduodenoscop, iar restul secțiunilor intestinului subțire pot fi examinate cu ajutorul unui fibroscop intestinal. Un endoscop intestinal flexibil permite examinarea atât a secțiunii proximale, cât și a celei distale a intestinului subțire. Cu toate acestea, examinarea este destul de complexă din punct de vedere tehnic și oarecum dificilă pentru pacient.

În enterita cronică (în special în perioada de exacerbare), mucoasa intestinului subțire este hiperemică focal sau difuz, edematoasă, vasele sunt injectate, pliurile sunt largi, îngroșate, uneori deformate. În enterita cronică de lungă durată, mucoasa este palidă, atrofică, pliurile sale sunt subțiate, netezite.

În cazurile dubioase, se efectuează o biopsie a mucoasei pentru a confirma diagnosticul de enterită cronică și a exclude alte boli ale intestinului subțire. Enterita cronică se caracterizează prin modificări inflamatorii-distrofice ale mucoasei intestinului subțire, atrofie de diferite grade de severitate.

Diagnostic diferențial

Diferențierea formelor de enterită cronică în funcție de localizarea leziunii intestinului subțire

Este de mare interes clinic să se determine localizarea leziunii predominante a jejunulului sau ileonului în enterita cronică.

Diagnosticul diferențial al enteritei cronice și al tuberculozei intestinale

Tuberculoza intestinală poate fi diagnosticată pe baza următoarelor semne:

• prezența în anamneză a indiciilor unui proces tuberculos anterior;
• afectarea predominantă a regiunii ileocecale (ileotiflită);
• modificări paliative caracteristice în secțiunea terminală a ileonului și cecului - durere, compactare, nodularitate și mobilitate slabă a acestor părți ale intestinului;
• creștere prelungită a temperaturii corpului, însoțită de transpirații, mai ales noaptea;
• durere la palpare în proiecția rădăcinii mezenterice și mărirea ganglionilor limfatici mezenterici, determinată la stânga deasupra buricului și în regiunea iliacă dreaptă;
• teste pozitive pentru tuberculină;
• reacție pozitivă la sânge ocult în fecale și determinarea micobacteriilor în fecale;
• detectarea ganglionilor limfatici mezenterici calcificați în timpul examenului radiologic;
• detectarea ulcerelor tuberculoase în zona anală care nu au tendința de vindecare;
• detectarea în timpul examinării cu raze X a ulcerațiilor intestinale ale membranei mucoase, a stenozei cicatriciale, uneori a defectelor de umplere a cecumului, a unui ileon terminal ulcerat îngust, a scurtării patologice în regiunea cecumului și a colonului ascendent;
• detectarea ulcerelor ovale sau rotunde, a pseudopolipilor în timpul colonoscopiei;
• detectarea Mycobacterium tuberculosis și a granuloamelor epitelioide cu celule gigante Pirogov-Langhans în biopsiile mucoasei intestinale;
• detectarea ganglionilor limfatici mezenterici măriți în timpul ecografiei, precum și un simptom al unui organ gol afectat - o imagine ecografică de formă ovală sau rotundă cu o periferie anecogenă și un centru ecogen; partea periferică reflectă peretele intestinal modificat patologic, centrul ecogen - conținutul și pliurile membranei mucoase.

Diagnosticul diferențial al enteritei cronice și amiloidozei intestinale

Următoarele simptome sunt caracteristice amiloidozei intestinale:

• prezența simptomelor bolii subiacente care provoacă dezvoltarea amiloidozei (tuberculoză, bronșiectazie, artrită reumatoidă, boală periodică etc.).
• diaree persistentă, adesea profuzavă, care nu răspunde la tratamentul activ cu dietă, agenți antibacterieni, astringenți, adsorbenți;
• implicarea altor organe în procesul patologic - ficat, splină, rinichi, pancreas, inimă;
• _{niveluri crescute de α2-} și γ-globuline în sânge;
• creștere semnificativă a VSH-ului;
• test Bengol pozitiv (absorbția a peste 60% din colorantul roșu Congo injectat în venă);
• detectarea amiloidului în biopsiile gingiilor, jejunului, duodenului și rectului.

Diagnosticul diferențial al enteritei cronice și ileitei în boala Crohn

Următoarele simptome sunt caracteristice ileitei în boala Crohn:

• manifestări sistemice (eritem nodos, leziuni oculare sub formă de episclerită, uveită, keratită, irită; poliartrită cu afectarea articulațiilor mari; leziuni renale);
• ulcere aftoase ale mucoasei orale și limbii;
• durere colică în jumătatea dreaptă a abdomenului, durere localizată la palpare și palparea unei formațiuni tumorale în regiunea iliacă dreaptă;
• scaune moi, moi sau apoase;
• absența materiei polifecale și a steatoreei (spre deosebire de enterita cronică);
• în timpul unei examinări cu raze X a intestinului subțire (se recomandă administrarea de bariu printr-un tub în spatele ligamentului Treitz), se evidențiază stricturi, fistule, pseudodiverticule, ulcere ale membranei mucoase de diferite dimensiuni, îngustare (simptomul „cordonului”) și scurtarea secțiunilor alterate ale intestinului;
• În timpul laparoscopiei, secțiunea terminală a ileonului apare hiperemică și slăbită, mezenterul și ganglionii limfatici sunt compactați și au o nuanță roșiatică.

Diagnosticul diferențial al enteritei cronice și al enteropatiilor enzimatice

Cel mai adesea, este necesară diferențierea enteritei cronice de enteropatia glutenică și dizaharidă.

În diagnosticul diferențial cu boala celiacă, importanța principală se acordă ameliorării stării și dispariției diareei după utilizarea unei diete fără gluten, detectarea anticorpilor circulanți împotriva glutenului în sânge, un test pozitiv de încărcare cu gliadină (o creștere rapidă a nivelului sanguin de glutamină după administrarea orală a 350 mg de gliadină la 1 kg greutate corporală); un istoric lung al bolii, începând din copilărie.

În diagnosticul enteropatiei dizaharidază, importanța principală se acordă indiciilor de intoleranță la lapte, zaharoză și diminuării sau dispariției simptomelor enterale (diaree, flatulență) după eliminarea din dietă a laptelui și a produselor care conțin lapte și zaharoză.

Diagnosticul enteritei cronice se stabilește pe baza anamnezei (prezenței unui factor etiologic), tabloului clinic, datelor de examinare, precum și a studiilor de laborator și instrumentale. În tabloul clinic, asocierea simptomelor intestinale cu sindromul de malabsorbție are o importanță deosebită.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]