Endocardita neinfecțioasă: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Endocardita neinfecțioasă (tromboendocardita nebacteriană) este o boală însoțită de formarea unui tromb steril de trombocite și fibrină pe valvele cardiace și endocardul adiacent, ca răspuns la traumatisme, complexe imune circulante, vasculită sau creșterea coagulării sângelui. Simptomele endocarditei neinfecțioase includ manifestări de embolie arterială sistemică. Diagnosticul se bazează pe ecocardiografie și teste de sânge bacteriologice negative. Tratamentul constă în administrarea de anticoagulante.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ce cauzează endocardita noninfecțioasă?

Vegetațiile sunt cauzate de traume fizice mai degrabă decât de infecții. Acestea pot fi asimptomatice sau pot predispune la endocardită infecțioasă, embolie sau pot provoca disfuncții valvulare.

Introducerea cateterelor prin partea dreaptă a inimii poate deteriora valva tricuspidă sau pulmonară, rezultând aderența plachetelor și a fibrinei la locul leziunii. În boli precum LES, complexele imune circulante pot determina dezvoltarea vegetațiilor laxe de plachete și fibrină de-a lungul zonelor apoziționale ale valvelor (endocardită Liebman-Sachs).

Proceduri care necesită profilaxie antimicrobiană în cazul endocarditei

Manipulări stomatologice în cavitatea bucală

Proceduri chirurgicale medicale

Extracția dinților. Instalarea de plombe sau coroane dentare, tratamentul dinților deja plombați. Injecții locale cu anestezic. Proceduri parodontale, inclusiv tratament chirurgical, extracție, tratament de canal și sondare diagnostică a canalului. Curățarea preventivă a dinților sau implanturilor dacă există risc de sângerare. Tratament instrumental al canalului radicular al dintelui sau tratament chirurgical dincolo de apexul dintelui. Plasarea subgingivală a aparatelor ortodontice, dar nu a aparatelor dentare

Operații chirurgicale pe căile biliare. Bronhoscopie rigidă. Cistoscopie. ERCP pentru obstrucție biliară. Dilatarea stricturilor esofagiene. Intervenție chirurgicală pe mucoasa intestinală. Chirurgie a prostatei. Operații asupra membranei mucoase a tractului respirator. Scleroterapia pentru varicele esofagiene. Amigdalectomie sau adenoidectomie. Dilatarea uretrei

Profilaxia recomandată a endocarditei în timpul procedurilor oro-dentare, respiratorii sau endoscopice

Calea de administrare a medicamentului	Medicamentul pentru adulți și copii	Un medicament pentru persoanele cu alergii la peniciline
Oral (cu o oră înainte de procedură)	Amoxicilină 2 g (50 mg/kg)	Clindamicină 600 mg (20 mg/kg). Cefalexină sau cefadroxil 2 g (50 mg/kg). Azitromicină sau claritromicină 500 mg (15 mg/kg)
Parenteral (cu 30 de minute înainte de procedură)	Ampicilină 2 g (50 mg/kg) intramuscular sau intravenos	Clindamicină 600 mg (20 mg/kg) iv Cefazolină 1 g (25 mg/kg) i.m. sau i.v.

* Pacienți cu risc moderat și ridicat.

Profilaxia recomandată a endocarditei în timpul procedurilor invazive gastrointestinale sau ale tractului urinar

Nivel de risc*	Medicament și dozaj	Un medicament pentru persoanele cu alergii la peniciline
Ridicat	Ampicilină 2 g IM sau IV (50 mg/kg) și gentamicină 1,5 mg/kg (1,5 mg/kg) - nu depășiți o doză de 120 mg - IV sau IM cu 30 de minute înainte de procedură; ampicilină 1 g (25 mg/kg) IM sau IV sau amoxicilină 1 g (25 mg/kg) oral la 6 ore după procedură	Vancomicină 1 g (20 mg/kg) intravenos cu cel puțin 1-2 ore înainte și gentamicină 1,5 mg/kg (1,5 mg/kg) - nu depășiți o doză de 120 mg - intravenos sau intramuscular cu 30 de minute înainte de procedură
Moderat	Amoxicilină 2 g (50 mg/kg) oral cu 1 oră înainte de procedură sau ampicilină 2 g (50 mg/kg) intramuscular sau intravenos cu 1-2 ore înainte de începerea procedurii	Vancomicină 1 g (20 mg/kg) timp de 1-2 ore, se termină cu 30 de minute înainte de procedură

Evaluarea riscurilor se bazează pe condițiile însoțitoare:

Risc ridicat - valvă cardiacă artificială (bioprotezică sau alogrefă), antecedente de endocardită, defecte cardiace congenitale cianotice, șunturi pulmonare sistemice sau anastomoze reconstruite chirurgical;

Risc moderat - defecte cardiace congenitale, insuficiență valvulară dobândită, cardiomiopatie hipertrofică, prolaps de valvă mitrală cu zgomot sau îngroșarea valvelor valvulare.

Aceste leziuni, de obicei, nu provoacă obstrucție valvulară semnificativă sau regurgitare. Sindromul antifosfolipidic (lupus anticoagulant, tromboze venoase recurente, accident vascular cerebral, avorturi spontane, livedo reticularis aestivalis) poate duce, de asemenea, la vegetații endocardice sterile și embolie sistemică. Ocazional, granulomatoza Wegener duce la endocardită neinfecțioasă.

Endocardită marantică. La pacienții cu boli cronice de epuizare, coagulare intravasculară diseminată, cancer metastatic producător de mucină (plămâni, stomac sau pancreas) sau infecții cronice (cum ar fi tuberculoza, pneumonia, osteomielita), se pot forma vegetații trombotice mari pe valve și pot provoca embolii extinse la nivelul creierului, rinichilor, splinei, mezenterului, extremităților și arterelor coronare. Aceste vegetații tind să se formeze pe valvele cardiace cu malformații congenitale sau pe valvele afectate de febra reumatică.

Simptomele endocarditei non-infecțioase

Vegetațiile în sine nu provoacă manifestări clinice. Simptomele sunt o consecință a emboliei și depind de organul afectat (creier, rinichi, splină). Uneori se detectează febră și suflu cardiac.

Endocardita non-infecțioasă trebuie suspectată atunci când un pacient cronic dezvoltă simptome sugestive pentru embolie arterială. Se efectuează hemoculturi seriate și ecocardiografie. Culturile negative și identificarea vegetațiilor valvulare (dar nu a mixomului atrial) susțin diagnosticul. Examinarea fragmentelor embolice după embolectomie ajută, de asemenea, la stabilirea diagnosticului. Diagnosticul diferențial cu endocardita infecțioasă asociată cu hemoculturi negative este adesea dificil, dar este important deoarece anticoagulantele prescrise pentru endocardita non-infecțioasă sunt contraindicate în endocardita de etiologie infecțioasă.

Prognosticul și tratamentul endocarditei non-infecțioase

Prognosticul este în general rezervat, mai mult din cauza severității patologiei subiacente decât din cauza afectării cardiace. Tratamentul include terapia anticoagulantă cu heparină sodică sau warfarină, deși nu au existat studii care să evalueze rezultatele unui astfel de tratament. Tratamentul bolii subiacente este indicat, dacă este posibil.