Endocardita infecțioasă și afectarea renală - Cauze și patogeneză

Endocardita infecțioasă poate fi cauzată de diverse microorganisme, inclusiv fungi, rickettsii și chlamydia. Cu toate acestea, bacteriile sunt principalul agent cauzal. Cei mai frecvenți agenți cauzali ai endocarditei infecțioase sunt streptococii (50%) și stafilococii (35%). Alți agenți cauzali pot fi bacteriile din grupul HASEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella ), enterococii, pseudomonadele, bacteriile gram-negative din grupul intestinal etc. La o proporție mică de pacienți (5-15%), nu este posibilă izolarea agentului cauzal în timpul analizelor de sânge bacteriologice repetate. În majoritatea cazurilor, acest lucru se datorează terapiei antibacteriene anterioare. Caracteristicile agentului cauzal pot afecta natura cursului și caracteristicile clinice ale endocarditei infecțioase. Endocardita infecțioasă subacută a valvelor afectate este cel mai adesea cauzată de bacterii cu virulență scăzută (streptococul verde). În endocardita infecțioasă acută a valvelor intacte, principalul agent patogen este Staphylococcus aureus, care este extrem de virulent. În ultimii ani, s-a observat o creștere a incidenței endocarditei infecțioase cauzate de Staphylococcus aureus, în special în rândul dependenților de droguri administrate intravenos. Acest microorganism provoacă inflamații severe ale valvelor cu distrugerea lor rapidă și apariția de focare metastatice de infecție în alte organe. Endocardita fungică se dezvoltă la pacienții slăbiți care au primit terapie antibacteriană și citostatică pe termen lung, precum și la dependenții de droguri.

În patogeneza endocarditei infecțioase, trei factori joacă un rol important: starea organismului, circumstanțele care duc la bacteriemie tranzitorie și caracteristicile agentului patogen (tropismul și virulența).

• Dezvoltarea endocarditei infecțioase se bazează pe deteriorarea endoteliului endocardic din cauza impactului fluxului sanguin turbulent care se deplasează cu viteză mare și sub presiune ridicată. Modificările hemodinamicii intracardiace în prezența deteriorării valvelor creează premise suplimentare pentru dezvoltarea deteriorării endoteliale. Ca urmare, activarea plachetară are loc în zonele afectate ale endocardului, însoțită de depunerea de fibrină și ducând la formarea de trombi - apare endocardita non-bacteriană. Fixarea microorganismelor care circulă în fluxul sanguin pe endocardul afectat, urmată de proliferarea lor, în combinație cu formarea continuă de trombi, duce la formarea vegetației. Factorii care predispozează la infecția endocardică includ patologia cardiacă existentă și reactivitatea alterată a organismului (datorată bolilor intercurente, stresului, hipotermiei etc.).
• Bacteriemia tranzitorie poate duce la pătrunderea microorganismelor în zonele endocardice afectate. Cauzele sale sunt numeroase: intervenții stomatologice (extracție dentară, detartraj), intervenții chirurgicale ORL (amigdalectomie, adenotomie), proceduri diagnostice și intervenții chirurgicale la nivelul tractului urinar și gastrointestinal (cistoscopie, esofagogastroduodenoscopie, rectoscopie), utilizarea pe termen lung a cateterelor venoase, formarea accesului vascular pentru hemodializă, perfuzii intravenoase în condiții nesterile, arsuri, leziuni cutanate pustuloase, precum și diverși factori intracardiaci (defecte cardiace valvulare, proteze valvulare, stimulatoare cardiace etc.).
• Reproducerea bacteriilor în vegetațiile formate promovează creșterea acestora din urmă și răspândirea intracardiacă a infecției, ducând la distrugerea valvelor. Pe de altă parte, creșterea ulterioară a microorganismelor induce noi episoade de bacteriemie, eliberarea antigenului patogen, producerea de anticorpi împotriva acestuia și formarea de complexe imune, a căror acțiune este asociată cu dezvoltarea manifestărilor sistemice ale bolii (glomerulonefrită, miocardită, vasculită).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Caracteristicile glomerulonefritei în endocardita infecțioasă

Glomerulonefrita în endocardita infecțioasă este o glomerulonefrită clasică cu complexe imune. Factorul declanșator al dezvoltării sale este pătrunderea antigenelor bacteriene în fluxul sanguin și producerea de anticorpi împotriva acestora. Ulterior, este posibilă fie formarea complexelor imune circulante cu depunerea lor ulterioară în glomerulii renali, fie fixarea antigenelor în glomeruli și formarea complexelor imune in situ. Fixarea complexelor imune în glomerulii renali determină activarea complementului și producerea unui număr mare de citokine atât de către celulele glomerulare rezidente, cât și de către monocite, macrofage, trombocite (interleukina-1 și -2, TNF-a, PDGF, TGF-b), ducând la deteriorarea glomerulilor și la dezvoltarea glomerulonefritei.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patomorfologia afectării renale în endocardita infecțioasă

În funcție de natura evoluției endocarditei infecțioase, se poate dezvolta glomerulonefrită proliferativă focală sau difuză.

• La pacienții cu endocardită infecțioasă fulminantă acută, modificările morfologice sunt similare cu cele din glomerulonefrita acută postinfecțioasă și se manifestă prin proliferare endocapilară difuză. Microscopia optică relevă o hipercelularitate marcată a tuturor glomerulilor, care este rezultatul proliferării celulelor rezidente, în principal mezangiocite, și infiltrării de către neutrofile, monocite/macrofage și plasmocite. Studiile imunohistochimice relevă depozite de IgG și componentă C3 a complementului, mai rar IgM pe membrana bazală glomerulară, iar microscopia electronică relevă depozite subendoteliale și subepiteliale.
• În endocardita infecțioasă subacută, cel mai adesea se detectează glomerulonefrita proliferativă segmentară focală cu modificări infiltrative moderat exprimate în glomeruli. În ciuda naturii focale a leziunii la microscopia optică, microscopia cu imunofluorescență relevă adesea depozite extinse și predominant mezangiale de imunoglobuline.

Cea mai caracteristică manifestare morfologică a glomerulonefritei în endocardita infecțioasă (ca și în alte forme de septicemie, precum și în abcesele viscerale cu rezultat negativ al analizelor bacteriologice de sânge) este o combinație de proliferare endocapilară și extracapilară cu formarea de semilune. În acest ultim caz, microscopia cu imunofluorescență, pe lângă depozitele de IgG și componenta C3 a complementului, relevă și depozite de fibrină în semilune, indicând natura necrotică a procesului.

Pe lângă glomerulonefrita proliferativă focală și difuză cu sau fără semilune, pacienții cu endocardită infecțioasă pot dezvolta glomerulonefrită mezangiocapilară (în special cu etiologie stafilococică a bolii). Această variantă morfologică a glomerulonefritei este caracteristică și „nefritei de șunt”. O caracteristică distinctivă a glomerulonefritei mezangiocapilare postinfecțioase este prezența numeroaselor depozite ale componentei C3 a complementului în glomeruli. În toate variantele morfologice ale glomerulonefritei, se detectează modificări tubulointerstițiale: infiltrare limfoidă și fibroză a interstițiului, atrofie tubulară. Terapia antibacteriană masivă agravează severitatea afectării interstițiale.

Clasificarea endocarditei infecțioase

În funcție de durata cursului, se face distincție între endocardita infecțioasă acută (până la 2 luni) și subacută (mai mult de 2 luni).

• Endocardita infecțioasă acută este o boală cauzată de microorganisme extrem de virulente, care apare predominant cu manifestări septice, apariția frecventă a focarelor metastatice purulente în diverse organe și, fără tratament, duce la deces în câteva săptămâni.
• Endocardita infecțioasă subacută este o formă specială de sepsis, însoțită, pe lângă septicemie, de embolie și tulburări imune, care duc la dezvoltarea glomerulonefritei, vasculitei, sinovitei și poliserozitei.

O variantă extrem de rară a evoluției endocarditei infecțioase este în prezent cronică, care apare atunci când boala durează mai mult de 1,5 ani.

În funcție de starea anterioară a aparatului valvular cardiac, se disting două mari grupuri de endocardită infecțioasă, fiecare cu propriile caracteristici de curs și tratament.

• Endocardită infecțioasă primară care apare pe valvele nemodificate (20-40% dintre pacienți).
• Endocardită infecțioasă secundară care se dezvoltă pe valvele cardiace afectate (inclusiv defecte cardiace reumatice, congenitale, aterosclerotice, prolaps de valvă mitrală, după intervenții chirurgicale pe cord) (60-80% dintre pacienți).

Cursul modern al endocarditei infecțioase este caracterizat printr-o creștere a frecvenței formelor sale primare. Recent, au fost identificate și următoarele 4 forme ale bolii:

• endocardită infecțioasă a valvelor naturale;
• endocardită infecțioasă a protezelor valvulare;
• endocardită infecțioasă la dependenții de droguri;
• endocardită infecțioasă nosocomială.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]