Endocardita infecțioasă și afectarea rinichilor - Tratament

Tratamentul afectării renale în endocardita infecțioasă depinde de caracteristicile agentului patogen, localizarea și severitatea afectării valvulare, prezența manifestărilor sistemice ale bolii (în dezvoltarea glomerulonefritei - de starea funcției renale). Terapia antibacteriană este o metodă de tratament etiotropic al endocarditei infecțioase. Principiile principale de utilizare a medicamentelor antibacteriene sunt prezentate mai jos.

• Este necesar să se utilizeze medicamente antibacteriene cu acțiune bactericidă.
• Pentru a crea o concentrație mare de medicament antibacterian în vegetații (necesară pentru un tratament eficient), este indicată administrarea intravenoasă a medicamentelor în doze mari pe o perioadă lungă de timp (cel puțin 4-6 săptămâni).
• Dacă starea pacientului este severă și nu există informații despre agentul infecțios, terapia empirică trebuie inițiată până când sunt disponibile rezultatele analizelor microbiologice de sânge.
• În caz de endocardită infecțioasă subacută sau tablou clinic atipic, terapia antibacteriană etiotropă trebuie efectuată după identificarea agentului patogen.
• După vindecarea endocarditei infecțioase, sunt indicate medicamente antibacteriene pentru a preveni recurența infecției în situațiile care provoacă bacteriemie tranzitorie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tratamentul empiric al afectării renale în endocardita infecțioasă

• Medicamentul de elecție pentru terapia empirică a endocarditei infecțioase acute sunt medicamentele antibacteriene active împotriva Staphylococcus aureus, principalul agent cauzator al acestei forme a bolii: oxacilină intravenoasă 2 g de 6 ori pe zi sau cefazolină 2 g de 3 ori pe zi timp de 4-6 săptămâni în combinație cu gentamicină la o doză de 1 mg/kg de 3 ori pe zi timp de 3-5 zile. Dacă se suspectează endocardită infecțioasă acută cauzată de stafilococi sau enterococi rezistenți, se prescrie vancomicină intravenoasă 1 g de 2 ori pe zi și gentamicină 1 mg/kg de 3 ori pe zi. O alternativă la vancomicină în cazul unui risc crescut de nefrotoxicitate este rifampicina intravenoasă la 300-450 mg de 2 ori pe zi.
• Pentru endocardita infecțioasă subacută a valvei native, ampicilina este indicată intravenos timp de 4 săptămâni la 2 g de 6 ori pe zi în asociere cu gentamicină la 1 mg/kg de 3 ori pe zi sau benzilpenicilină la 3-4 milioane UI de 6 ori pe zi în asociere cu gentamicină la 1 mg/kg de 3 ori pe zi.
• În caz de endocardită infecțioasă subacută a valvei tricuspide (la toxicomanii care iau medicamente intravenos), medicamentul de elecție este oxacilina 2 g de 6 ori pe zi în asociere cu gentamicină 1 mg/kg de 3 ori pe zi intravenos timp de 2-4 săptămâni. Se recomandă și medicamente alternative: cefazolin 2 g în asociere cu gentamicină 1 mg/kg intravenos de 3 ori pe zi timp de 2-4 săptămâni sau vancomicină 1 g de 2 ori pe zi în asociere cu gentamicină 1 mg/kg de 3 ori pe zi intravenos timp de 4 săptămâni.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tratamentul etiotropic al afectării renale în endocardita infecțioasă

• În cazul etiologiei streptococice a bolii (Streptococcus viridans, Strept. bovis), sunt prezentate următoarele scheme.
  • În caz de sensibilitate crescută la streptococul viridans, se prescrie benzilpenicilină în doză de 2-3 milioane de unități de 6 ori pe zi, intravenos, timp de 4 săptămâni, sau ceftriaxonă în doză de 2 g o dată pe zi, intravenos sau intramuscular, timp de 4 săptămâni.
  • În caz de sensibilitate ridicată la streptococi, durată a bolii mai mare de 3 luni sau prezență a complicațiilor, pacienților fără contraindicații pentru utilizarea aminoglicozidelor li se prescrie benzilpenicilină 2-3 milioane UI de 6 ori pe zi + gentamicină 1 mg/kg de 3 ori pe zi intravenos timp de 2 săptămâni, iar apoi numai benzilpenicilină timp de 2 săptămâni.
  • Dacă se detectează streptococi rezistenți la penicilină, Enterococcus faecalis, E. faecium și alți enterococi, se recomandă ampicilină 2 g de 6 ori pe zi + gentamicină în doză de 1 mg/kg de 3 ori pe zi sau benzilpenicilină 4-5 milioane UI de 6 ori pe zi + gentamicină 1 mg/kg de 3 ori pe zi sau vancomicină 15 mg/kg (sau 1 g de 2 ori pe zi) + gentamicină 1-1,5 mg/kg de 3 ori pe zi, administrată intravenos, timp de 4-6 săptămâni.
• Pentru etiologia stafilococică a bolii, sunt indicate următoarele medicamente.
  • Staphylococcus aureus sensibil la oxacilină, stafilococi coagulazo-negativi: intravenos oxacilină 2 g de 6 ori pe zi timp de 4 săptămâni sau oxacilină 2 g de 6 ori pe zi + gentamicină 1 mg/kg de 3 ori pe zi timp de 3-5 zile, apoi până la 4-6 săptămâni numai oxacilină sau cefazolină 2 g de 3 ori pe zi + gentamicină 1 mg/kg de 3 ori pe zi timp de 3-5 zile, apoi până la 4-6 săptămâni numai cefazolină.
  • Staphylococcus aureus rezistent la oxacilină: vancomicină intravenoasă 15 mg/kg sau 1 g de 2 ori pe zi, timp de 4-6 săptămâni.
• Pentru infecțiile cauzate de microorganisme din grupul HASEK, se administrează ceftriaxonă 2 g pe zi, intravenos sau intramuscular, timp de 4 săptămâni, sau ampicilină 3 g de 4 ori pe zi, intravenos, timp de 4 săptămâni + gentamicină 1 mg/kg de 3 ori pe zi.
• Pentru infecțiile cauzate de Pseudomonas aeruginosa, tobramicina se administrează intravenos timp de 6 săptămâni în doză de 5-8 mg/kg pe zi + ticarcilină/acid clavulanic 3,2 g de 4 ori pe zi sau cefepimă 2 g de 3 ori pe zi sau ceftazidimă 2 g de 3 ori pe zi.

Nu se efectuează un tratament specific al glomerulonefritei în endocardita infecțioasă. Terapia antibacteriană eficientă a endocarditei duce la remisia persistentă a glomerulonefritei la majoritatea pacienților. Tratamentul pacienților cu glomerulonefrită cu medicamente antibacteriene trebuie efectuat sub controlul conținutului de complement din sânge. În cazul disfuncției renale la pacienții cu glomerulonefrită, care persistă în ciuda terapiei antibacteriene adecvate a endocarditei infecțioase, este indicat prednisolon în doze moderate (30-40 mg/zi). Dacă se dezvoltă efectul nefrotoxic al medicamentelor antibacteriene, manifestat prin disfuncție renală, medicamentul antibacterian trebuie înlocuit în conformitate cu spectrul de sensibilitate al agentului patogen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Prognosticul afectării renale în endocardita infecțioasă

Prognosticul pacienților cu glomerulonefrită în contextul endocarditei infecțioase este determinat în primul rând de severitatea și severitatea infecției și, într-o măsură mai mică, de natura glomerulonefritei. Un prognostic nefavorabil se observă mai des la pacienții epuizați și vârstnici, în prezența septicemiei cu dezvoltarea de abcese în organele interne, precum și în dezvoltarea vasculitei (purpură cutanată). Chiar și cu o deteriorare semnificativă a funcției renale la debutul endocarditei infecțioase, prognosticul depinde mai mult de prognosticul bolii de bază decât de varianta morfologică a nefritei. Terapia antibacteriană adecvată pentru endocardita infecțioasă la majoritatea pacienților duce la vindecarea glomerulonefritei. Totuși, factorii cronicizării glomerulonefritei după vindecarea endocarditei infecțioase pot fi o concentrație a creatininei în sânge mai mare de 240 μmol/l și sindromul nefrotic la începutul bolii, precum și prezența semilunelor și a fibrozei interstițiale la biopsia renală, dacă s-a efectuat nefrobiopsie. La acești pacienți, după tratamentul endocarditei infecțioase, este posibilă persistența sindromului urinar și adăugarea semnelor de insuficiență renală.