Encefalopatia hepatică - Tratament

Tratamentul encefalopatiei hepatice poate fi împărțit în trei etape principale:

1. Identificarea și eliminarea factorilor care contribuie la dezvoltarea encefalopatiei hepatice.
2. Măsuri care vizează reducerea formării și absorbției amoniacului și a altor toxine formate în colon. Acestea includ reducerea cantității și modificarea proteinelor alimentare, schimbarea microflorei intestinale și a mediului intestinal.

Tratamentul precomei și comei hepatice

Encefalopatie hepatică acută:

1. Sunt identificați factorii care contribuie la dezvoltarea encefalopatiei.
2. Curățați intestinele de substanțe care conțin azot:
   1. oprește-te din putrezire
   2. faceți o clismă cu fosfat
3. Se prescrie o dietă fără proteine și, pe măsură ce pacientul se recuperează, conținutul de proteine din dietă este crescut treptat.
4. Prescrieți lactuloză sau lactitol
5. Neomicina se administrează oral, în doză de 1 g de 4 ori pe zi, timp de 1 săptămână.
6. Menține aportul caloric, aportul de lichide și echilibrul electrolitic
7. Diureticele se întrerup și se monitorizează nivelurile serice de electroliți.

Encefalopatie hepaticăcronică:

1. Evitați utilizarea medicamentelor care conțin azot
2. Aceștia limitează conținutul de proteine din alimente la limitele tolerabile - aproximativ 50 g pe zi, recomandând consumul în principal de proteine vegetale.
3. Asigurați-vă că scaunele sunt evacuate cel puțin de două ori pe zi
4. Prescrieți lactuloză sau lactitol
5. Dacă starea se agravează, se trece la tratamentul utilizat pentru encefalopatia acută de mediu (antibiotice, lactuloză sau lactitol), stimularea golirii colonului (clismă, lactuloză sau lactitol).
6. Prescrierea de medicamente care modifică raportul neurotransmițătorilor direct (bromocriptină, flumazemil) sau indirect (aminoacizi cu catenă ramificată). În prezent, aceste metode sunt rareori utilizate în practica clinică.

Alegerea metodei de tratament depinde de tabloul clinic: encefalopatie subclinică, acută sau cronică persistentă

Dietă

În encefalopatia hepatică acută, cantitatea de proteine alimentare trebuie redusă la 20 g pe zi. Conținutul caloric al alimentelor se menține la 2000 kcal pe zi sau mai mult atunci când este administrat oral sau prin nutriție parenterală.

În timpul recuperării, conținutul de proteine este crescut cu 10 g o dată la două zile. Dacă encefalopatia recidivează, nivelul anterior de proteine din alimente revine. La pacienții care se recuperează după un episod acut de comă, conținutul de proteine din alimente este rapid adus la normal. În encefalopatia cronică, pacienții trebuie să limiteze constant cantitatea de proteine alimentare pentru a evita dezvoltarea simptomelor psihopatologice. Conținutul obișnuit de proteine din alimente este de 40-60 g pe zi.

Proteinele vegetale sunt mai bine tolerate decât proteinele animale. Acestea au un efect amoniogenic mai scăzut și conțin puțină metionină și aminoacizi aromatici. În plus, proteinele vegetale au un efect laxativ mai pronunțat, iar utilizarea lor crește aportul de fibre alimentare; acest lucru duce la o legare și excreție crescută a azotului conținut în bacteriile colonului. Aportul de alimente vegetale poate fi dificil din cauza dezvoltării flatulenței, diareei și balonării.

În cazurile acute, este posibilă excluderea completă a proteinelor din dietă pentru o perioadă de câteva zile până la câteva săptămâni - acest lucru nu va dăuna pacientului. Chiar și în encefalopatia cronică, la pacienții al căror consum de proteine alimentare a fost limitat timp de mai multe luni, semnele clinice de deficit de proteine sunt rareori întâlnite. Restricția proteinelor este indicată numai pacienților cu semne de encefalopatie. În alte cazuri de boli hepatice, se poate prescrie cu succes o dietă bogată în proteine; acest lucru se realizează prin utilizarea simultană a lactulozei sau lactitolului.

Antibiotice

Neomicina administrată pe cale orală reduce cu succes formarea compușilor cu azot în intestin. Deși doar o cantitate mică din acest medicament este absorbită din intestin, aceasta poate fi detectată în sângele pacienților, astfel încât utilizarea pe termen lung a neomicinei poate duce la pierderea auzului sau surditate. Aceasta trebuie prescrisă doar în cazuri acute, în doză de 4-6 g/zi, în mai multe doze, timp de 5-7 zile. Cu toate acestea, este dificil să se asocieze îmbunătățirea stării clinice a pacienților cu modificările microflorei fecale.

Metronidazolul 200 mg de 4 ori pe zi, administrat oral, pare a fi la fel de eficient ca neomicina. Nu trebuie utilizat pentru perioade lungi de timp din cauza toxicității la nivelul SNC dependente de doză. În coma hepatică acută, se administrează lactuloză, iar dacă acțiunea acesteia este lentă sau incompletă, se adaugă neomicină. Cele două medicamente sunt sinergice, probabil pentru că acționează asupra unor grupuri de bacterii diferite.

Lactuloză și lactitol

Mucoasa intestinală umană nu conține enzime care descompun aceste dizaharide sintetice. Administrată oral, lactuloza ajunge în cecum, unde este descompusă de bacterii pentru a forma predominant acid lactic; pH-ul scaunului scade. Acest lucru promovează creșterea bacteriilor care descompun lactoza; creșterea microorganismelor amoniogene, cum ar fi bacteroizii, este inhibată. Lactuloza poate „detoxifia” acizii grași cu lanț scurt formați în prezența sângelui și a proteinelor. În prezența lactulozei și a sângelui, bacteriile colonului descompun în principal lactuloza. Acest lucru este deosebit de important în encefalopatia hepatică cauzată de sângerare. Când se administrează lactuloză, presiunea osmotică din colon crește.

Mecanismul de acțiune al acestui medicament nu este cunoscut cu precizie. O reacție acidă a fecalelor poate reduce ionizarea și, prin urmare, absorbția amoniacului, precum și a aminelor și a altor compuși toxici care conțin azot; cu toate acestea, conținutul de amoniac din fecale nu crește. În colon, lactuloza depășește cu peste două ori formarea bacteriilor și a compușilor solubili cu azot. Ca urmare, azotul nu este absorbit sub formă de amoniac, iar formarea ureei este redusă.

Când se prescrie lactuloză, trebuie să se urmărească formarea de fecale acide fără diaree la pacient. Medicamentul este prescris într-o doză de 10-30 ml de 3 ori pe zi, ceea ce duce la o dublă eliminare a fecalelor semilichide.

Eficacitatea lactitolului comparativ cu lactuloza

• Acțiune similară în colon
• Este la fel de eficient și în encefalopatia hepatică.
• Acționează mai rapid
• Mai convenabil de utilizat (sub formă de pudră)
• Mai puțin dulce
• Mai puțin probabil să provoace diaree și flatulență

Reacțiile adverse includ flatulență, diaree și dureri intestinale. Diareea poate fi atât de severă încât nivelul seric al sodiului depășește 145 mmol/l, nivelul potasiului scade și se dezvoltă alcaloză. Volumul sanguin circulant scade, ducând la afectarea funcției renale. Astfel de complicații apar mai ales dacă doza zilnică de medicament depășește 100 ml. Unele reacții adverse pot fi asociate cu amestecul altor zaharuri în siropul de lactuloză. Lactuloza cristalină poate fi mai puțin toxică.

Lactitolul (sorbitol beta-galactozidic) este un dizaharid de a doua generație. Se obține cu ușurință sub formă cristalină chimic pură, din care se poate prepara pulbere. Acest preparat nu este inactivat sau absorbit în intestinul subțire, ci este descompus de bacteriile din colon. Lactitolul sub formă de pulbere este mai ușor de utilizat decât lactuloza lichidă și poate fi folosit ca înlocuitor de zahăr. Are un gust mai bun și este mai puțin lipicios. Doza zilnică este de aproximativ 30 g.

Lactitolul este la fel de eficient ca lactuloza în tratarea encefalopatiei portosistemice cronice și acute. Lactitolul acționează mai rapid decât lactuloza și provoacă mai puține diaree și flatulență.

Lactuloza și lactitolul sunt utilizate pentru tratarea encefalopatiei hepatice subclinice. Utilizarea lor îmbunătățește rezultatele testelor psihometrice. La o doză de 0,3-0,5 g/kg pe zi, lactitolul este bine tolerat de pacienți și este destul de eficient.

Curățarea intestinelor cu laxative. Encefalopatia hepatică se dezvoltă pe fondul constipației, iar remisiile sunt asociate cu reluarea funcției intestinale normale. Prin urmare, la pacienții cu encefalopatie hepatică, trebuie acordată o atenție deosebită rolului clismelor și curățării intestinelor cu sulfat de magneziu. Se pot utiliza clisme cu lactuloză și lactoză, iar după acestea - cu apă curată. Toate clismele trebuie să fie neutre sau acide pentru a reduce absorbția amoniacului. Clismele cu sulfat de magneziu pot duce la hipermagneziemie, care este periculoasă pentru pacient. Clismele cu fosfat sunt sigure.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]