Durere de cap abuzivă

Cefaleea de suprasolicitare, sau așa-numita cefalee de tip „rebound”, cefaleea medicamentoasă este una dintre formele secundare de cefalgie, strâns legată de migrenă. În ultimii ani, a devenit din ce în ce mai importantă în țara noastră. Acest lucru se datorează utilizării pe scară largă și disponibilității diferitelor analgezice.

[ 1 ]

Epidemiologia durerilor de cap cauzate de abuzul de medicamente

Abuzul, sau abuzul, depinde de câte zile pe lună pacientul ia medicamentul. Factorii importanți sunt frecvența și regularitatea administrării medicamentului/medicamentelor. Așadar, dacă criteriile de diagnostic menționează administrarea medicamentului timp de cel puțin 10 zile pe lună, aceasta înseamnă 2-3 zile de tratament pe săptămână.

Cefaleea de suprasolicitare este a treia cea mai frecventă cefalee după migrenă, prevalența sa în rândul pacienților din centrele specializate pentru cefalee ajungând la 10%, iar în populație - 1%.

Cefaleea abuzivă se manifestă prin cefalee bilaterală de natură presantă sau convulsivă, de intensitate minoră sau moderată. Senzațiile dureroase atunci când pacientul abuzează de analgezice (cel puțin 15 zile pe lună, timp de 3 luni sau mai mult) deranjează de la 15 zile sau mai mult, până la zilnic.

Ce cauzează durerile de cap cauzate de suprasolicitarea medicamentelor?

Cefaleea de suprasolicitare este cel mai adesea cauzată de medicamente precum: analgezice și AINS, analgezice combinate, derivați de ergotamină, agoniști ai serotoninei, triptani, opioide. Studiind anamneza pacienților cu cefalee de suprasolicitare, se constată că, în urmă cu ceva timp, pacienții aveau forme tipice de cefalee primară: 70% - atacuri episodice de migrenă.

Cauza cefaleei abuzive este abuzul de droguri, principalul factor de risc fiind utilizarea regulată a analgezicelor. Alternarea perioadelor de consum frecvent de droguri cu perioade relativ lungi fără tratament duce mult mai rar la formarea cefaleei abuzive. Abuzul de droguri este principalul factor în transformarea cefaleei episodice în cronică. Mecanismul unei astfel de acțiuni paradoxale a analgezicelor nu a fost încă studiat. Baza cefaleei abuzive este prezența migrenei. Interesant este că abuzul cronic de analgezice din motive care nu au legătură cu durerea de cap (de exemplu, din cauza artritei) nu provoacă cefalee abuzivă.

Alături de abuzul de droguri, tulburările afective - depresia și anxietatea, care contribuie la dezvoltarea dependenței psihologice de droguri, sunt considerate factori patogenetici ai unor afecțiuni precum cefaleea cauzată de abuzul de medicamente. S-a demonstrat că tulburările depresive îi determină pe pacienți să abuzeze de droguri: acest lucru se observă la 48% dintre persoanele cu depresie (față de 38,6% la pacienții fără depresie). Mulți pacienți cu cefalee cauzată de abuzul de medicamente au o predispoziție ereditară la alcoolism, depresie și abuz de medicamente.

Simptome ale durerilor de cap cauzate de supradozajul medicamentelor

După cum am menționat deja, durerile de cap cauzate de abuzul de medicamente apar la pacienții care suferă de forme primare de cefalgie pentru o perioadă lungă de timp. Prin urmare, în stadiile incipiente, durerile de cap cauzate de abuzul de medicamente se manifestă ca o imagine mai mult sau mai puțin tipică a migrenei episodice, care, în timp, pe măsură ce factorul de abuz medicamentos crește (creșterea frecvenței administrării medicamentelor și/sau a dozei acestora), se transformă într-una cronică. În stadiul avansat, durerile de cap cauzate de abuzul de medicamente apar zilnic, de obicei persistă pe tot parcursul zilei, variind în intensitate. Sunt prezente deja în momentul trezirii, pacienții le descriu ca fiind slabe, moderate, surde, bilaterale, fronto-occipitale sau difuze. O creștere semnificativă a durerii poate apărea la cel mai mic stres fizic sau intelectual, precum și în cazurile în care administrarea medicamentelor este întreruptă. Analgezicele provoacă o ameliorare tranzitorie și de obicei incompletă a cefalgiei, ceea ce obligă pacienții să ia medicamente în mod repetat. În plus, cefalgia, combinată cu abuzul, își poate schimba caracteristicile destul de brusc, uneori în decurs de o zi.

S-a demonstrat că abuzul este cea mai frecventă cauză a creșterii frecvenței migrenelor cu până la 15 zile pe lună sau mai mult, precum și dezvoltarea cefalgiei mixte, caracterizată atât prin caracteristici migrenoase, cât și prin semne clinice de cefalgie, apărând, de asemenea, cu o frecvență de peste 15 zile pe lună.

Cefaleea de suprasolicitare: clasificare

Cefaleea cauzată de abuzul de medicamente este una dintre subsecțiunile ICHD-2. Pe lângă cefaleea cauzată de abuzul de medicamente, această secțiune include următoarele subsecțiuni: „8.1. Cefalee cauzată de expunerea acută sau prelungită la substanțe”; „8.3. Cefaleea ca efect secundar al utilizării pe termen lung a medicamentelor”; „8.4. Cefaleea asociată cu sevrajul medicamentos”.

• 8.2. Cefalee cauzată de suprasolicitarea medicamentelor.
  • 8.2.1. în caz de utilizare excesivă a ergotaminei.
  • 8.2.2. în cazul utilizării excesive a triptanilor.
  • 8.2.3. în caz de utilizare excesivă a analgezicelor.
  • 8.2.4. în caz de consum excesiv de opiacee.
  • 8.2.5. în cazul utilizării excesive a medicamentelor combinate.
  • 8.2.6. cauzată de consumul excesiv al altor droguri.
  • 8.2.7. posibil cauzată de utilizarea excesivă a medicamentelor.

Dintre toate tipurile de cefalee cauzate de abuzul de medicamente, cea mai semnificativă clinic la nivel mondial este cefaleea asociată cu abuzul de analgezice sau medicamente combinate (adică combinații de analgezice cu alte medicamente: codeină, cafeină etc.). Se presupune că orice componentă a medicamentelor combinate poate provoca cefalee cauzate de abuzul de medicamente, dar cea mai mare „parte de responsabilitate” (până la 75%) revine analgezicelor. În același timp, acest tip de cefalee cauzată de abuzul de medicamente se caracterizează printr-o rezistență terapeutică semnificativă.

Cum se recunoaște durerea de cap cauzată de supradozajul medicamentos?

Una dintre principalele întrebări cu care se confruntă un medic atunci când suspectează consumul excesiv de medicamente la un pacient cu cefalalgie este gradul de probabilitate al diagnosticului (există o legătură clară sau doar posibilă între cefalalgie și efectul substanței). În multe cazuri, diagnosticul de „cefalee cauzată de consum excesiv” devine evident numai după ce sindromul durerii scade după oprirea efectului substanței. Dacă cefalalgia nu se oprește sau nu este ameliorată vizibil în decurs de 2 luni de la oprirea administrării medicamentului „vinovat”, diagnosticul de „cefalee cauzată de consum excesiv” poate fi considerat îndoielnic. Într-un astfel de caz, este necesar să se caute alte cauze ale cefalalgiei cronice (în principal tulburări emoționale).

8.2.3. Cefalee cauzată de utilizarea excesivă a analgezicelor

• A. Cefalee prezentă mai mult de 15 zile pe lună, îndeplinind criteriile C și D și având cel puțin una dintre următoarele caracteristici:
  • față-verso;
  • caracter de apăsare/strângere (nepulsant);
  • intensitate ușoară sau moderată.
• B. Administrarea de analgezice simple cel puțin 15 zile pe lună, timp de 3 luni sau mai mult.
• C. Cefaleea s-a dezvoltat sau s-a agravat semnificativ în timpul utilizării excesive a analgezicelor.
• D. Cefalgia se remite sau revine la tiparul anterior în decurs de 2 luni de la oprirea analgezicelor.

Trebuie subliniat faptul că pacienților cu cefalee primare care dezvoltă un nou tip de cefalee sau a căror migrenă se agravează semnificativ din cauza utilizării excesive de medicamente ar trebui să li se pună nu doar diagnosticul de cefalee primară subiacentă, ci și diagnosticul de „cefalee cauzată de suprasolicitare”. Un exemplu de diagnostic este „Cefalie cu tensiune a mușchilor pericranieni. Cefalee cauzată de suprasolicitare”. Mulți pacienți care îndeplinesc criteriile pentru posibila cefalee cauzată de suprasolicitare îndeplinesc și criteriile pentru posibila migrenă cronică. Până când cauza reală este determinată după întreruperea utilizării excesive de medicamente, acestor pacienți ar trebui să li se pună ambele diagnostice.

Nu sunt necesare teste suplimentare pentru a diagnostica durerile de cap cauzate de abuzul de medicamente. Cea mai informativă metodă pentru confirmarea prezenței abuzului de medicamente este un jurnal al durerilor de cap ținut de pacient, în care acesta notează momentul atacurilor de cefalee și numărul de analgezice administrate.

Tratamentul durerilor de cap cauzate de supradozajul medicamentos

Tratamentul durerilor de cap cauzate de abuzul medicamentos include explicarea pacientului a mecanismului de formare a durerii, retragerea treptată și completă a medicamentului „vinovat”, ameliorarea simptomelor de sevraj și terapia specifică a cefalgiei reziduale. Pentru a preveni abuzul medicamentos, medicul trebuie să explice pacienților (în special cu atacuri frecvente de cefalgie) pericolul abuzului de analgezice. Abuzul medicamentos complică semnificativ tratamentul pacienților cu forme cronice de migrenă. Prin urmare, cea mai importantă condiție care asigură eficacitatea terapiei preventive pentru migrenă este retragerea medicamentului care a cauzat abuzul. Dacă se detectează abuzul medicamentos, este necesar să se convingă pacientul să reducă doza de analgezice, până la retragerea completă a analgezicelor. Retragerea completă a medicamentelor (cu condiția ca acesta să fie un analgezic non-narcotic) este singurul tratament eficient. În cazurile severe, pacienții sunt supuși unui tratament de detoxifiere într-un spital. S-a demonstrat că numărul de zile cu cefalee cauzată de abuz pe lună scade cu 50% la 14 zile după întreruperea administrării medicamentului „vinovat”. În cazul unui tratament cu succes, cefalgia se transformă în forma sa originală.

În paralel cu retragerea medicamentului „vinovat”, pacientului trebuie să i se prescrie terapia tradițională pentru migrenă.

Una dintre cele mai eficiente abordări pentru tratamentul durerilor de cap cauzate de abuzul de medicamente este prescrierea terapiei antidepresive. În ciuda efectelor secundare cunoscute, unul dintre cele mai eficiente medicamente rămâne antidepresivul triciclic amitriptilina. Un efect pozitiv la prescrierea amitriptilinei se observă la 72% dintre pacienți, spre deosebire de 43% la întreruperea administrării analgezicelor fără terapie antidepresivă concomitentă. La unii pacienți, antidepresivele din grupul inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei (paroxetină, sertralină, fluoxetină) și inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei și norepinefrinei (duloxetină, venlafaxină, milnacipran) au un efect bun. Dacă durerile de cap cauzate de abuzul de medicamente sunt combinate cu migrenă cronică, medicamentele anticonvulsivante (de exemplu, topiramat) sunt medicamentele de elecție.

Datorită ratei semnificative de recurență (peste 30%) după oprirea utilizării excesive de medicamente, este important să se avertizeze pacientul cu privire la posibilitatea reapariției durerii de cap cauzate de abuzul de medicamente și să se explice necesitatea controlului strict al cantității de analgezice.

[ 2 ], [ 3 ]