Operații ciclodistructive pentru glaucom

Creșterea presiunii intraoculare este un factor de risc major pentru glaucom pe care oftalmologii îl pot controla.

Pentru a reduce eficient presiunea intraoculară prin reducerea producției de lichid sau creșterea debitului acestuia, se utilizează medicamente (picături pentru ochi sau comprimate). Majoritatea intervențiilor chirurgicale și laser, trabeculotomia, operațiile de filtrare, șunturile tubulare, goniotomia, iridectomia, trabeculoplastia cu laser și iridotomia cu laser reduc presiunea intraoculară prin creșterea debitului. Operațiile ciclodistructive au ca scop distrugerea proceselor corpului ciliar, reducând producția de lichid intraocular. Datorită imprevizibilității acestor operații în ceea ce privește reducerea presiunii intraoculare și a complicațiilor asociate cu utilizarea lor, operațiile ciclodistructive sunt utilizate ultimele.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indicații pentru ciclodistrucție

Ciclodistrucția corpului ciliar este de obicei rezervată pacienților refractari la tratamentul medical sau chirurgical. Excepții de la această regulă includ pacienții care nu pot fi supuși unui tratament chirurgical din motive medicale sau în țările subdezvoltate. În aceste țări, unde tratamentul medical este scump și rar disponibil, DPC-ul de contact cu diodă, care este portabil și relativ ușor de efectuat, ar putea fi în viitor tratamentul de primă linie pentru glaucom. Astfel de proceduri sunt utile în ameliorarea durerii asociate cu glaucomul și pierderea vederii, ceea ce poate ajuta pacientul să evite enucleația până când o malignitate este detectată prin ecografie. Aceste tehnici au fost utilizate cu grade diferite de succes pentru a trata glaucomul cu unghi deschis în stadiu terminal, glaucomul neovascular, ochiul orb cu durere, glaucomul după keratoplastie penetrantă, închiderea progresivă a unghiului, glaucomul primar și secundar, glaucomul traumatic, glaucomul malign, glaucomul indus de ulei de silicon, glaucomul congenital, glaucomul cu unghi deschis pseudofakic și afakic și glaucomul secundar cu unghi deschis. Tratamentele alternative care pot fi utilizate la aceste grupuri de pacienți includ proceduri de fistulizare cu antimetaboliți sau șunturi cu tub.

Contraindicații pentru ciclodistrucție

Există puține contraindicații pentru aceste operații. O contraindicație directă este prezența cristalinului și o vedere bună. În aceste cazuri, trebuie utilizate mai întâi tratamente alternative. Uveita severă este o contraindicație relativă, deoarece după procedură apare o inflamație severă: este necesară o atenție deosebită înainte de procedură. Cu toate acestea, glaucomul uveitic este unul dintre glaucoamele secundare care se tratează cu succes prin metoda descrisă. Pentru toate metodele de mai sus, cu excepția ciclofotocoagulării endoscopice, este necesară cooperarea pacientului, iar absența acesteia poate fi o contraindicație.

Metode de ciclodistrucție

Pentru ciclodistrucție se utilizează mai multe metode: ciclofotocoagularea transclerală (CPC) fără contact, ciclocrioterapia, CPC transclerală de contact, CPC transpupilară și ciclofotocoagularea endoscopică. Dacă nivelul de presiune dorit nu a fost atins, aceste intervenții pot fi repetate de câte ori este necesar, de obicei la intervale de 1 lună.

Ciclofotocoagulare transclerală fără contact

Pentru efectuarea acestei operații se utilizează un laser YAG cu neodim. Anterior, se utiliza un laser cu diodă semiconductoare. Se utiliza și un microlaser. Se administrează anestezie retrobulbară. Se introduce un specul pleoapei dacă nu se utilizează lentilă de contact. Uneori se utilizează o lentilă de contact dezvoltată de Bruce Shields. Avantajele unei astfel de lentile sunt: marcaje la intervale de 1 mm pentru o determinare mai precisă a distanței până la limbus, blocarea unei părți din fasciculele laser de la intrarea în pupilă și anemizația conjunctivei inflamate pentru a reduce arsura superficială. La o distanță de 1 până la 3 mm de limbus (optim 1,5 mm), se aplică 8-10 arsuri pe un unghi de 180-360°, evitând meridianele de la orele 3 și 9, pentru a nu coagula arterele ciliare posterioare lungi și, prin urmare, pentru a nu provoca necroza segmentelor anterioare. Acestea utilizează o energie de 4-8 J. Fasciculul laser este focalizat pe conjunctivă, dar laserul este dispersat în așa fel încât efectul său cade exact la 3,6 mm sub suprafața conjunctivei, cea mai mare parte a energiei fiind absorbită de corpul ciliar. În general, cu cât nivelurile de energie utilizate sunt mai mari, cu atât inflamația este mai mare.

Ciclofotocoagulare transclerală de contact

Această tehnică este în prezent cel mai popular mediu pentru chirurgia ciclodistructivă. Procedura utilizează o sondă semiconductoare laser de contact relativ mică (sondă G; IRIS Medical Instruments, Inc., Mountain View, CA). Laserele Nd:YAG și kripton sunt, de asemenea, utilizate pentru CPC transscleral de contact.

Metodă: Se administrează anestezie retrobulbară și se introduce un specul palpebral. Pacientul se află în decubit dorsal. Capătul anterior al sondei este plasat pe limbus.

Datorită designului sondei G, energia atinge de fapt un punct aflat la 1,2 mm de limbus. Efectuați 30-40 de aplicări a câte 1,5-2 W de energie timp de 1,5-2 secunde la 360°, evitând pozițiile orei 3 și 9. Dacă se aude un pocnet, reduceți energia cu 0,25 V pentru a preveni inflamația mai severă și formarea hipemelor.

Ciclocrioterapie

În această tehnică, o sondă de 2,5 mm este răcită în azot lichid la -80°C. Apoi este plasată la aproximativ 1 mm posterior față de limbus timp de 60 de secunde. Tratamentul se efectuează în 2-3 cadrane, cu patru sesiuni de crioterapie per cadran, excluzând pozițiile de la ora 3 și 9.

Ciclofotocoagulare transpupilară

O undă continuă de laser cu argon este direcționată folosind un biomicroscop. Metoda se bazează pe ideea acțiunii directe a energiei laser asupra proceselor ciliare în loc de acțiune forțată prin alte structuri, cum ar fi conjunctiva și sclerotica. Pentru a vizualiza procesele corpului ciliar, sunt necesare un gonioprism Goldmann, o depresiune sclerală și o iridectomie sectorială extinsă. Punctele de acțiune ale laserului au dimensiuni cuprinse între 50 și 100 μm, cu o energie de 700-1000 mW, durata fiecărei acțiuni fiind de 0,1 s. Cantitatea de energie utilizată este selectată astfel încât să provoace albirea țesuturilor. Fiecare proces vizibil este tratat în acest fel. Principalul dezavantaj al acestei metode este dificultatea vizualizării.

Ciclofotocoagulare endoscopică

Această tehnică se efectuează în sala de operație sub anestezie locală retrobulbară. Există două abordări diferite: limbală și prin pars plana. Prin abordul limbal, pupila este dilatată la maximum, se face o incizie de aproximativ 2,5 mm cu un keratom, iar între cristalin și iris se introduce un viscoelastic până la atingerea proceselor ciliare. Printr-o incizie, procesele pot fi tratate la un unghi de 180°. Pentru a trata restul de 180°, trebuie făcută o a doua incizie opusă primei. După finalizarea tratamentului proceselor, viscoelasticul este spălat, iar plaga este suturată cu nailon 10-0. Extracția cataractei poate fi efectuată și împreună cu această procedură.

Ciclofotocoagularea endoscopică prin pars plana se efectuează numai la pacienții afaki sau pseudofaki. O incizie tipică a pars plana se face la 3,5-4,0 mm de limbus, se efectuează o vitrectomie anterioară și se introduce un endoscop laser. Dacă este necesară tratarea a mai mult de 180 dintre anexe, se fac două incizii. Inciziile sclerale sunt suturate cu vicryl 7-0. Endoscopul laser conține un conductor video, un ghid de lumină și un conductor laser într-o endosondă de calibru 18 sau 20.

Sonda de calibru 20 are un câmp vizual de 70° și o adâncime focală de 0,5 până la 15 mm. Sonda de calibru 18 are un câmp vizual de 110° și o adâncime focală de 1 până la 30 mm. Sonda este conectată la o cameră video, o sursă de lumină, un monitor video și un înregistrator video. Un laser cu diodă semiconductoare cu o lungime de undă de 810 nm este conectat la conductorul laser. Expuneri laser de 500-900 mW timp de 0,5 până la 2 secunde sunt utilizate pentru a provoca albirea finală și încrețirea fiecărui proces ciliar. Dacă se aude un sunet de pocnitură sau sunetul de bule care sparg, durata și/sau puterea expunerii trebuie reduse. Chirurgul efectuează operația, observându-și acțiunile prin intermediul unui monitor video.

Îngrijire postoperatorie

Toate aceste tratamente utilizează glucocorticoizi locali și sub capsula Tenon pentru ameliorarea inflamației, care apare la toți pacienții. Uneori se prescriu picături de atropină. Pentru durere se utilizează analgezice, se aplică gheață.

Complicațiile ciclodestrucției

Cea mai periculoasă dintre aceste complicații este hipotensiunea cronică, care duce la ftizie, care apare la 8-10% dintre pacienți, și la oftalmie simpatică, care se observă mai rar. Durerea severă apare la aproximativ 50% dintre pacienți, poate dura de la câteva ore până la câteva săptămâni, de obicei durerea dispare la 2-3 zile după procedură. Durerea este ameliorată prin administrarea de analgezice și aplicarea de gheață.