Ruperea ligamentelor încrucișate ale articulației genunchiului: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Codul ICD-10

S83.5. Entorsă și ruptură a ligamentului încrucișat (posterior/anterior) al articulației genunchiului.

Ce cauzează rupturile ligamentului încrucișat la genunchi?

Ligamentele încrucișate anterior și posterior împiedică deplasarea tibiei înainte și înapoi. Cu o forță puternică asupra tibiei, cu o lovitură îndreptată din spate și înainte, ligamentul încrucișat anterior se rupe, iar când se aplică forța în direcția opusă, ligamentul încrucișat posterior se rupe. Ligamentul încrucișat anterior suferă de multe ori mai des decât cel posterior, deoarece poate fi deteriorat nu numai prin mecanismul descris, ci și prin rotația excesivă a tibiei spre interior.

Simptomele unei rupturi de ligament încrucișat în articulația genunchiului

Victima se plânge de durere și instabilitate la nivelul articulației genunchiului, apărute în urma accidentării.

Diagnosticul rupturilor de ligamente încrucișate ale articulației genunchiului

Anamneză

Anamneza indică o leziune corespunzătoare.

Inspecție și examinare fizică

Articulația este mărită din cauza hemartrozei și a sinovitei reactive (traumatice). Mișcările articulației genunchiului sunt limitate din cauza durerii. Cu cât mai mult lichid liber comprimă terminațiile nervoase ale membranei sinoviale, cu atât sindromul durerii este mai intens.

Semne fiabile ale unei rupturi a ligamentelor încrucișate sunt simptomele „sertarului anterior și posterior”, care sunt caracteristice, respectiv, unei rupturi a ligamentelor cu același nume.

Simptomele sunt verificate după cum urmează. Pacientul se întinde pe canapea pe spate, membrul rănit este îndoit la nivelul articulației genunchiului până când suprafața plantară a piciorului se află pe planul canapelei. Medicul se așează cu fața spre victimă, astfel încât piciorul pacientului să se sprijine pe coapsa acesteia. După ce a apucat treimea superioară a tibiei victimei cu ambele mâini, examinatorul încearcă să o miște alternativ înainte și înapoi.

Dacă tibia este deplasată excesiv înainte, se numește simptom pozitiv de „sertar anterior”; dacă este deplasată înapoi, se numește „sertar posterior”. Mobilitatea tibiei trebuie verificată la ambele picioare, deoarece dansatorii de balet și gimnaștii au uneori un aparat ligamentos mobil care simulează o ruptură de ligament.

Simptomul „sertarului frontal” poate fi testat și într-un alt mod - folosind metoda propusă de GP Kotelnikov (1985). Pacientul se află întins pe o canapea. Membrul sănătos este îndoit la nivelul articulației genunchiului într-un unghi ascuțit. Piciorul dureros este așezat pe acesta cu zona fosei poplitee.

Pacientul este rugat să relaxeze mușchii și să apese ușor pe partea distală a piciorului. Când ligamentul este rupt, partea proximală a piciorului se deplasează ușor înainte. Această metodă simplă poate fi utilizată și în timpul radiografiei ca dovadă documentară a prezenței deplasării înainte a piciorului. Tehnica descrisă este simplă. Acest lucru este de mare importanță atunci când se efectuează examinări de rutină ale unor grupuri mari de populație.

În cazurile cronice, tabloul clinic al rupturii ligamentului încrucișat constă în semne de instabilitate a articulației genunchiului (luxație de tibie la mers, incapacitatea de a se ghemui pe un picior), simptome pozitive de „sertar”, oboseală rapidă a membrului, durere statică la nivelul șoldului, zonei lombare și membrului sănătos. Un semn obiectiv este atrofia musculară a piciorului lezat.

Bandajarea strânsă a articulației genunchiului sau purtarea unei orteze pentru genunchi facilitează temporar mersul, oferă încredere pacientului și reduce șchiopătarea. Cu toate acestea, utilizarea pe termen lung a acestor dispozitive duce la atrofie musculară, ceea ce reduce rezultatul tratamentului chirurgical.

Studii de laborator și instrumentale

Examinarea cu raze X poate releva o ruptură a eminenței intercondiliene.

[ 1 ], [ 2 ]

Tratamentul rupturilor de ligamente încrucișate ale articulației genunchiului

Tratamentul conservator al rupturilor de ligamente încrucișate ale articulației genunchiului

Tratamentul conservator al rupturilor de ligamente încrucișate ale articulației genunchiului este utilizat numai pentru rupturile incomplete sau în cazurile în care intervenția chirurgicală nu poate fi efectuată din anumite motive.

Articulația se puncționează, se elimină hemartroza, se introduce în cavitate o soluție de procaină 0,5-1% în cantitate de 25-30 ml. Apoi se aplică un gips circular de la pliul inghinal până la vârful degetelor, timp de 6-8 săptămâni. UHF este prescrisă din a 3-a până în a 5-a zi. Gimnastica statică este indicată. Mersul cu cârje este permis din a 10-a până în a 14-a zi. După îndepărtarea gipsului, se prescriu electroforeza procainei și a clorurii de calciu pe articulația genunchiului, ozokerită, galvanizare ritmică a mușchilor coapsei, băi calde și terapie prin exerciții fizice.

Caracteristicile diagnosticului și tratamentului conservator al leziunilor ligamentare ale articulației genunchiului.

• Simptomele care indică ruperea ligamentelor laterale sau încrucișate nu pot fi determinate imediat după leziunea cauzată de durere. Studiul se efectuează după ce hemartroza a fost eliminată și articulația a fost anesteziată.
• Este imperativ să se efectueze o examinare cu raze X pentru a identifica fracturile de avulsie și a exclude deteriorarea condililor femurului și tibiei.
• Dacă, după ce umflarea a scăzut, gipsul s-a slăbit, acesta trebuie repoziționat (schimbat).

Tratamentul chirurgical al rupturilor de ligament încrucișat ale articulației genunchiului

Tratamentul chirurgical al rupturilor de ligamente încrucișate ale articulației genunchiului implică sutura ligamentelor rupte, dar acest lucru se face rar din cauza dificultăților tehnice ale efectuării operației și a eficienței scăzute. În cazurile cronice, se utilizează diverse tipuri de materiale plastice. Tipul de imobilizare și intervalul de timp sunt aceleași ca în cazul tratamentului conservator. Susținerea completă a greutății pe picior este permisă nu mai devreme de 3 luni după intervenția chirurgicală plastică.

Tratamentul chirurgical al leziunilor ligamentului încrucișat al articulației genunchiului. II Grekov (1913) a fost primul care a efectuat o intervenție chirurgicală plastică a ligamentului încrucișat anterior folosind o tehnică dezvoltată de el. Aceasta consta în următoarele. O grefă liberă din fascia lată a coapsei, prelevată de la membrul lezat, este trecută printr-un canal perforat în condilul exterior al femurului și suturată la ligamentul rupt. Acest principiu chirurgical a fost utilizat ulterior de MI Sitenko, AM Landa, Gay Groves, Smith, Campbell și alții, care au introdus elemente fundamental noi în tehnica intervenției chirurgicale.

Cea mai utilizată metodă este cea a lui Gay Groves-Smith.

Articulația genunchiului este deschisă și examinată. Meniscul rupt este îndepărtat. Incizia de-a lungul suprafeței exterioare a coapsei are o lungime de 20 cm. O bandă de 25 cm lungime și 3 cm lățime este decupată din fascia lată a coapsei, cusută într-un tub și tăiată în partea de sus, lăsând pediculul de alimentare în partea de jos. În condilul exterior al femurului și condilul interior al tibiei sunt perforate canale, prin care se trece grefa formată. Capătul grefei este strâns și suturat la un pat osos special pregătit al condilului interior al femurului, creând astfel simultan ligamentul încrucișat anterior și ligamentul colateral interior. Membrul este fixat cu un gips cu articulația genunchiului flexată la un unghi de 20° timp de 4 săptămâni. Apoi, imobilizarea este îndepărtată și se începe tratamentul de recuperare fără susținerea greutății membrului, care este permis doar la 3 luni după operație.

În ultimii ani, nu numai autogrefele au fost folosite pentru restaurarea ligamentelor, ci și fascia conservată, tendoane prelevate de la oameni și animale, precum și materiale sintetice: lavsan, nailon etc.

Pentru a restabili ligamentele încrucișate cu diferite grade de instabilitate a articulației genunchiului, clinica a dezvoltat metode chirurgicale noi și îmbunătățite, care pot fi împărțite în trei grupe:

• deschis - când articulația genunchiului este deschisă în timpul intervenției chirurgicale;
  • închis - prin incizii mici instrumentul pătrunde în cavitatea articulară, dar nu se efectuează artrotomie;
  • extraarticular - instrumentul nu intră în cavitatea articulară.

Metode deschise de operațiuni

Chirurgie plastică a ligamentului încrucișat anterior al articulației genunchiului cu meniscul intern.

În literatura de specialitate există metode cunoscute de operații care utilizează meniscul. Cu toate acestea, acestea nu au fost utilizate pe scară largă.

În 1983, GP Kotelnikov a dezvoltat o nouă metodă de chirurgie plastică a meniscului ligamentului încrucișat anterior, care a fost recunoscută ca o invenție. Articulația genunchiului este deschisă prin incizia parapatelară internă a lui Payre. Aceasta este revizuită. Dacă se detectează o leziune a meniscului în zona cornului posterior sau o ruptură longitudinală, acesta este mobilizat subtotal la locul de atașare al cornului anterior. Capătul secționat este suturat cu fire de catgut cromice.

Un ghidaj subțire tip sulă cu diametrul de 3-4 mm este utilizat pentru a forma un canal în femur, în direcția de la punctul de atașare al ligamentului încrucișat anterior la nivelul femurului până la condilul lateral. Aici se face o incizie de 3 cm lungime în țesutul moale. Ieșirea în canal din partea laterală a articulației este extinsă la o adâncime de 4-5 cm cu o altă sulă cu diametrul egal cu dimensiunea meniscului. Firele sunt scoase cu o sulă ghidaj prin canalul de la nivelul epicondilului lateral. Cu ajutorul lor, cornul posterior al meniscului este introdus în canal, se aplică tensiunea optimă și filetele sunt fixate pe țesutul moale și periostul femural. Membrul este îndoit la un unghi de 100-110°.

Recent, țesutul adipos hipertrofiat a fost suturat la nivelul meniscului pentru a îmbunătăți nutriția, având în vedere că acesta este bine aprovizionat cu sânge. Observațiile pe termen lung ale pacienților i-au permis lui AF Krasnov să facă o analogie între țesutul adipos al articulației genunchiului și omentumul cavității abdominale. Această proprietate a țesutului adipos este utilizată acum în astfel de operații. Desfășurarea ulterioară a operației este următoarea. Piciorul pacientului este întins cu grijă la nivelul articulației genunchiului la un unghi de 5-0°. Rana este suturată strat cu strat cu catgut. Un bandaj circular de gips este aplicat de la vârful degetelor până la treimea superioară a coapsei.

O metodă de autoplastie a ligamentului încrucișat anterior cu tendonul mușchiului semitendinos. Această metodă este utilizată cu succes în practica clinică. O astfel de operație poate fi efectuată atunci când este imposibil să se utilizeze meniscul pentru autoplastie.

Incizia se face în punctul de atașare a „piciorului gâștei” pe tibie (3-4 cm lungime) sau se mărește incizia Payra. A doua incizie se face în treimea inferioară a suprafeței interioare a coapsei, lungă de 4 cm. Aici se izolează tendonul mușchiului semitendinos și se ia pe un suport.

Un extractor special de tendon este utilizat pentru a mobiliza tendonul subcutanat până la punctul de inserție al „piciorului gâștei”. Pătratul mușchiului semitendinos este suturat de pârtea mușchiului gracilis adiacent. Partea tendinoasă a mușchiului semitendinos este secționată, iar tendonul este scos printr-o incizie pe tibie. Se face un pas de 1,5-2 cm spre interior din tuberozitatea tibială și se formează un canal în tibie și femur. Unghiul articulației genunchiului este de 60°. O a treia incizie a țesuturilor moi, de 3-4 cm lungime, se face la punctul de ieșire al sulei de pe coapsă. Folosind firele cromate care au fost folosite anterior pentru suturarea capătului tendonului, acesta este scos prin incizia de pe coapsă prin canalele formate în epifizele osoase. Articulația este extinsă la un unghi de 15-20°. Tendonul este tras și fixat în această poziție de periost și țesuturile moi ale coapsei. Inciziile sunt suturate cu catgut. Un gips circular se aplică de la vârful degetelor până la treimea superioară a coapsei timp de 5 săptămâni.

Metode chirurgicale închise

Întreaga istorie a dezvoltării chirurgiei se bazează pe dorința medicilor de a oferi cele mai eficiente metode de tratament chirurgical, provocând traume minime. Intervenția chirurgicală în patologia articulației genunchiului ar trebui să ia în considerare și efectul cosmetic.

Așa-numitele metode închise de restaurare a aparatului ligamentar au fost utilizate de unii chirurgi interni și străini. Cu toate acestea, mulți au abandonat ulterior aceste metode, invocând drept argument incompletitudinea diagnosticării leziunilor articulare ale genunchiului și dificultatea respectării direcțiilor topografice precise la formarea canalelor. În ultimii ani, au reapărut în literatura de specialitate lucrări izolate privind utilizarea chirurgiei plastice a ligamentelor închise. Termenul „chirurgie plastică închisă” în sine, însă, nu corespunde întru totul realității, deoarece în timpul operației se fac incizii mici pentru a introduce sulele. Prin canalele din oase, există comunicări între cavitatea articulară și mediul extern. Prin urmare, intervenția chirurgicală „închisă” trebuie înțeleasă ca o intervenție efectuată fără artrotomie.

În prezent, s-a acumulat o anumită experiență, au fost propuse noi metode de chirurgie plastică a ligamentelor închise și au fost dezvoltate indicații pentru astfel de intervenții chirurgicale. De regulă, efectuăm chirurgie plastică a ligamentelor închise la pacienții cu forme subcompensate și decompensate de instabilitate posttraumatică a articulației genunchiului.

Chirurgie plastică a ligamentului încrucișat anterior. Înainte de operație, se prepară o grefă: tendon conservat sau (dacă nu este disponibil) o proteză lavsan vasculară. Un fixator special în formă de trident este fixat la capătul grefei cu fire lavsan sau catgut cromate. Este fabricat din tantal sau oțel inoxidabil. Operația este următoarea. Piciorul pacientului este îndoit la un unghi de 120°, se retrage de la tuberozitatea tibială spre interior cu 1,5-2 cm și formează un canal în direcția fosei intercondiliene a femurului, terminându-l orbește în epifiză.

Sula în sine este îndepărtată, iar transplantul este introdus prin tubul rămas în canalele tibiei și femurului cu un ghid special, cu tridentul înainte. Tubul este scos din articulație și transplantul este tras. Dinții tridentului sunt deschiși și fixați de osul spongios al pereților canalului. Piciorul pacientului este extins la un unghi de 15-20°, transplantul este fixat de periostul tibiei cu catgut cromic sau fire lavsan. Rana este suturată. Se efectuează o radiografie de control. Se aplică un bandaj circular de gips de la vârful degetelor până la treimea superioară a coapsei timp de 5-6 săptămâni.

Plastie ligamentară încrucișată anterioară cu autotendon. Pe lângă metoda descrisă, plastia ligamentară cu autotendon al mușchiului semitendinos este utilizată pentru a restaura ligamentul încrucișat anterior, păstrând locul său de atașare în zona „piciorului gâștei” de pe tibie. Tehnica chirurgicală este aceeași ca și pentru ligamentul încrucișat conform GP Kotelnikov, cu metoda deschisă de plastie a ligamentului încrucișat anterior. Artrotomia, desigur, nu se efectuează. Perioada de imobilizare este de 5 săptămâni.

Metode chirurgicale extraarticulare

O variantă a metodelor închise de restaurare a ligamentelor articulare ale genunchiului este chirurgia plastică extraarticulară. La efectuarea acesteia, instrumentul chirurgical nu pătrunde deloc în cavitatea articulară. Indicațiile pentru astfel de operații sunt următoarele.

• Intervențiile chirurgicale anterioare la nivelul articulației genunchiului, când artrotomiile repetate sunt extrem de nedorite, deoarece accelerează dezvoltarea artrozei.
• Instabilitate în articulație pe fondul gonartrozei deformante de stadiul II-III. În astfel de cazuri, artrotomia agravează procesul distructiv-distrofic.
• Rupturi ale ligamentelor articulației genunchiului fără afectarea altor structuri intraarticulare. Pentru a clarifica diagnosticul, se efectuează mai întâi o examinare completă a articulației prin artroscopie.

Chirurgie plastică a ligamentelor încrucișate anterioare și colaterale. Canalele osoase se formează din incizii mici (2-4 cm) sub epicondilii mediali și laterali și deasupra tuberozității tibiale. O autogrefă realizată din fascia lată a coapsei este trasă prin acestea subfascial pe un pedicul de alimentare. După tensionarea grefei cu tibia flectată la 90°, aceasta este fixată la intrarea și ieșirea în periost. Se aplică un gips circular cu genunchiul flectat la un unghi de 140° timp de 5 săptămâni.

Metodă de chirurgie plastică dinamică a ligamentului încrucișat anterior. În cazul rupturilor ligamentului încrucișat anterior, un efect bun este dat de o operație al cărei scop este de a crea un ligament extraarticular cu acțiune activă, asigurând congruența dinamică în articulație. Operația este prescrisă pacienților cu forme subcompensate și decompensate de instabilitate a articulației genunchiului.

Prin două incizii de 1 cm se realizează un canal transversal în tibie cu un diametru de 4-5 mm, la 1 cm deasupra tuberozității sale. Prin acesta se trece un transplant (o fâșie de fascie lată a coapsei sau tendon conservat), fixat la punctele de intrare și ieșire cu catgut cromic.

Alte două incizii de 4 cm se practică pe coapsă în proiecția tendonului semitendinos din interior și a tendonului bicepsului din exterior. Capetele grefei sunt trecute prin tunelurile formate pe ambele părți, subcutanat extracapsular în incizii. Piciorul pacientului este îndoit la nivelul articulației genunchiului la un unghi de 90°, grefa este trasă și fixată de mușchii semitendinos și biceps cu catgut cromic. Plăgile sunt suturate. Se aplică un bandaj circular de gips de la vârful degetelor până la treimea superioară a coapsei (piciorul pacientului este îndoit la un unghi de 140° la nivelul articulației genunchiului).

Această metodă de chirurgie plastică dinamică permite utilizarea forței mușchilor flexori ai gambei pentru a împiedica în mod activ deplasarea secțiunii proximale a acesteia înainte în timpul mersului. În faza de flexie a gambei, când mușchii flexori sunt încordați, transplantul în formă de U este întins, deoarece una dintre secțiunile sale este fixată intim, intraosos (fascio- sau tenodeză), iar celelalte două capete sunt conectate la mușchii flexori din exterior și din interior. Aceste puncte de fixare se deplasează adecvat la munca mușchilor. Luxația anterioară a gambei (instabilitatea anterioară) apare cel mai adesea în faza de flexie a articulației, dar ligamentul care acționează activ o menține, iar în fiecare etapă a mișcării ligamentul primește o tensiune optimă și asigură congruența dinamică a suprafețelor articulare. Ligamentul nou format acționează fiziologic, fără a încălca biomecanica mișcărilor în articulație.

Perioada aproximativă de incapacitate

Cu tratament conservator, capacitatea de muncă se restabilește după 2,5-3 luni. După tratamentul chirurgical, munca poate fi reluată după 3,5-4 luni.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]