Diagnosticul tuberculozei ganglionilor limfatici intratoracici

Diagnostic diferențial

Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici trebuie diferențiată de modificările patologice ale mediastinului și rădăcinii pulmonare de etiologie non-tuberculoasă. Au fost descrise peste 30 de boli ale acestei zone detectate prin examinare cu raze X. În general, acestea pot fi împărțite în trei grupe principale:

• leziuni tumorale ale organelor mediastinale;
• adenopatie nespecifică;
• anomalii în dezvoltarea vaselor de sânge ale organelor toracice.

La efectuarea diagnosticului diferențial, trebuie luată în considerare structura anatomică radiografică a mediastinului. Fiind parte a cavității toracice, mediastinul este limitat în față de peretele posterior al sternului și cartilajele costale, în spate de coloana vertebrală, pe laterale de straturile pleurale mediale, în partea inferioară de diafragmă și în partea superioară de deschiderea toracică.

Copiii cu afecțiuni ale mediastinului anterior și posterior sunt trimiși pentru examinare la instituțiile de tuberculoză din cauza suspiciunii unui proces specific în ganglionii limfatici intratoracici. De obicei, aceștia sunt copii care au fost în contact cu un pacient cu tuberculoză activă sau cu modificări ale sensibilității la tuberculină. Virage, reacții hiperergice la tuberculină, o creștere a dimensiunii papulei cu mai mult de 6 mm conform testului Mantoux cu 2 TE indică o infecție. În astfel de cazuri, expansiunea radiologic documentată a umbrei mediastinale este interpretată fără echivoc - suspiciunea de tuberculoză a ganglionilor limfatici intratoracici. Localizarea formațiunii în mediastinul anterior sau posterior ne permite să excludem un proces specific în ganglionii limfatici intratoracici, care sunt de obicei localizați în mediastinul central.

Următoarele pot fi atribuite formațiunilor volumetrice care afectează organele mediastinului și cauzează dificultăți în diagnosticul diferențial al bronșitei tuberculoase la copii: hiperplazia glandei timus, timoame, chisturi dermoide și teratoame, formațiuni neurogene, limfogranulomatoză, leucemie limfocitară, sarcom și sarcoidoză. Cel mai adesea, este necesar să se distingă tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici de formele mediastinale de leziuni sistemice, limfoame benigne și maligne (sarcoidoză toracică, limfogranulomatoză, leucemie limfocitară, limfosarcom), adenopatie inflamatorie nespecifică (reactivă și virală).

Hiperplazia timusului, timoame. Hiperplazia timusului apare în copilărie și în primii ani de viață. Termenul „timom” acoperă toate tipurile de tumori și chisturi ale glandei timus. Într-un număr semnificativ de cazuri, leziunile timusului sunt asimptomatice. Pe măsură ce procesul tumoral se dezvoltă, apar manifestări clinice - simptome de presiune asupra organelor adiacente, precum și simptome de activitate hormonală. Radiografic, timomul se manifestă ca o expansiune a mediastinului pe una sau ambele părți. Cel mai adesea, este localizat asimetric. Localizarea preferată este în secțiunile superioare și medii ale mediastinului anterior. Pe radiografie, timomul, de regulă, poate fi urmărit de la nivelul claviculei, umple spațiul retrosternal și, îngustându-se în jos, în funcție de dimensiune, se poate extinde până la diafragmă. Umbra este uniformă, are un contur ascuțit, ușor convexă spre țesutul pulmonar. Când lobii măriți sunt deplasați într-o parte, mediastinul lărgit are un caracter biciclic. Dimensiunea și forma lobilor transformați de tumoră ai glandei timus variază foarte mult. Literatura de specialitate indică o posibilă ondulare a contururilor și o formă de pară, precum și incluziuni de săruri de calciu. Acest lucru creează o asemănare cu hiperplazia ganglionilor limfatici intratoracici. Diagnosticul topic are o importanță decisivă în diferențiere.

Chisturile dermoide și teratomele sunt localizate și în mediastinul anterior. Chisturile dermoide sunt defecte ale dezvoltării embrionare - derivate ale ectodermului. În consecință, în ele se găsesc elemente precum pielea, părul, glandele sudoripare și sebacee. În teratom se găsesc elemente din toate cele trei straturi germinale - ecto-, mezo- și endoderm (pielea cu anexele sale, mușchii, țesutul nervos și osos și chiar elemente ale unor organe individuale - dinți, maxilare etc.). Chisturile și teratomele dermoide, de regulă, nu se manifestă clinic, fiind de obicei identificate prin examinare cu raze X. Localizarea tipică a teratomelor este secțiunea medie a mediastinului anterior. Chisturile dermoide se caracterizează printr-o creștere foarte lentă. Factorul decisiv în diagnostic este apariția incluziunilor de țesut osos (de exemplu, dinți, fragmente de maxilar, falange). În absența incluziunilor documentate, imaginea radiografică corespunde unei tumori benigne.

Tumorile neurogene sunt cele mai frecvente tumori și chisturi ale mediastinului. Acestea apar la toate vârstele, inclusiv la nou-născuți. Cel mai adesea, acestea sunt neurinoame - tumori benigne care se dezvoltă din celulele Schwann. Neurinoamele maligne se dezvoltă rar. Simptomele clinice ale neurinoamelor sunt necaracteristice, evoluția este lungă, asimptomatică. Acestea sunt cel mai adesea detectate în timpul examinării radiografice preventive. Radiografie:

• Pe o radiografie directă, o tumoare este detectată paravertebral în unghiul costovertebral, care, de regulă, are forma unui semi-oval alungit, cu o bază largă adiacentă coloanei vertebrale:
• Pe imaginea laterală, umbra tumorii are, de asemenea, o bază largă adiacentă coloanei vertebrale, iar convexitatea sa este orientată înainte.

Rata de creștere a neurinoamelor poate varia, de asemenea. Structura umbrei este uniformă, contururile sunt clare, uneori vag neuniforme. Neurinoamele nu pulsează și nu se mișcă atunci când poziția corpului persoanei examinate se schimbă.

Sarcoidoză. Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici se diferențiază de sarcoidoza în stadiul I. Conform conceptelor moderne, sarcoidoza este o boală cronică de etiologie neclară, caracterizată prin afectarea sistemului limfatic, a organelor interne și a pielii, cu formarea de granuloame specifice înconjurate de un strat de hialinoză. Ganglionii limfatici intratoracici sunt afectați în 100% din cazuri, în timp ce alte organe sunt afectate mai rar. Sarcoidoza apare la copiii mai mari și adolescenți. Manifestările clinice ale sarcoidozei sunt variate. În majoritatea cazurilor, boala este asimptomatică și este detectată întâmplător - în timpul examinării fluorografice. În 20% din cazuri, este posibil un debut acut, însoțit de sindromul Löfgren (creșterea temperaturii corpului la 38-39 °C, eritem nodos, dureri articulare și adenopatie intratoracică). Unii pacienți au un debut subacut cu creșterea temperaturii corpului la niveluri subfebrile, tuse seacă, slăbiciune generală și dureri articulare. O serie de semne disting tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici de sarcoidoză. Sarcoidoza se caracterizează prin anergie la tuberculină - în 85-90% din cazuri, reacțiile la tuberculină sunt negative, în timp ce în bronhoadenita tuberculoasă sunt pozitive. În mai mult de jumătate din cazuri, sarcoidoza este latentă, fără manifestări clinice pronunțate. În hemograma sarcoidozei se observă uneori leucopenie și limfopenie, monocitoză, eozinofilie cu VSH normal sau ușor crescut. În serul sanguin - o creștere a conținutului de gamaglobuline, iar concentrația de calciu în sânge și urină crește, de asemenea. Tabloul radiografic al sarcoidozei ganglionilor limfatici intratoracici este caracterizat, cu rare excepții, prin mărirea lor simetrică bilaterală și delimitarea netă. Gradul de mărire este semnificativ, ca și în cazul adenomegaliei. Anomaliile structurale sunt de aceeași natură și nu există modificări ale modelului pulmonar din jurul rădăcinilor. În cazul unor dificultăți diagnostice semnificative, este indicată o biopsie, dacă este posibil, a ganglionilor limfatici periferici; dacă aceștia absenți, se efectuează mediastinoscopie cu biopsie. Examinarea histologică a granuloamelor sarcoide este caracterizată prin monomorfism, acestea având aceeași dimensiune, formă și structură. Granuloamele sunt formate din celule epitelioide. Spre deosebire de tuberculoză, centrele granuloamelor nu prezintă necroză. În cazuri rare, pot fi întâlnite celule gigante de tip celular Pirogov-Langhans. Granuloamele sunt delimitate de țesutul înconjurător printr-o bordură de fibre reticulare și hialine. Tija leucocitară tipică tuberculozei este absentă.

Limfogranulomatoza. Manifestările clinice și radiologice ale tuberculozei ganglionilor limfatici intratoracici sunt similare cu limfogranulomatoza. Simptome precum pierderea în greutate, slăbiciune, creșterea temperaturii corporale până la valori subfebrile și febrile, ganglioni limfatici intratoracici măriți, determinați radiografic, se întâlnesc în ambele boli. În limfogranulomatoză, din cauza dezvoltării sindromului de deficit imunologic, reacțiile la tuberculină sunt negative chiar și în cazurile în care boala a fost precedată de o sensibilitate pozitivă la tuberculină. Ganglionii limfatici periferici în limfogranulomatoză sunt afectați în 90-95% din cazuri și sunt determinați în principal în regiunile cervicale și supraclaviculare. Spre deosebire de tuberculoză, aceștia pot atinge dimensiuni semnificative, au o densitate lemnoasă, nu sunt fuzionați cu țesutul înconjurător și, de obicei, nu sunt supuși topirii purulentă. Limfogranulomatoza se caracterizează prin anemie, leucocitoză cu neutrofilie și limfopenie progresivă, eozinofilie. Tuberculoza nu se caracterizează prin modificări ale globulelor roșii din sânge, leucocitoza este mai puțin pronunțată, limfocitoza este posibilă. Examinarea cu raze X a limfogranulomatozei relevă hiperplazie a ganglionilor limfatici de tip tumoral, gradul de creștere a acestora fiind semnificativ. Procesul, de regulă, are o distribuție simetrică. Structura ganglionilor limfatici transformați de tumoră este uniformă. Mediastinul superior apare extins, cu contururi policiclice clare.

Examenul bronhologic relevă de obicei semne indirecte de ganglioni limfatici intratoracici măriți, în timp ce bronhoadenita tuberculoasă poate prezenta patologie specifică în bronhii și endobronșită catarală limitată. Examenul microscopic relevă o compoziție celulară polimorfă în favoarea limfogranulomatozei: se determină neutrofile, limfocite, celule plasmatice și reticuloendoteliale și un procent destul de mare de eozinofile. Prezența celulelor Berezovsky-Sternberg verifică diagnosticul.

Leucemia limfocitară. Sarcom. Mărirea ganglionilor limfatici intratoracici în leucemia limfocitară și sarcom poate simula, de asemenea, imaginea bronhoadenitei tuberculoase. Spre deosebire de tuberculoză, reacțiile la tuberculină sunt negative. Leucograma are o importanță deosebită. Leucemia se caracterizează printr-o creștere bruscă a numărului de limfocite; pe lângă limfocitele normale, formele lor tinere și patologice, în frotiu se determină celule blastice. Diagnosticul se clarifică prin puncție sternală și examinarea măduvei osoase obținute prin trepanobiopsie. Ganglionii limfatici sunt măriți în funcție de tipul tumorii. Dezvoltarea leucemiei limfocitare în copilărie și adolescență duce, de regulă, la implicarea tuturor grupurilor de ganglioni limfatici intratoracici în proces, formând conglomerate mari simetrice cu o structură omogenă, cu contururi policiclice clare. Progresia rapidă a bolii poate provoca sindrom de compresie cu afectare a permeabilității bronșice și compresie a venei cave superioare. Examenul hematologic - mielograma, trepanobiopsia - are o importanță decisivă în diagnostic. Recunoașterea distinctivă a sarcomului din tuberculoză este ajutată de semnul de afectare simetrică, o creștere semnificativă a ganglionilor limfatici intratoracici cu o structură uniformă și o creștere rapidă, caracteristică în special copiilor și adolescenților.

Adenopatie nespecifică. În unele cazuri, tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici trebuie diferențiată de bolile nespecifice însoțite de sindromul de adenopatie intratoracică: rujeolă, tuse convulsivă, infecții virale. Necesitatea diagnosticului diferențial apare cel mai adesea la un copil infectat cu TMB. Copiii cu adenopatie nespecifică în anamneză au de obicei infecții virale respiratorii acute frecvente, boli ale organelor ORL. În starea clinică a copilului, se observă modificări ale reactivității, care apar sub formă de sindroame alergice sau diateze. Examinarea radiografică stabilește că gradul de mărire a ganglionilor limfatici intratoracici este mai mare decât este tipic pentru tuberculoză. Structura ganglionilor limfatici este omogenă. În perioada acută, se observă o creștere difuză a aspectului pulmonar, cauzată de hiperemie, edem interstițial. Observarea dinamică indică involuția procesului într-un timp relativ scurt. Traheobronhoscopia diagnostică la pacienții cu adenopatie intratoracică nespecifică relevă de obicei un tablou bronhologic de endobronșită nespecifică difuză. Adenopatia specifică este complicată de procese limitate în bronhii - tuberculoză în diferite stadii de dezvoltare sau endobronșită catarală. De regulă, acești copii consultă adesea un medic cu plângeri identice cu intoxicația cu tuberculoză (stare subfebrilă pe termen lung), infecții respiratorii acute frecvente, tuse seacă, lipsa poftei de mâncare, somnolență etc.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]