Diagnosticul pancreatitei cronice

Diagnosticul precoce al pancreatitei se bazează pe utilizarea complexă a metodelor de cercetare de laborator și instrumentale, atât în timpul unei crize dureroase, cât și în timpul observațiilor ulterioare, pentru a clarifica etiologia, stadiul bolii, caracteristicile morfologice ale organului, starea sistemului de canale, gradul de perturbare a funcției secretorii externe și interne, diagnosticarea complicațiilor, evaluarea stării organelor digestive adiacente și alegerea unor tactici de tratament eficiente.

Anamneză

Anamneza include o analiză a caracteristicilor de dezvoltare ale copilului în diferite perioade ale vieții, a stării nutriționale, a eredității și a momentului apariției simptomelor precoce ale bolii.

Examen fizic

Este necesar să se evalueze starea trofică a pacientului, simptomele clinice ale bolii și natura scaunului.

Cercetare de laborator

• Biochimia sângelui:
  • activitatea amilazei, lipazei, tripsinei în serul sanguin;
  • conținutul de creatinină, uree, glucoză și calciu;
  • activitatea transaminazelor, fosfatazei alcaline, y-glutamil transpeptidazei, concentrația proteinelor de fază acută;
  • conținutul de insulină, peptid C, glucagon.
• Analiză clinică de sânge.
• Analiza clinică a urinei (amilază, lipază, activitatea glucozei).

Concentrația crescută de amilază, lipază, tripsină și inhibitorii acesteia în serul sanguin, precum și amilaza, lipaza în urină reflectă activitatea procesului inflamator din pancreas și indică pancreatită. Amilaza este inclusă în grupul enzimelor indicatoare. Nivelul de amilazemie la copiii sănătoși are o valoare constantă. Indicatorul activității amilazei este menținut prin eliminarea renală și extrarenală a enzimei, practic nu depinde de starea funcțională a altor organe producătoare de enzime. Determinarea activității amilazei în urină este un test de screening informativ și convenabil pentru bolile pancreatice. O creștere pe termen lung înregistrată a activității amilazei în urină, chiar și pe fondul unei concentrații normale de enzime în sânge, poate indica o evoluție complicată a pancreatitei cronice sau formarea unui chist fals. În pancreatita acută, conținutul de amilază din sânge și urină crește de 10 ori sau mai mult. Frecvența detectării hiperfermentemiei depinde de faza bolii și de momentul internării pacientului în spital. Studiul izoenzimelor amilazei este informativ, în special cu activitate totală a amilazei normală.

Activitatea enzimatică normală sau ușor crescută în sângele și urina pacienților nu exclude un proces cronic în pancreas. În acest caz, pentru diagnosticarea pancreatitei cronice se utilizează teste provocatoare: activitatea enzimelor serice este examinată pe stomacul gol și după stimulare. Hiperfermentemia („fenomen de evaziune”) după introducerea de iritanți poate indica un proces patologic în glandă sau o obstrucție a fluxului de suc pancreatic. Conținutul ridicat de informații diagnostice al studiului activității elastazei în sânge a fost dovedit, crescând mai devreme și persistând mai mult timp decât modificările activității altor enzime pancreatice.

Insuficiența pancreatică exocrină este caracterizată printr-o creștere a grăsimii neutre (steatoree) și a fibrelor musculare nedigerate (creatoree) la examinarea microscopică a unui frotiu fecal. În cazurile ușoare de afectare pancreatică, coprogramul poate să nu se modifice.

În prezent, determinarea elastazei-1 fecale este utilizată pe scară largă, fiind inclusă în grupul metodelor standard pentru examinarea pancreasului. Elastaza-1 nu este distrusă în timpul trecerii prin intestin, acest indicator nefiind afectat de administrarea enzimelor pancreatice. Metoda imunoenzimatică pentru diagnosticarea elastazei-1 este mai informativă, foarte specifică (93%) și permite evaluarea gradului de afectare a funcției exocrine. Conținutul de elastază-1 este în mod normal de 200-550 μg/g de fecale, în cazul insuficienței exocrine moderate de 100-200 μg/g. În cazul insuficienței exocrine severe - mai puțin de 100 μg/g.

Metode funcționale de examinare a pancreasului

Rolul principal în studierea stării glandei aparține metodelor funcționale, cel mai adesea utilizând teste directe pentru evaluarea secreției externe. Metodele directe pentru studierea secreției pancreatice - determinarea concentrației enzimelor pancreatice, bicarbonaților în secreția duodenală sau sucul pancreatic în condiții bazale (pe stomacul gol) și după introducerea diferiților stimuli, ceea ce permite evaluarea capacității de rezervă a organului.

Cea mai completă imagine a activității exocrine a pancreasului este dată de un studiu cu hormoni intestinali (stimulanți ai secreției) secretină (1 U/kg) și pancreozimină (1 U/kg). Testul secretină-pancreozimină este „standardul de aur” pentru diagnosticarea patologiei pancreatice, necesar pentru verificarea diagnosticului de pancreatită cronică.

Tulburările funcției secretorii pot fi caracterizate prin 3 tipuri patologice de secreție pancreatică:

• tip hipersecretor - o creștere a concentrației enzimelor pancreatice cu un volum de secreție normal sau crescut și un conținut de bicarbonat. Apare în timpul exacerbării pancreatitei, reflectă modificările inflamatorii superficiale inițiale ale pancreasului asociate cu hiperfuncția celulelor acinare;
• tip hiposecretor - activitate enzimatică scăzută pe fondul unui volum normal sau scăzut de suc și bicarbonați, indicând insuficiență calitativă a secreției pancreatice. Apare adesea în pancreatita cronică, apărând cu modificări fibroase în organ;
• tip obstructiv - o scădere a cantității de suc pancreatic cu orice conținut de enzime și bicarbonați. Acest tip de secreție apare cu obstrucția canalelor pancreatice (papilită stenotică, duodenită, spasm al sfincterului Oddi, coledocolitiază, obstrucția ampulei Vater, anomalii ale canalelor etc.).

Primele două tipuri pot fi considerate tranzitorii, reflectând diferite etape de progresie a modificărilor inflamatorii ale glandei. La copii, există mai des o încălcare a funcției de sinteză enzimatică a pancreasului, o scădere a conținutului de bicarbonați și a secreției poate fi observată doar în insuficiența pancreatică severă.

Toate tipurile patologice de secreție enumerate reflectă grade diferite de modificări funcționale și morfologice ale pancreasului, ceea ce asigură o abordare diferențiată a tratamentului.

O metodă indirectă pentru studierea secreției pancreatice, inclusiv determinarea activității enzimelor pancreatice în sucul duodenal după stimularea alimentară (testul Lund) și cu introducerea de iritanți pancreatici pe cale orală, nu a devenit răspândită în practica pediatrică din cauza sensibilității scăzute a tehnicii și a complexității evaluării produselor finale de hidroliză.

Cercetare instrumentală

Metodele instrumentale de examinare a pancreasului includ ecografia transabdominală, ecografia endoscopică, CT, RMN, colangiopancreatografia retrogradă endoscopică. Radiografia simplă a cavității abdominale (diagnosticul calcificărilor în proiecția pancreasului) și examinarea cu radiocontrast a tractului gastrointestinal superior - una dintre etapele de evaluare a relațiilor anatomice și topografice ale organelor complexului gastroduodenocoledopancreatic - nu și-au pierdut importanța.

Ecografia pancreasului este metoda principală de diagnosticare a modificărilor morfologice ale glandei, permițând stabilirea modificărilor de dimensiune, densitate a ecoului, prezența formațiunilor hipo- și hiperecogene, starea sistemului de ductale. În cazul pancreatitei cronice recurente, conturul glandei este adesea neuniform, parenchimul este compactat, conține zone hiperecogene (fibroză sau microcalcinoză). Chisturile sunt adesea diagnosticate. Ecografiile repetate permit evaluarea eficacității tratamentului, detectarea complicațiilor și determinarea prognosticului. Semiotica ecografică a pancreatitei depinde de gradul și stadiul procesului patologic.

A fost dezvoltată o nouă metodă de evaluare calitativă a structurii morfologice a pancreasului folosind sarcina fiziologică (brevet nr. 2163464, 2001). În acest scop, se calculează raportul dintre suma dimensiunilor glandelor după o încărcătură alimentară și suma acestor indicatori pe stomacul gol. O creștere a sumei dimensiunilor liniare ale pancreasului după un mic dejun standard cu mai puțin de 5% indică o probabilitate mare de pancreatită cronică. Cu o creștere a dimensiunii cu 6-15%, se diagnostichează pancreatită reactivă. Un raport de peste 16% este un indicator al unei reacții postprandiale normale a pancreasului.

Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică studiază în detaliu sistemul de canale pancreatice și căile biliare. Pe colangiopancreatografii se pot observa diverse anomalii în dezvoltarea canalelor glandei, contururi neuniforme sub formă de stenoză și dilatare, contrast întârziat sau golire accelerată a canalelor, depunere de calciu în interiorul canalelor și calcificarea parenchimului pancreatic. Modificările căilor biliare sunt diagnosticate în același timp.

Ecografia endoscopică permite examinarea duodenului pentru detectarea eroziunilor, ulcerelor sau diverticulelor, a zonei ampulei lui Vater pentru diagnosticarea papilitei și evaluarea stării canalelor biliare și pancreatice.

Principalele indicații pentru CT și colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică sunt pancreatita cronică complicată și suspiciunea de proces volumetric în pancreas și organele digestive adiacente.

Diagnostic diferențial

O etapă necesară și complexă a diagnosticului pancreatitei cronice la copii este excluderea unui număr de boli cu simptome similare: fibroză chistică, leziuni erozive și ulcerative ale stomacului și duodenului, boli ale tractului biliar (colitiază, colangită, anomalii de dezvoltare). Dificultăți apar în diagnosticul diferențial cu bolile intestinului subțire, cu sindrom de malabsorbție sever (boala celiacă, deficit de dizaharidază, enterită cronică etc.). Este posibilă stabilirea unui diagnostic final prin implementarea consecventă a protocolului de diagnostic, confirmând patologia pancreasului. Pancreatita cronică se caracterizează prin sindromul durerii, insuficiență exocrină, proces inflamator-distrofic (teste pozitive pentru amilază, elastază și alte teste) și modificări ale structurii pancreasului (ecografie, CT, colangiopancreatografie retrogradă endoscopică etc.).

Diagnosticul diferențial al dispancreatitei, pancreatitei reactive și cronice

Semn	Dispancreatism	Pancreatită reactivă	Pancreatită cronică
Definiţie	Disfuncție reversibilă fără modificări morfologice	OP interstițială pe fondul afecțiunilor gastroduodenale sau biliare	Proces inflamator-degenerativ cu dezvoltarea fibrozei și insuficienței exocrine
Durere	Instabil, vărsat	Intens, deasupra buricului și spre stânga, radiind spre stânga și spre spate	Reapariția durerii sau durere persistentă ușoară
Durere	Epigastru, hipocondru, punctul Mayo-Robson	Zone: Shoffara, Guber-gritsa; Puncte: Kacha, Mayo-Robson	Zone: Chauffard, Gubergrits; punctele lui Kach, Mayo-Robson
Tulburări dispeptice	Greață, flatulență, eructații	Greață, vărsături, flatulență, uneori diaree pe termen scurt	Polifecalie, scaun moale, lucios, uneori alternând diaree și constipație
Coprogram	Normă	Steatoree normală sau intermitentă	Steatoree cu grăsime neutră, mai rar cu creatoree
Amilază din sânge și urină	Inconstant ridicat	Crescut	Poate fi crescută sau normală
Ecografie	Mărirea unor părți ale pancreasului (poate fi normală)	Pancreas mărit, contururi neclare, ecogenitate scăzută	Hiperecogenitatea pancreasului, modificări de formă, dimensiune, contur, expansiunea canalului Wirsung
EGDS	Semne de duodenită, papilită	Semne de duodenită, papilită	Există opțiuni posibile

Indicații pentru consultarea altor specialiști

În cazul stării severe a pacientului cu pancreatită cronică, sindrom de durere abdominală persistentă, apariția complicațiilor, este indicată consultarea unui chirurg pediatru, endocrinolog. Prezența unui proces volumetric în glandă necesită consultarea unui oncolog pediatru. Pentru a confirma natura ereditară a pancreatitei, se recomandă consultarea unui genetician.

În cazul bolilor concomitente ale altor organe și sisteme, este necesară consultarea medicilor din specialitățile relevante (pneumolog, endocrinolog, nefrolog, neurolog etc.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]