Diagnosticul insuficienței suprarenale acute

Pentru diagnosticarea insuficienței suprarenale acute, sunt importante indiciile anamnestice ale bolilor suprarenale preexistente la pacienți. Crizele suprarenale apar cel mai adesea la pacienții cu funcție redusă a cortexului suprarenal în diverse condiții extreme ale organismului. Insuficiența secreției cortexului suprarenal apare cu afectare suprarenală primară și hipocorticism secundar cauzat de scăderea secreției de ACTH.

Bolile glandelor suprarenale includ boala Addison și disfuncția congenitală a cortexului suprarenal. Dacă pacientul are vreo boală autoimună: tiroidită, diabet zaharat sau anemie - se poate lua în considerare boala Addison autoimună. Insuficiența suprarenală primară sau boala Addison se dezvoltă uneori ca urmare a tuberculozei.

Există o probabilitate mare de criză acută la pacienții cu boala și sindromul Cushing după adrenalectomie totală bilaterală sau îndepărtarea tumorii cortexului suprarenal și la pacienții care primesc inhibitori ai biosintezei cortexului suprarenal. Chloditan este cel mai frecvent utilizat medicament pentru inhibarea sintezei de cortizol și aldosteron. Utilizarea sa pe termen lung duce la insuficiență suprarenală și la potențialul de hipocorticism acut la pacienți. De obicei, atunci când se prescrie acest medicament, adăugarea a 25-50 mg de cortizol pe zi compensează insuficiența suprarenală. Cu toate acestea, în condiții extreme ale organismului, aceste doze pot fi inadecvate.

Un semn clinic important pentru diagnosticarea insuficienței suprarenale acute este pigmentarea crescută a pielii și a mucoaselor. La unii pacienți, melasma nu este clar exprimată, ci există doar semne minore: pigmentare crescută a mameloanelor, linii palmare, creșterea numărului de pete pigmentare, alunițe, întunecarea suturilor postoperatorii. Prezența petelor depigmentante - vitiligo - este, de asemenea, un semn diagnostic al funcției scăzute a cortexului suprarenal. Vitiligo poate apărea atât pe fondul hiperpigmentării, cât și în absența acesteia.

În insuficiența adrenală primară, pigmentarea crescută în momentul decompensării pe fondul hipotensiunii arteriale progresive ajută la diagnosticarea crizei addisoniene. Este mult mai dificil să se suspecteze insuficiența adrenală în formele depigmentate, așa-numitul addisonism alb. Absența melasmei în hipocorticismul primar apare în aproximativ 10% din cazuri și la toți pacienții cu insuficiență adrenală secundară. Hiperpigmentarea este, de asemenea, caracteristică pacienților cu disfuncție congenitală a cortexului adrenal. Este asociată cu o secreție crescută de ACTH ca răspuns la producția redusă de cortizol.

O caracteristică a diagnosticului de insuficiență adrenală acută este scăderea progresivă a tensiunii arteriale. O caracteristică a crizei addisoniene este lipsa compensării hipotensiunii arteriale de către diverse medicamente care afectează tonusul vascular. Doar administrarea de hormoni suprarenali - hidrocortizon, cortizon și DOXA - duce la o creștere și normalizare a presiunii arteriale. Trebuie reținut însă că la pacienții după îndepărtarea glandelor suprarenale din cauza bolii Itsenko-Cushing sau a corticosteromului adrenal și cu o formă hipertensivă de disfuncție congenitală a cortexului adrenal, insuficiența adrenală acută apare în unele cazuri cu o creștere a tensiunii arteriale. Uneori este necesar să se diferențieze o criză addisoniană la astfel de pacienți de o criză hipertensivă.

Diagnosticul insuficienței suprarenale secundare este ajutat de date anamnestice privind bolile sau leziunile anterioare ale sistemului nervos central, operațiile la nivelul glandei pituitare sau radioterapia regiunii hipotalamo-hipofizare și utilizarea corticosteroizilor pentru diverse boli autoimune. Printre bolile și leziunile glandei pituitare, cele mai frecvente sunt necroza parțială postpartum a glandei pituitare (sindromul Sheehan), craniofaringioamele și tumorile care determină o scădere a secreției de hormoni pituitari. Meningita bazală, encefalita și glioamele nervului optic pot provoca, de asemenea, insuficiență suprarenală secundară.

Scăderea izolată a secreției de ACTH în bolile hipofize este extrem de rară și, de obicei, deficitul acesteia este însoțit de o scădere a nivelului altor hormoni tropici - tireotropi, somatotropi, gonadotropine. Prin urmare, în insuficiența adrenală secundară, alături de hipofuncția adrenală, se observă hipotiroidism, retard de creștere dacă boala s-a dezvoltat în copilărie, nereguli menstruale la femei, hipogonadism la bărbați. Uneori, când lobul posterior al glandei pituitare este afectat, i se alătură simptomele diabetului insipid.

Metodele de laborator pentru diagnosticarea insuficienței suprarenale acute sunt destul de limitate. Determinarea nivelurilor plasmatice de cortizol, aldosteron și ACTH nu poate fi întotdeauna testată suficient de rapid. În plus, un singur nivel hormonal nu reflectă cu exactitate starea funcțională a cortexului suprarenal. Testele de diagnostic utilizate în insuficiența suprarenală cronică sunt contraindicate în criza addisoniană acută.

Modificările echilibrului electrolitic sunt mai importante pentru diagnosticarea insuficienței suprarenale acute. În stare de compensare, nivelul electroliților la pacienți, de regulă, nu se poate modifica. În timpul unei crize addisoniene și al unei stări de deshidratare, conținutul de sodiu și cloruri scade: nivelul de sodiu este sub 142 meq/l, iar în timpul unei crize acest nivel poate fi de 130 meq/l și mai mic. O caracteristică este scăderea excreției de sodiu în urină - mai puțin de 10 g / zi. O creștere a potasiului în sânge la 5-6 meq/l este importantă pentru diagnosticarea insuficienței suprarenale acute; uneori această cifră ajunge la 8 meq/l. Ca urmare a creșterii potasiului în sânge și a scăderii sodiului, raportul sodiu/potasiu se modifică. Dacă la persoanele sănătoase acest raport este de 32, atunci în hipocorticismul acut este tipic ca acesta să scadă la 20 și mai puțin.

Hiperkaliemia are un efect toxic asupra miocardului, iar ECG-ul prezintă adesea o undă T înaltă și apicală, precum și o încetinire a conducerii. În plus, în condiții de insuficiență a cortexului suprarenal, se poate detecta prelungirea intervalului ST și a complexului QRS și un ECG de voltaj scăzut.

Pe lângă pierderea semnificativă de apă și săruri, hipoglicemia reprezintă un pericol semnificativ în timpul unei crize addisoniene. Nivelurile de zahăr din sânge trebuie determinate sub control. Însă o criză hipoglicemică poate fi o manifestare independentă a decompensării insuficienței suprarenale cronice în timpul inaniției și al bolilor infecțioase. În timpul hipocorticismului acut, nivelurile de glucoză din sânge pot fi foarte scăzute, dar nu există manifestări hipoglicemice.

Pierderea de sodiu și apă în timpul unei crize duce la o adevărată îngroșare a sângelui și la o creștere a numărului de hematocrit. Dacă îngroșarea sângelui nu depinde de insuficiența suprarenală, ci este cauzată de diaree, vărsături, atunci concentrația de sodiu și cloruri poate fi normală, crescută sau scăzută, iar potasiul nu crește.

În timpul dezvoltării insuficienței suprarenale acute, nivelul ureei și al azotului rezidual crește adesea semnificativ și apar diferite grade de acidoză, evidențiate de scăderea alcalinității sângelui.

Diagnosticul diferențial între criza addisoniană, colapsul vascular, șocul de diverse origini și coma hipoglicemică este complex. Eșecul agenților vasculari și al măsurilor antișoc indică de obicei o natură suprarenală a crizei.

În prezent, corticosteroizii sunt incluși în arsenalul de mijloace pentru scoaterea pacienților din șoc. Prin urmare, în aceste cazuri, este posibilă hiperdiagnosticarea crizei addisoniene. Dar acest lucru este justificat de prescrierea imediată a medicamentelor corticosteroizi pacienților, împreună cu tratamentul antișoc.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]