Diagnosticul herpesului ocular

Diagnosticul keratitei herpetice și metaherpetice în absența caracteristicilor tipice ale manifestării clinice a procesului este foarte dificil. În aceste cazuri, este necesară efectuarea testelor de laborator. Cea mai comună metodă este examinarea citologică a conjunctivei și metoda anticorpilor fluorescenți, care sunt utilizați în diagnosticul conjunctivitei virale. În plus, în cazul herpesului, pe lângă modificările specifice ale celulelor epiteliale ale conjunctivei, în razuire se găsesc limfocite, plasmocite și monocite. În ciuda importanței practice evidente a acestor metode de diagnostic de laborator, acestea nu pot satisface întotdeauna oftalmologul. În prezent, testul intradermic cu un vaccin antiherpetic este din ce în ce mai utilizat în scopuri diagnostice.

Vaccinul este un preparat obținut din tulpini ale virusului herpes simplex tipurile I și II, inactivate cu formalină. Principiul activ al vaccinului îl reprezintă antigenele specifice ale virusului. 0,05 ml de polivaccin herpetic se injectează în pielea suprafeței interne a antebrațului, iar aceeași doză de antigen de control din materialul neinfectat se injectează în pielea celuilalt antebraț. Dacă după 24 de ore zona de hiperemie cutanată care apare în zona injectării cu poliantigen herpetic este cu 5 mm mai mare decât pe partea de control, testul trebuie considerat pozitiv.

Există, de asemenea, un test alergic focal cu un vaccin antiherpetic, propus de A. A. Kasparov și colab. (1980). Este indicat ca test etiologic diagnostic la pacienții cu recidive frecvente de conjunctivită, keratită, iridociclită și alte forme clinice de herpes oftalmic, cu procese lente. Testul este foarte important, datorită faptului că se evaluează prin prezența unei exacerbări a procesului inflamator la nivelul ochiului (injecție pericorneană crescută, durere, apariția de noi infiltrate în cornee, precipitate, vase nou formate în cornee și iris). Aceste semne ale unei erupții a procesului necesită măsuri urgente de tratament activ sub forma unei terapii de desensibilizare crescute și a unei terapii antivirale specifice.

Există o serie de contraindicații pentru test, care includ un proces acut în ochi, prezența bolilor infecțioase și alergice, bolile sistemului endocrin, tuberculoza și bolile renale.

Un test focal, care în unele cazuri poate provoca și o reacție generală, trebuie efectuat numai în spital. Metoda de testare implică injectarea a 0,05-0,1 ml de vaccin antiherpetic în pielea antebrațului. Dacă semnele de exacerbare a procesului la nivelul ochiului sunt absente după 48 de ore, injectarea medicamentului se repetă în aceeași doză după 1-2 zile. Valoarea diagnostică a testului focal este de 28-60%, care depinde aparent de localizarea procesului inflamator în membranele ochiului. Din motive de obiectivitate, trebuie menționat că testul este considerat pozitiv nu numai în cazul unei exacerbări a procesului inflamator, ci și în prezența unei ameliorări a stării ochiului, care se evaluează utilizând o serie de metode oftalmologice, de la metoda biomicroscopiei până la metode funcționale de examinare a organului vederii. Cea mai concludentă metodă de diagnostic etiologic al keratitei herpetice este efectuarea unui experiment prin grefarea corneei unui iepure sau introducerea unui material prelevat din corneea afectată a unui om în creierul unui șoarece. Dezvoltarea unui tablou clinic de keratită herpetică la un iepure sau dezvoltarea encefalitei la un pacient în urma introducerii materialului indică o infecție virală.

Dificultăți semnificative sunt asociate cu diagnosticul iridociclitei virale care apare izolat, fără simptome clinice la nivelul corneei. Rolul infecției virale în patologia tractului vascular nu a fost suficient studiat. Se crede că pacienții cu iridociclită herpetică reprezintă 17-25% din numărul total de pacienți cu iridociclită. Agentul infecțios poate pătrunde în ochi în două moduri (din exterior prin epiteliul cornean și apoi în tractul uveal și hematogen). Tinerii și copiii sunt cel mai adesea afectați. În 17% din cazuri, iridociclita este bilaterală, iar în 50% recidivează. Dezvoltarea iridociclitei este de obicei precedată de factori caracteristici herpesului oftalmic. Aceștia includ febra, hipotermia, apariția erupțiilor herpetice pe piele și mucoase în diferite părți ale corpului. Iridociclita apare adesea la ochiul care a avut keratită herpetică în trecut. Printre manifestările clinice ale iridociclitei herpetice, ca și în cazul altor tipuri de iridociclită, se pot distinge formele acute și lente. Forma acută este observată mai rar. Se caracterizează prin durere ascuțită, injectare pronunțată a globului ocular de natură mixtă, revărsat fibrinos în camera anterioară a ochiului. Forma clinică lentă, observată mult mai des, se caracterizează prin durere ușoară sau chiar absența completă a acesteia, injectare nesemnificativă a globului ocular. Se caracterizează prin apariția unor precipitate mari situate central, de tip gras, depozite fibrinoase pe suprafața posterioară a corneei, granuloame herpetice în iris cu atrofie tisulară ulterioară în locurile de localizare a acestora. În acest caz, irisul din zonele afectate devine subțire, decolorat, dobândind un aspect pătat (cu pete).

Când granuloamele sunt localizate în zona marginii pupilare, apar sinechii stromale posterioare. Pupila este rezistentă la acțiunea midriaticelor. Procesul este însoțit de revărsat fibrinos activ în corpul vitros, dezvoltarea unor opacități pronunțate. În cazul iridociclitei, se pot dezvolta cataracte complicate și, ceea ce este destul de tipic, o creștere secundară a presiunii intraoculare, cu o scădere a coeficientului de scurgere a fluidului intraocular și apariția modificărilor gonioscopice. Destul de des, iridociclita apare cu hipervascularizația irisului și hipem recurent. Experiența practică ne convinge că componenta hemoragică din tabloul clinic general al oricărei iridociclite ar trebui să fie întotdeauna alarmantă în ceea ce privește infecția herpetică; alți agenți patogeni ai procesului inflamator nu au de obicei o astfel de capacitate de a provoca reacții vasculare.

Cu toate acestea, nu se poate spune că simptomele enumerate ale iridociclitei virale sunt de natură pur patognomonică. Aceleași modificări, exprimate într-o oarecare măsură, sunt inerente iridociclitei sero-fibrinoase de etiologie tuberculoasă, iridociclitei dezvoltate pe baza infecției streptococice, iridociclitei de origine sarcoidozică. În acest sens, nu este ușor să se efectueze diagnosticul etiologic al iridociclitei herpetice. Este necesar să se identifice și alte simptome, în special, să se determine sensibilitatea corneei, care poate fi redusă în iridociclita herpetică. Un rol important îl joacă constatarea unei citograme conjunctive caracteristice, determinată printr-o prelevare din epiteliul conjunctival. O reacție imunofluorescentă pozitivă în epiteliul conjunctival este luată în considerare atunci când se utilizează serul antiherpetic adecvat.

În cele din urmă, nu trebuie să uităm de posibilitățile testului intradermic cu polivaccin antiherpetic. Acesta și-a dovedit eficacitatea în cazuri de iridociclită izolată cu evoluție lentă și recidive. Atunci când diagnosticăm această reacție alergică, trebuie să ne amintim de posibilitatea exacerbării procesului în cazul infecției cu herpes, ceea ce necesită numirea de agenți desensibilizanți și un tratament antiviral crescut.

În iridociclita herpetică cu neurotropism pronunțat al virusului herpes simplex, se pot observa modificări ale sistemului nervos central și periferic, scăderea adaptării tempo-ului și modificări ale câmpului vizual atât la ochii bolnavi, cât și la cei sănătoși. Infecția herpetică din iris și corpul ciliar se poate răspândi direct de-a lungul continuării anatomice atât anterior, cât și posterior, cu dezvoltarea herpesului cornean posterior și a keratitei herpetice buloase, apariția corioretinitei focale, neuritei optice, periflebitei retiniene și dezlipirii de retină exudativă secundară. Cu toate acestea, în infecția herpetică, patologia enumerată nu are caracteristici specifice de diagnostic diferențial și poate servi doar ca ajutor în stabilirea unui diagnostic etiologic.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]