Tratamentul herpesului ocular

Printre factorii terapeutici pentru bolile oculare herpetice, trebuie evidențiate medicamentele virusostatice specifice. Acestea includ 5-iodul-2-deoxiuridina (IDU sau kerecid), utilizată în soluție de 0,1% sub formă de picături oftalmice. Medicamentul este un metabolit și are o activitate antivirală ridicată. Mecanismul său de acțiune este de a influența acidul dezoxiribonucleic al celulei, ceea ce previne formarea unui agent infecțios viral. O soluție de 5-iodul-2-deoxiuridină în alcool polivinilic se numește hernlex. Ambele medicamente (kerecid, herplex) sunt prescrise cu succes sub formă de picături pentru keratita herpetică, dar în principal în cazurile de localizare superficială a procesului. Inițial, 5-iodul-2-deoxiuridina a fost prescrisă fără piedici și pentru o lungă perioadă de timp, dar apoi s-a ajuns la concluzia că este inadecvată utilizarea ei mai mult de 10 zile. Medicamentul poate avea un efect toxic asupra epiteliului corneei și conjunctivei, provocând conjunctivită alergică foliculară și keratită punctată.

Un bun medicament virusostatic, în special pentru keratita profundă (tip disciform), care apare fără a afecta epiteliul cornean, este oxolina. În soluție, oxolina s-a dovedit a fi instabilă, așa că este utilizată în principal sub formă de unguent 0,25%. Toxicitatea oxolinei este scăzută, dar atunci când este prescrisă pacienților, trebuie avertizat asupra efectului iritant al medicamentului (are un efect iritant asemănător dioninei, provocând senzație de arsură, hiperemie conjunctivală și chiar chemoză). Cu toate acestea, această proprietate aparent nedorită a medicamentului conține un factor pozitiv. Pe fondul tratamentului cu oxolină, datorită efectelor sale iritante, resorbția infiltratelor inflamatorii din cornee este accelerată.

Medicamentele antivirale sunt de mare importanță în tratamentul keratitei herpetice: tebrofen, florenal sub formă de unguent 0,25-0,5%. În unele cazuri, utilizarea unguentului florenal provoacă o ușoară senzație de arsură în ochi, despre care pacientul trebuie, de asemenea, avertizat.

O nouă eră în efectul terapeutic asupra proceselor herpetice a fost deschisă de interferoni și interferonogeni. Interferonul leucocitar este utilizat conform aceleiași scheme ca și pentru conjunctivita virală. Pentru formele profunde de keratită, interferonul poate fi utilizat sub formă de injecții subconjunctivale de 0,3-0,5 ml. Un curs de tratament prescrie de obicei 15-20 de injecții. Eficacitatea tratamentului keratitei virale crește odată cu o combinație de interferon și kerecid.

Printre interferonogeni, pirogenalul s-a dovedit a fi deosebit de eficient și este utilizat pe scară largă în practică. Se administrează sub formă de picături, intramuscular și sub conjunctiva globului ocular. Ultimele metode de administrare sunt preferabile pentru keratita profundă și iridociclita. Medicamentul are efect fibrinolitic și încetinește procesul cicatricial. Pirogenalul se administrează intramuscular o dată la două zile la o doză de 25 MPD, apoi doza se crește cu 25-50 MPD (doza unică maximă pentru un adult este de 1000 MPD). În zilele următoare, se prescrie într-o doză care determină o creștere a temperaturii corporale la 37,5-38 °C. Tratamentul se continuă până când creșterea temperaturii corporale încetează, după care doza se crește succesiv cu 25-50 MPD. Cura tratamentului constă în 10-30 de injecții intramusculare de pirogenal. Intervalele dintre cure sunt de 2-3 luni. Pyrogenal se administrează subconjunctival la 25-30-50 MPD de mai multe ori pe zi. O combinație de injecții subconjunctivale de pirogenal cu gamaglobulină la 0,2 ml zilnic sau o dată la două zile trebuie evaluată pozitiv. Sunt prescrise până la 20 de injecții cu ambele medicamente pentru un curs de tratament.

Categoria interferogenilor biosintetici noi include poli-A:U, poli-G:C într-o doză de 50-100 mcg sub conjunctivă (0,3-0,5 ml de medicament). Cura tratamentului constă în 5 până la 20 de injecții cu interferogen.

Tratamentul antiviral dă cele mai bune rezultate dacă este efectuat împreună cu utilizarea de medicamente desensibilizante. Acestea includ difenhidramină, preparate de calciu, inclusiv administrate local sub formă de picături. În mod natural, cei mai activi agenți antialergici sunt corticosteroizii (suspensie de hidrocortizon 0,5%, emulsie de cortizon 0,5%, soluție de prednisolon 0,1%, soluție de dexametazonă 0,1%). Cu toate acestea, utilizarea lor în infecția virală a corneei trebuie tratată cu extremă precauție. Prin reducerea reacției inflamatorii, aceste medicamente inhibă formarea de anticorpi și producerea de interferon endogen, încetinind astfel epitelizarea și cicatrizarea corneei afectate de virusul herpes simplex. S-a dovedit că, atunci când se tratează keratita herpetică într-un experiment cu prednisolon, virusul rămâne în țesut mai mult timp decât fără tratament.

În practica medicală, pe fondul terapiei intensive cu cortizon, atunci când medicamentul a fost administrat subconjunctiv, s-au înregistrat cazuri de descemetocel și perforație corneană. Corticosteroizii trebuie prescriși numai în picături pentru keratita care apare fără o dezintegrare intensivă a țesutului cornean, de preferință pe fondul tratamentului cu gama globulină în picături sau subconjunctiv, deoarece crește imunitatea antivirală. În ididociclită, corticosteroizii pot fi administrați și subconjunctiv, monitorizând presiunea intraoculară. La pacienții care primesc steroizi pentru o perioadă lungă de timp, pneumococul se poate alătura virusului herpes, după cum reiese din apariția unei nuanțe gălbui în infiltratul cornean. În acest caz, este recomandabil să se prescrie o soluție 20% de sulfacil de sodiu, unguente cu tetraciclină 1% sau eritromicină 1%. O evoluție mai favorabilă a infecției herpetice este, fără îndoială, facilitată de administrarea vitaminelor A și B, extractului de aloe și blocatoarelor de novocaină.

Metoda de autohemoterapie sub formă de instilare de sânge sau administrare subconjunctivală pentru creșterea titrului de anticorpi în ochiul bolnav este disponibilă tuturor oftalmologilor. O astfel de terapie poate fi efectuată la 2-3 săptămâni după debutul bolii, când titrul anticorpilor antivirali din organismul pacientului crește.

Tratamentul cu același profil este utilizarea gamaglobulinei. Gamaglobulinele pot fi prescrise sub formă de injecții intramusculare de 0,5-3 ml de 3 ori cu o pauză de 4-5 zile, sub formă de injecții subconjunctive de 0,2-0,5 ml o dată la două zile și sub formă de picături. Metoda de tratament prin picurare este în mod natural preferabilă pentru keratita superficială, iar introducerea gamaglobulinei sub conjunctivă sau intramuscular este mai potrivită pentru localizarea profundă a procesului infecțios în cornee, iris și corpul ciliar.

În tratamentul bolilor oculare herpetice, pentru a introduce mai activ substanțele medicamentoase și a utiliza efectul neurotrofic al curentului continuu, este utilă utilizarea electroforezei medicamentoase prin baie, pleoape închise sau endonazal. Adrenalina, aloe vera, atropina, vitamina B1, heparina, hidrocortizonul, lidaza, novocaina, clorura de calciu pot fi administrate prin electroforeză. Alegerea medicamentelor pentru administrarea lor electroforetică trebuie strict justificată. În special, extractul de aloe vera trebuie prescris în timpul regresiei procesului herpetic, pentru a rezolva opacitățile corneene. Aloe vera, vitaminele B și novocaina sunt indicate pentru a îmbunătăți trofismul țesutului bolnav, a accelera epitelizarea corneei. Heparina este administrată pentru a activa dezvoltarea inversă a procesului herpetic, deoarece, conform datelor experimentale, inhibă creșterea virusului în cultura de țesuturi. Hidrocortizonul, la fel ca lidaza, promovează resorbția infiltratelor, o cicatrizare tisulară mai blândă și o reducere a neovascularizării.

Pacienților cu herpes ocular li se prescriu curenți diadinamici, microunde, terapie cu ultrasunete și fonoforeză cu substanțe medicamentoase, în special interferon, dexametazonă. Se efectuează magnetoterapie. O. V. Rzhechitskaya și L. S. Lutsker (1979) sugerează utilizarea unui câmp magnetic alternativ (AMF) de formă sinusoidală în mod continuu. Numărul de ședințe este de la 5 la 20. S-a dovedit că un câmp magnetic alternativ crește permeabilitatea corneei, ceea ce permite o introducere mai activă a diferitelor substanțe medicamentoase în ochi. Această metodă se numește magnetoelectroforeză. În cazurile de keratită herpetică severă, magnetoelectroforeza poate fi utilizată, în special, pentru a introduce 5-iod, -2-deoxiuridină.

Posibilitățile crioterapiei keratitei ar trebui discutate în mod special. Aceasta se efectuează sub anestezie prin instilare cu soluție de dicaină 1%, o dată la două zile. Sunt prescrise până la 10 proceduri pentru un curs de tratament. Expunerea la congelarea țesuturilor este de 7 secunde. Crio-vârful este îndepărtat în timpul perioadei de decongelare. Unii oftalmologi sunt atrași de operația de trepanoneurotomie. Metoda previne formarea opacităților persistente și macroscopice ale corneei. În caz de perforare a corneei, ulcere persistente, keratită frecvent recurentă, este indicată keratoplastia. Din păcate, această măsură nu contribuie la prevenirea recidivelor keratitei. Recidivele apar mai des în zona inelului de margine al transplantului. Succesele din ultimii ani în problema transplantului de cornee pe baza tehnicilor microchirurgicale, dezvoltarea metodelor fără sudură de fixare a transplantului folosind bioglue (gamma globulină) sau o lentilă de contact moale cu hidrogel au făcut din chirurgia de keratoplastie principala metodă în tratamentul complex al leziunilor herpetice ale corneei, care apar odată cu degradarea țesuturilor.

Uneori, în practică, este necesară o intervenție chirurgicală la globul ocular care a suferit în trecut o infecție herpetică. În acest caz, după un focar de inflamație, ar trebui să cadă 3-4 luni. Înainte de intervenție, este recomandabil să se utilizeze interferon în combinație cu orice interferonogen (un ciclu de injecții pirogene). În ultimii ani, coagularea cu laser și argon a fost utilizată pentru ulcerele corneene herpetice, creând o temperatură de până la 70 °C în zona de expunere la radiații. Coagularea cu laser promovează o cicatrizare mai blândă și are un efect virusostatic. Studiile experimentale au dovedit că, din punct de vedere al eficacității terapeutice, este superioară IDU și crioterapiei, reducând timpul de tratament al pacientului de 2-3 ori. Coagularea cu laser se justifică și în cazurile de forme rezistente la medicamente de herpes oftalmic.

Trebuie menționat că, chiar și după tratamentul cu succes al keratitei herpetice severe, se observă o scădere a sensibilității corneene (în special, la ochiul intact) timp de mulți ani, precum și o slăbiciune a învelișului epitelial al corneei bolnave și, uneori, respingerea acesteia. Tratamentul unor astfel de afecțiuni, numite epiteliopatii postherpetice, este în prezent slab dezvoltat. Sunt indicate vitaminele din grupele A și B, crioinflația, electroforeza novocainei, lizozimul în picături, utilizarea picăturilor de dexametazonă în microdoze (0,001%) și coagularea cu laser. Medicamentele antivirale nu sunt potrivite pentru a fi prescrise în aceste cazuri.

Tratamentul complex al pacienților cu herpes oftalmic dă rezultate pozitive în 95% din cazuri. Cu toate acestea, fiecare oftalmolog știe că oprirea procesului herpetic nu înseamnă o vindecare completă cu garanția absenței posibilelor recidive ale herpesului oftalmic.

Prevenirea recidivelor bolii, problemele de prevenție ocupă un loc important în problema herpesului ocular. În ciuda recuperării clinice, prezența infecției herpetice latente în organism dictează necesitatea excluderii efectelor adverse ale mediului extern. Este necesar să se evite hipotermia. Răcelile, leziunile oculare, suprasolicitarea fizică și mentală sunt extrem de periculoase - toți factorii care contribuie la scăderea rezistenței organismului, la scăderea imunității antivirale. În cazul recidivelor frecvente, uneori anuale, ale herpesului ocular, în principal keratită și irită, este indicată utilizarea unui polivaccin antiherpetic. Tratamentul nu trebuie început în perioada acută a procesului. După dispariția tuturor semnelor clinice de inflamație, este necesar să se aștepte 1 lună și abia apoi să se înceapă cursul de vaccinare. Acest lucru se datorează faptului că, chiar și atunci când vaccinarea se efectuează la rece, adică în perioada interrecidivă, este posibilă o exacerbare a procesului, ceea ce necesită întreruperea vaccinării și administrarea unui tratament desensibilizant și antiviral.

Metoda terapiei antirecidive constă în injectarea intradermică (pe suprafața interioară a antebrațului) a 0,1-0,2 ml de polivaccin cu formarea unei papule cu aspect de „coajă de lămâie”. Se administrează 5 injecții la un interval de 2 zile între ele. Primul tratament de vaccinare trebuie efectuat în spital, iar următorul, după 3-6 luni (în primul an), poate fi efectuat în regim ambulatoriu. Apoi, tratamentele se efectuează doar în regim ambulatoriu, o dată la 6 luni. Utilizarea polivaccinului herpetic nu exclude prevenirea locală a herpesului oftalmic. O măsură preventivă pentru următoarea posibilă recidivă a keratitei este instilarea de interferonogeni (pirogen în doză de 1000 MPD, adică 1 ml la 10 ml de apă distilată, sau Poludan în doză de 200 mcg la 5 ml de apă distilată). Un rol important în lupta împotriva diferitelor manifestări clinice ale patologiei oculare cauzate de virusul herpes simplex revine serviciului dispensar (toți pacienții care suferă de recidive frecvente trebuie să fie sub observație dispensară).

Nu este mai puțin important să cunoaștem o altă infecție herpetică a ochiului și a anexelor sale, numită zona zoster (herpes zoster). Boala aparține categoriei cutanate, manifestându-se cu sindrom de durere nevralgică pronunțat, care se explică prin tropismul virusului către țesutul nervos și piele. În ultimii ani, s-a stabilit că există două tipuri de virusuri neurodermotropice filtrabile, care determină tabloul clinic al zonei zoster și tabloul clinic al unei boli infantile - varicela. Cazurile de infectare a copiilor cu varicelă de la pacienții cu zona zoster au devenit clare. Incubația zonei zoster durează 2 săptămâni, boala apare mai des toamna sau primăvara, lasă în urmă o imunitate puternică, practic fără recidivă. Factorii care provoacă zona zoster includ boli infecțioase, traumatisme, intoxicație, expunerea la substanțe chimice, alimentare, medicamente, în special cu o predispoziție alergică la acestea. Boala este precedată de letargie, apatie, dureri de cap și creșterea temperaturii corpului. În urma acestui fapt, într-o anumită zonă, în funcție de ganglionul intervertebral afectat și de trunchiul nervos care se extinde din acesta (cel mai adesea nervii III sau VII), apare hiperemie a pielii, umflarea acesteia cu formarea de papule și vezicule. Veziculele de obicei nu se deschid. Ele pot fi umplute cu puroi, sânge. Ulterior, în locul veziculelor apar cruste, care cad până la sfârșitul celei de-a treia săptămâni. În locurile cu papule și vezicule, rămân adâncituri (urme), similare cu cele care apar uneori la copiii care au avut varicelă. Pielea în locurile unde sunt localizate elementele lichenului este excesiv pigmentată sau, dimpotrivă, depigmentată. Procesul este însoțit de dureri nevralgice severe, combinate cu hipoestezie pronunțată sau analgezie a rutinei în zona afectată. Herpesul se caracterizează prin localizarea erupțiilor cutanate doar pe o parte a corpului, fără a se deplasa pe cealaltă.

Același lucru este valabil și pentru înfrângerea nervului oftalmic, care apare în 10% din cazurile de herpes zoster în alte localizări. Procesul se dezvoltă în zona de ramificare a nervului oftalmic (pielea pleoapei superioare, frunte, tâmple și scalp până la linia mediană). În 50% din cazuri, adică aproape fiecare al doilea pacient, cu localizare oftalmică a herpesului zoster, ochiul se îmbolnăvește. Pot apărea conjunctivită herpetică, keratită, iridociclită. Acest lucru se datorează faptului că anumite ramuri ale nervului nazociliar (și anume nervii ciliari lungi), formate ca urmare a ramificării trunchiului nervului oftalmic, îndeplinesc funcția de inervație senzorială și trofică.corneea, irisul și corpul ciliar, pătrunzând în nervul optic prin sclerotică în spațiul periocoroidian. Când aceste ramuri sunt implicate în procesul inflamator, apare un tablou clinic de keratită herpetică, uneori iridociclită, care are caracteristici caracteristice keratitei și iridociclitei în infecția cu virusul herpes simplex.

Pentru a prezice răspândirea zonei zoster în țesutul ocular, este necesar să se monitorizeze îndeaproape starea pielii în zona colțului interior al pleoapelor și sub comisura internă a pleoapelor. Cert este că inervația sensibilă a acestor zone ale pielii este realizată de nervul subbloc, care, la fel ca nervii ciliari lungi, pornește din trunchiul nazociliar. Apariția hiperemiei pielii, infiltrarea acesteia în zonele indicate, erupția cutanată a elementelor herpetice indică aici implicarea nervului subbloc în proces, după care nervii ciliari lungi sunt de obicei afectați cu apariția unor modificări patologice pe globul ocular.

Măsurile luate la timp, sub forma unei terapii antivirale și desensibilizante crescute, aplicarea locală de interferon exogen și interferonogeni, pot preveni dezvoltarea unei infecții virale la nivelul ochiului. În cazul localizării orbitale a zona zoster, oftalmologul trebuie să coordoneze numirea unui tratament general cu un neurolog și un dermatolog. Pentru ameliorarea durerii, se prescrie de obicei intramuscular o soluție de analgin 50%, 1-2 ml. Se indică utilizarea de antibiotice cu spectru larg, vitamina B1, 1 ml dintr-o soluție 6% intramuscular o dată la două zile, care trebuie alternată cu vitamina B12, 200 mcg. Zonele pielii afectate de herpes sunt lubrifiate cu verde strălucitor, lichid Castellani, uneori o soluție 2% de tanin, soluție 1% de nitrat de argint. Irigarea zonei herpetice cu o soluție de interferon este utilă.

Tratamentul keratitei, iridociclitei corespunde tratamentului prescris pentru leziunile oculare cauzate de virusul herpes simplex. În procesul de vindecare a unui pacient cu zona zoster, este necesar să se țină cont de necesitatea izolării copiilor de acesta, deoarece, așa cum s-a menționat mai sus, virusul zona zoster și virusul varicelei sunt aproape identice în multe caracteristici.