Diagnosticarea esofagului Barrett

Metode de diagnostic

1. Una dintre principalele metode de diagnostic care ajută la suspectarea esofagului Barrett este fibroesofagogastroduodenoscopia (FEGDS). Această metodă permite o evaluare vizuală a esofagului și a joncțiunii esofagogastrice și prelevarea de material bioptic pentru examinare histologică și, dacă este necesar, imunohistochimică.

Biopsia obligatorie în timpul examenului endoscopic în practica pediatrică este indicată:

1. pacienți de orice vârstă cu imagine endoscopică a esofagului Barrett;
2. pacienți cu strictură esofagiană confirmată radiologic sau endoscopic;
3. pacienți cu papiloame situate la o distanță de 2 cm și deasupra liniei Z;
4. pacienți cu esofag „scurt”,
5. pacienți cu reflux gastroesofagian de grad înalt confirmat radiologic;
6. pacienți cu antecedente de intervenții chirurgicale la nivelul esofagului și stomacului, în cazul persistenței sau apariției refluxului gastroesofagian clinic.

Markerii endoscopici ai unei posibile ectopii a epiteliului includ:

• „insule” de epiteliu columnar străin,
• așa-numitele eroziuni longitudinale înalte, asemănătoare unor fante,
• diverse papiloame situate la o distanță de 2 cm sau mai mult proximal de linia Z.

P. Spinelli și coautorii prezintă următoarele variante endoscopice ale esofagului Barrett:

• „limbi de flacără” ca o continuare a mucoasei gastrice în partea inferioară a esofagului,
• Manșetă circulară cu decalaj al liniei Z,
• manșetă indistinctă cu „insulele malpighiene”.

Se acordă o importanță deosebită lungimii secțiunilor emulate, deoarece se știe că în segmentele lungi (lungime mai mare de 3 cm) riscul de a dezvolta adenocarcinom esofagian este de 10 ori mai mare decât în cele scurte (lungime mai mică de 3 cm). Segmentele scurte ale esofagului Barrett sunt de 10 ori mai frecvente decât cele lungi.

Cromoesofagogastroscopia poate fi utilizată pentru diagnosticarea epiteliului Barrett. Albastrul de toluidină, indigo carminul sau albastrul de metilen colorează selectiv mucoasa metaplazică, lăsând epiteliul esofagian necolorat. Soluția de Lugol colorează selectiv epiteliul scuamos stratificat al esofagului, lăsând epiteliul columnar intact.

Introducerea în practică a sistemelor endoscopice cu informații video cu înregistrare digitală și analiză a imaginilor, care permit detectarea unor modificări patologice minime, ar trebui considerată foarte promițătoare. În special, utilizarea endoscopiei fluorescente va permite diagnosticarea precoce a esofagului Barrett și a adenocarcinomului esofagian.

2. „Standardul de aur” în diagnosticul esofagului Barrett este examinarea histologică a biopsiilor esofagiene. Este extrem de important să se respecte procedura de prelevare a materialului bioptic dacă se suspectează esofagul Barrett: biopsiile se prelevează din patru cadrane, începând de la joncțiunea gastroesofagiană și apoi proximal la fiecare 1-2 cm, precum și din orice zonă suspectă.

Există recomandări conform cărora este necesară efectuarea unei biopsii a întregului segment al mucoasei esofagului Barrett la intervale de 2 secunde sau 1 cm pe întreaga lungime a segmentului vizibil, precum și a tuturor zonelor suspecte.

În același timp, trebuie reținut faptul că zona anatomică a joncțiunii esofagiene nu coincide cu cea detectată endoscopic. În acest sens, pentru un diagnostic fiabil al stării esofagului, este necesară efectuarea de biopsii la 2 cm sau mai mult proximal față de linia Z.

Există diverse clasificări ale epiteliului modificat. Autorii străini disting trei tipuri de epiteliu Barrett:

1. fundamental;
2. tranzițional sau nadir;
3. celulă cilindrică.

De asemenea, este posibil să se distingă o a patra variantă - un tip intermediar de epiteliu.

Există, de asemenea, o clasificare care prevede patru forme histologice de epiteliu metaplazic cu parametri morfologici specifici pentru fiecare formă:

1. o formă caracteristică caracterizată printr-o suprafață viloasă a membranei mucoase, prezența celulelor cilindrice cu mucus și celule caliciforme în epiteliul tegumentar și parietale (inconstant) și toate celulele neuroendocrine (NEC) în epiteliul glandelor;
2. Forma cardiacă se caracterizează prin absența celulelor caliciforme în epiteliul tegumentar, precum și a celulelor principale, parietale și caliciforme în epiteliul glandelor, în timp ce toate tipurile de celule neuroendocrine sunt păstrate;
3. Forma fundică diferă de forma cardiacă în principal prin prezența celulelor principale și parietale în epiteliul glandelor;
4. Forma indiferentă sau „pestriță” include trăsături focale ale tuturor formelor indicate mai sus.

Conform datelor cercetărilor, la adulți cele mai frecvente forme sunt caracteristice (65%) și indiferente (25%), mult mai puțin frecvente sunt cardiace (6,5%) și fundice (3,5%).

La copii, formele cardiacă (50% din cazuri) și caracteristică (38%) ale esofagului Barrett sunt ceva mai frecvente, în timp ce formele fundală (3,5%) și indiferentă (2,5%) sunt mai puțin frecvente.

O atenție deosebită se acordă detectării displaziei în epiteliul metaplazic și determinării gradului acesteia, deoarece se știe că displazia, în special gradul „înalt”, este un marker morfologic al unei posibile malignități. În prezent, există criterii pentru verificarea gradelor de displazie, bine cunoscute morfologilor. De obicei, se disting trei grade de displazie. Uneori, se disting două variante: displazie de grad înalt și scăzut. Frecvența detectării displaziei în esofagul Barrett, conform diferiților autori, fluctuează în intervalul de la 12,9% la 45% din cazuri. Cel mai adesea, malignitatea epiteliului displazic al esofagului Barrett apare la persoanele cu o formă indiferentă anterioară - 77,2%.

Pe baza celor de mai sus, nu este dificil să ne imaginăm o situație de risc pentru dezvoltarea malignității în esofagul Barrett: o formă indiferentă cu displazie de gradul 3 (înalt).

La analiza datelor morfologice obținute, trebuie ținut cont de posibila hiperdiagnostică a esofagului Barrett și de exagerarea riscului de dezvoltare a adenocarcinomului esofagian. Astfel, un studiu a constatat că la 95% dintre pacienții cu reflux gastroesofagian, epiteliul cilindric este determinat la o distanță de 3 cm sau mai mult deasupra liniei Z. Datele prezentate ne permit să ne punem o întrebare logică: ar trebui ca detectarea epiteliului gastric de tip fundic (și, în special, cardiac) în esofag să ne avertizeze întotdeauna prognostic în ceea ce privește carcinogeneza?

Conform mai multor autori, tipul de celule cilindrice al mucoasei este cel mai puțin susceptibil la malignitate, iar probabilitatea acesteia din urmă este cea mai mare în cazul metaplaziei intestinale incomplete, adică la apariția celulelor caliciforme în epiteliul esofagian. Acest punct de vedere este dominant în prezent printre specialiștii care se ocupă de esofagul Barrett.

3. În plus, metodele imunohistochimice și histochimice de cercetare, care sunt efectuate în numeroase cazuri, ajută și în diagnostic, acționând ca markeri prognostici ai unei posibile malignități. Astfel, sulfomucinele au fost găsite în parenchimul a 86,3% dintre pacienții cu adenocarcinom esofagian, a căror producere a fost înregistrată și la displazie de gradul 3 în timpul unui studiu retrospectiv. În plus, s-a dovedit că în timpul malignității are loc deplasarea (sau suprimarea) liniilor celulare neuroendocrine de către celulele tumorale.

Markerii specifici ai epiteliului Barrett includ, de asemenea, zaharaza-izomaltaza.

În lucrarea lui MacLennan A.J. și colab., s-a demonstrat o expresie de 100% a vilinei la pacienții cu esofag Barrett. Vilina este un marker al diferențierii celulare în intestinul subțire, iar studiul acesteia este foarte promițător în ceea ce privește diagnosticarea metaplaziei de tip intestinal în esofagul Barrett.

Utilizarea metodelor histochimice și imunohistochimice a permis observarea unei creșteri semnificative a raportului proliferare glandulară/apoptoză în progresia metaplaziei - adenocarcinomului, care poate servi și ca marker tumoral.

4. Examinarea radiografică permite un diagnostic destul de sigur al variantei „clasice” a esofagului Barrett, care implică prezența unei stricturi în partea medie a esofagului, ulcer Barrett și o hernie hiatală mare. Varianta esofagiană „scurtă” are propriile criterii radiografice clare. Cu contrast dublu, se disting două tipuri de relief mucosal: reticular și neted. Cu toate acestea, o serie de autori subliniază sensibilitatea și specificitatea scăzută a acestei constatări și notează că fiecare al treilea pacient cu esofag Barrett nu prezintă anomalii pe radiografie.

Radiografia rămâne una dintre metodele decisive în diagnosticul refluxului gastroesofagian și al BRGE-ului, deoarece permite un diagnostic destul de sigur al refluxului ca atare, al esofagitei de reflux și al herniilor de deschidere esofagiană a diafragmei. Semnele indirecte ale refluxului gastroesofagian pot include o scădere a dimensiunii bulei gastrice și îndreptarea unghiului His. În cazuri nominale, se recomandă utilizarea unui test cu sifon de apă.

5. Monitorizarea zilnică a pH-ului este considerată în prezent una dintre cele mai fiabile metode de diagnosticare a refluxului gastroesofagian (GER). Această metodă poate nu numai să înregistreze o modificare a esofagului (o scădere a pH-ului sub 4,0), ci și să determine severitatea RGE și să afle influența diferiților factori provocatori asupra apariției acestuia. În ciuda faptului că această metodă nu permite suspectarea „directă” a esofagului Barrett, ea rămâne pe bună dreptate una dintre componentele algoritmului de examinare a unui copil cu GERD, o complicație a acestuia fiind esofagul Barrett.
6. Metodele radioizotopice sunt utilizate în practica clinică mult mai rar decât cele enumerate mai sus.
7. Screening genetic. În ultimele două decenii, literatura străină a publicat lucrări care sugerează o posibilă natură familială a esofagului Barrett, în special, au fost descrise mai multe familii în care esofagul Barrett a apărut la mai mult de o generație la mai multe persoane. Astfel, V. Jochem și colab. au observat esofagul Barrett la 6 membri ai unei familii în trei generații. Autorii au propus o teorie a predispoziției genetice la esofagul Barrett. Se presupune că mecanismul de transmitere ereditară este compatibil cu modelul autosomal dominant.

Există metode de screening genetic pentru dezvoltarea adenocarcinomului esofagian. Carcinogeneza în epiteliul Barrett este asociată cu o serie de tulburări genetice care activează oncogenele și fac inoperabile genele supresoare tumorale. Un marker pentru dezvoltarea acestei patologii în esofagul Barrett este pierderea heteroeigozității unui număr de gene, în principal a genelor supresoare tumorale p53, p21 și erbB-2. O încălcare a structurii ADN-ului (aneuploidie) a celulelor epiteliale esofagiene este al doilea cel mai important marker al posibilei carcinogeneze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]