Metode de diagnosticare a durerilor de spate

Cum să înțelegem toate cauzele durerilor de spate și să oferim pacientului sfaturi solide? În diagnosticarea durerilor de spate, este important să luăm în considerare: istoricul medical; identificarea cauzelor grave ale durerilor de spate; identificarea radiculopatiei; determinarea riscului de durere prelungită și dizabilitate.

Pentru a face acest lucru, pacienților cu probleme de spate trebuie să li se adreseze următoarele întrebări:

• Povestește-ne despre problemele tale din zona lombară (partea inferioară a spatelui).
• Care sunt simptomele tale?
• Ați simțit slăbiciune, amorțeală sau durere ascuțită bruscă?
• Durerea/amorțeala iradiază undeva?
• Ați simțit vreo modificare a tranzitului intestinal și a urinării?
• Cum îți afectează problemele de spate munca/școala/gospodăria?
• Cum îți afectează problemele de spate activitățile de timp liber/divertisment?
• Cum este viața ta în general?
• Ai vreo problemă la serviciu sau acasă?
• Spune-ne ce știi despre problemele de spate; ai mai avut dureri de spate înainte, ai o rudă sau un prieten cu probleme de spate?
• Ce îngrijorări aveți în legătură cu această problemă?
• Ce teste te aștepți să faci?
• Pe ce tratament te bazezi?
• Ce schimbări poți face la serviciu/acasă/școală pentru a minimiza disconfortul temporar?

În plus, este necesar să se acorde atenție următoarelor semne:

1. Vârstă. Cu cât pacientul este mai în vârstă, cu atât este mai probabil să dezvolte cele mai frecvente afecțiuni ale coloanei vertebrale: osteocondroza și osteoartroza. Cu toate acestea, nu trebuie uitat că, odată cu aceste boli „legate de vârstă”, crește riscul de neoplasme maligne la vârstnici. Pentru pacienții tineri, cea mai frecventă cauză a durerilor de spate sunt leziunile minore în timpul sportului. Dintre afecțiunile coloanei vertebrale, cea mai frecventă cauză sunt spondiloartropatiile. Pe lângă durerile de spate, acești pacienți au în mod necesar și alte manifestări ale bolii (psoriazis, uveită, uretrită, diaree etc.). La copiii sub 10 ani, atunci când apar dureri lombare, se exclud mai întâi bolile renale și afecțiunile organice ale coloanei vertebrale (tumoare, osteomielită, tuberculoză).
2. Legătura durerii cu o leziune anterioară, activitatea fizică. O astfel de legătură este prezentă în timpul dezvoltării leziunilor sau manifestărilor de osteocondroză.
3. Partea durerii. Durerea unilaterală este tipică pentru osteochondroză, durerea bilaterală este tipică pentru osteochondropatie.
4. Natura durerii. Apariția bruscă a durerii severe care nu dispare cu analgezicele tradiționale și este însoțită de colaps, pareze cu sensibilitate scăzută, indică prezența unui anevrism aortic abdominal rupt sau a unei hemoragii în țesutul retroperitoneal - situații care necesită îngrijiri medicale de urgență.
5. Modificări ale durerii în timpul mișcării, în repaus, în diferite poziții. În cazul osteocondrozei, durerea crește odată cu mișcarea și în poziția așezată și dispare în poziția culcată. Spondiloartropatiile se caracterizează printr-o atitudine direct opusă față de activitatea motorie: durerea crește în repaus și dispare odată cu mișcarea.
6. Ritmul circadian al durerii. Majoritatea bolilor coloanei vertebrale au un ritm circadian al durerii. Excepțiile sunt neoplasmele maligne, osteomielita și tuberculoza coloanei vertebrale, când durerea este constantă pe tot parcursul zilei.

Testarea impactului nervului lombar

1. Rugați pacientul să se întindă pe spate și să se îndrepte cât mai mult posibil pe canapea.	4. Urmăriți orice mișcare pelviană înainte de a apărea probleme. Tensiunea sciatică reală ar trebui să provoace probleme înainte ca mușchii ischiogambieri să fie întinși suficient pentru a mișca pelvisul.
2. Plasați o mână deasupra genunchiului piciorului testat și aplicați suficientă presiune pe genunchi pentru a-l îndrepta cât mai mult posibil. Rugați pacientul să se relaxeze.	5. Determinați nivelul ridicării piciorului la care apar plângerile pacientului. Apoi, determinați cel mai îndepărtat loc de disconfort resimțit: spate, șold, genunchi, sub genunchi.
3. Cu palma unei mâini, prindeți călcâiul și ridicați încet membrul îndreptat. Spuneți-i pacientului: „Dacă vă deranjează, spuneți-mi și mă voi opri.”	6. Ținând piciorul extins și ridicat, trageți glezna înainte. Determinați dacă acest lucru vă provoacă durere. Rotirea membrului spre interior poate, de asemenea, crește presiunea asupra terminațiilor nervului sciatic.

Examen fizic - examen general, examenul spatelui: testarea pentru terminații nervoase ciupite; testare senzorială (durere, amorțeală) și testare motorie.

Aș dori să subliniez că cauzele durerilor de spate pot fi foarte diferite, durerile de spate servind adesea ca un semnal al unor boli grave ale organelor interne, prin urmare, atunci când apar dureri acute de spate, trebuie evitată automedicația și trebuie efectuate o serie de studii pentru a stabili diagnosticul corect.

Testele suplimentare și diagnosticul diferențial ajută la stabilirea diagnosticului corect.

Testarea impactului nervului lombar

Testare	Terminația nervoasă
	L4	L5	S1
Slăbiciune motorie	Întinderea cvadricepsului	Flexia dorsală a degetului mare de la picior și a piciorului	Flexia piciorului și a degetului mare de la picior
Examen de screening	Aplecă-te și ridică-te în picioare	Mergi pe călcâie	Mergeți pe vârfuri
Reflexe	Reflexul de genunchi scăzut	Nu există o metodă fiabilă	Reflexul gleznei scăzut

Cercetări pentru diagnosticarea sindromului durerilor de spate

Cauza sindromului durerii	Cercetare
Durere non-radiculară: - fără antecedente de traume sau factori de risc - suspiciunea unei infecții latente sau a unui proces neoplazic - spondilolisteză care nu se pretează la tratament conservator sau este însoțită de simptome neurologice severe	Radiografie în proiecții anteroposterioare și laterale. Osteoscintigrafie, RMN Radiografie în poziții de flexie-extensie, CT, RMN, scintigrafie osoasă
Durere radiculară: - simptome persistente de sciatică cu leziuni evidente ale rădăcinii nervoase - sciatică cu un nivel nedefinit de afectare a rădăcinilor nervoase	RMN EMG, CT, RMN
Leziuni: - leziuni ale trunchiului nervului motor cu traumatism minim la un pacient cu posibile modificări structurale ale țesutului osos	Radiografia după stabilirea mecanismului leziunii
Suspiciunea de osteomielită - se identifică un punct deasupra vertebrei care este dureros la palpare	RMN
Istoric de procese neoplazice, manifestări clinice compatibile cu leziuni metastatice	Osteoscintigrafie, RMN

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Particularitățile interviului cu pacientul

Se știe că cel mai frecvent motiv pentru vizitarea unui medic ortoped este durerea de spate. La momentul colectării anamnezei, trebuie acordată o atenție deosebită clarificării structurii durerii: natura acesteia, ce o intensifică, ce o ameliorează și de ce a apărut. De asemenea, este important să se clarifice dacă există afecțiuni ale intestinelor sau vezicii urinare. În cazul durerilor în partea inferioară a spatelui, durerea iradiază adesea în josul piciorului (sciatică): o astfel de durere poate fi însoțită de simptome radiculare (vezi mai jos).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Examinarea unui pacient care se plânge de dureri de spate

Pacientul poate rămâne în pantaloni cu bretele - acest lucru nu interferează cu examinarea și palparea spatelui, determinarea temperaturii pielii și detectarea durerii locale. Medicul evaluează următoarele mișcări: flexie (pacientul se apleacă înainte și atinge vârfurile degetelor de la picioare cu degetele cu articulațiile genunchiului îndreptate; este important de observat ce parte a acestei mișcări se datorează spatelui și ce parte - se datorează flexiei la nivelul șoldurilor: atunci când spatele este flectat, are un contur rotunjit lin), extensie (o deviere arcuită a coloanei vertebrale spre spate), flexie laterală (pacientul se apleacă într-o parte, iar mâna se mișcă în jos pe coapsa corespunzătoare) și rotație (picioarele sunt fixe, iar umerii fac mișcări circulare alternativ în fiecare direcție). Mișcările articulațiilor costovertebrale sunt evaluate prin diferența de volum a toracelui în momentul inspirării maxime și expirării maxime (în mod normal 5 cm). Pentru a evalua starea articulațiilor sacroiliace, medicul își pune mâinile pe crestele iliace (pacientul se întinde pe spate) și apasă pe ele pentru a mișca oasele din aceste articulații. Dacă ceva nu este în regulă, acestea vor fi dureroase. Rețineți: când trunchiul este complet flexat înainte, linia care leagă punctele situate la 10 cm deasupra și 5 cm sub L1 ar trebui să se lungească cu cel puțin 5 cm. Dacă alungirea este mai mică, aceasta indică în mod fiabil o limitare a flexiei. Apoi, se compară mușchii ambelor picioare (este necesar să se măsoare circumferința șoldurilor), se evaluează forța musculară, pierderea sensibilității și severitatea reflexelor (reflexul genunchiului depinde în principal de L4, iar reflexul lui Ahile de S1; la examinarea reflexului plantar, piciorul ar trebui să coboare).

Ridicarea picioarelor drepte

În cazul acuzelor de sciatică, medicul trebuie să ceară pacientului să se întindă pe canapea și să ridice piciorul îndreptat (extensie maximă la nivelul articulației genunchiului). În acest caz, nervul sciatic este întins, iar în zona deteriorării mecanice apare o durere radiculară de natură sagitală caracteristică, care radiază în funcție de dermatom și crește odată cu tusea și strănutul. Este necesar să se observe unghiul la care piciorul îndreptat poate fi ridicat înainte de apariția durerii. Dacă acesta este mai mic de 45°, atunci se vorbește despre un simptom pozitiv de Lasegue.

Alte părți ale corpului care pot fi examinate

Acestea sunt fosele iliace (care erau deosebit de importante în perioadele în care abcesul tuberculos al psoasului era frecvent), abdomenul, pelvisul, rectul și arterele mari. Trebuie reținut faptul că tumorile din glanda mamară, bronhii, rinichi, tiroidă și prostată metastazează de obicei la nivelul oaselor. Prin urmare, acestea sunt organele care ar trebui examinate.

Diagnosticul de laborator și instrumental al durerilor de spate

În primul rând, se determină nivelul hemoglobinei, VSH-ul (dacă este semnificativ crescut, trebuie luată în considerare posibilitatea mielomului), activitatea fosfatazei alcaline serice (de regulă, este brusc crescută în tumorile osoase și boala Paget) și conținutul de calciu din sânge. Se fac radiografii ale spatelui în proiecțiile anteroposterior, lateral și oblic (pelvis, coloană lombară). Apoi se efectuează mielografia și tomografia nucleară magnetică, care sunt capabile să vizualizeze coada calului. În acest caz, trebuie excluse proeminența discului intervertebral, tumora și stenoza canalului spinal. Trebuie determinat conținutul de proteine din lichidul cefalorahidian obținut în timpul mielografiei (este crescut în LCR prelevat sub nivelul de localizare a tumorii măduvei spinării). Canalul spinal este bine vizualizat prin ecografie și tomografie computerizată (CT). Scanarea cu radioizotopi poate dezvălui „puncte fierbinți” ale unei tumori sau infecții piogene. Electromiografia (EMG) este utilizată pentru a confirma tulburările de inervație de-a lungul nervilor lombari sau sacrali.

Următoarea etapă de diagnostic vizează identificarea semnelor de compresie a rădăcinilor nervoase (hernie de disc, stenoză de canal spinal). Un examen neurologic amănunțit este de o importanță fundamentală (identificarea simptomelor tulburărilor de sensibilitate în dermatoamele, reflexele corespunzătoare etc.). Metodele suplimentare de examinare pentru durerile de spate includ radiografia, tomografia computerizată și RMN-ul.

• Manifestări radiologice ale modificărilor degenerative-distrofice în regiunea lombosacrală:
  • reducerea înălțimii discului;
  • scleroză subcondrală;
  • formarea osteofitelor;
  • calcificarea nucleului pulpos sau a inelului fibros;
  • artroza articulațiilor fațetare;
  • corpuri vertebrale înclinate;
  • deplasarea vertebrelor.
• Semne ale modificărilor degenerative-distrofice la nivelul coloanei lombosacrale conform datelor CT:
  • proeminență, calcificare discală;
  • fenomenul de vid;
  • osteofite anterioare, posterioare, laterale;
  • stenoza centrală și laterală a canalului spinal.
• Semne ale modificărilor degenerative-distrofice ale coloanei vertebrale lombosacrale conform datelor RMN:
  • disc intervertebral bombat;
  • scăderea intensității semnalului de la discul intervertebral;
  • plierea inelului fibros, modificarea semnalului de la plăcile terminale;
  • fenomenul de vid;
  • calcificare, stenoză spinală.

Trebuie subliniat încă o dată că nu există o legătură directă între severitatea modificărilor degenerative și severitatea sindromului durerii. Unele semne ale modificărilor degenerative-distrofice la nivelul coloanei lombosacrale (inclusiv herniile de disc intervertebral) se găsesc la aproape toate persoanele mature, în special la cele în vârstă, inclusiv la cele care nu au suferit niciodată de dureri de spate. Prin urmare, detectarea modificărilor obținute prin radiografie, tomografie computerizată sau RMN în sine nu poate fi baza pentru nicio concluzie despre etiologia sindromului durerii.