Tratamentul bolilor ginecologice purulente

Tactica de gestionare a pacienților cu boli inflamatorii purulente ale organelor pelvine este determinată în mare măsură de promptitudinea și acuratețea diagnosticării naturii procesului, de amploarea răspândirii acestuia și de evaluarea riscului real de a dezvolta complicații purulente, în timp ce abordarea clinică și scopul final sunt fundamental importante - eliminarea la timp și completă a acestui proces, precum și prevenirea complicațiilor și a recidivelor.

De aceea, importanța unui diagnostic corect și, cel mai important, la timp la acești pacienți este greu de supraestimat. Conceptul de diagnosticare a leziunilor purulente (definiția clară clinic și dovedită instrumental a etapelor de localizare a procesului și a stadiului de supurație) ar trebui să fie fundamentul unui tratament de succes.

Principalul lucru în acest concept este următorul:

1. Determinarea localizării exacte a leziunii este importantă, deși este important să se identifice nu numai focarele principale „genitale”, ci și cele extragenitale. Este necesar să se clarifice dacă există focare de distrugere purulentă a spațiilor celulare, a organelor adiacente și îndepărtate și care este profunzimea și gradul lor de prevalență.
2. Determinarea gradului de afectare a unui organ sau a unor organe (de exemplu, salpingită purulentă sau piosalpinx; endometrită purulentă, endomiometrită purulentă sau panmetrită), adică rezolvarea celei mai importante probleme a reversibilității procesului și, în consecință, determinarea volumului individual adecvat și a metodei optime de intervenție chirurgicală (drenaj, laparoscopie sau laparotomie), precum și prezicerea perspectivelor imediate și îndepărtate (viață, sănătate, reproducere) pentru fiecare pacient.
3. Determinarea formei inflamației purulente (acută, subacută, cronică) și a fazei procesului purulent cronic (exacerbare, remisie) pentru a selecta momentul optim pentru intervenția chirurgicală și a determina volumul și natura terapiei conservatoare în timpul pregătirii preoperatorii (includerea terapiei antibacteriene în complexul de pregătire sau refuzul utilizării acesteia, de exemplu, la pacienții cu inflamație purulentă cronică în stadiul de remisie al procesului).
4. Determinarea severității intoxicației și a tulburărilor generale, deoarece la pacienții cu afecțiuni purulente ale organelor genitale, ca și în cazul unui proces purulent de orice altă localizare, gradul de intoxicație este cel care se corelează direct cu natura și severitatea leziunilor. Prin urmare, numai prin evaluarea gradului de tulburări metabolice și a intoxicației este posibilă efectuarea corecției necesare (până la metode de detoxifiere extracorporală) și pregătirea pacientului pentru manipulări și intervenții ulterioare.

Astfel, medicul curant trebuie să răspundă la întrebările de bază: unde este localizată leziunea, ce organe și țesuturi și în ce măsură sunt implicate în aceasta, care este stadiul procesului inflamator și care este gradul de intoxicație.

Alegerea metodelor instrumentale, de laborator și a altor metode de diagnostic depinde, desigur, de medicul însuși - de experiența, calificările și cunoștințele sale. Dar acesta trebuie să facă tot posibilul ca răspunsurile la întrebările de mai sus pentru acești pacienți să fie exhaustive, deoarece rezultatul bolii depinde în cele din urmă de acest lucru.

Rezultatul cu succes al tratamentului se bazează pe componentele chirurgicală și medicamentoasă, acestea trebuind întotdeauna considerate ca un întreg. Componenta medicamentoasă este un prolog al tratamentului chirurgical (chiar și în intervențiile de urgență la pacienții cu inflamație purulentă, este necesară o corecție scurtă, dar viguroasă, a tulburărilor volemice și metabolice) și, în plus, urmează întotdeauna componentei chirurgicale, asigurând reabilitarea imediată și întârziată.

Următoarele sunt fundamental importante în componenta chirurgicală a tratamentului:

1. Îndepărtarea completă a focarului de distrugere purulentă. Aceasta poate fi o „blocare” a organelor, a unui organ, a unei părți a acestuia, a celulozei etc. Condiția principală pentru efectuarea operațiilor chirurgicale reconstructive de conservare a organelor este îndepărtarea completă a puroiului, a țesuturilor necrotice distructive, a membranei piogene etc. Teza „de a păstra funcția reproductivă cu orice preț” la un număr de pacienți cu leziuni genitale purulente este inacceptabilă, mai mult, este periculoasă pentru viața lor. Cu toate acestea, există și vor exista întotdeauna situații și operații pe care le numim „situații și operații de risc conștient”. Acestea sunt în principal intervenții chirurgicale la pacienți tineri cu forme complicate și uneori septice de infecție purulentă, când, conform tuturor canoanelor chirurgicale, este necesară efectuarea unei operații radicale, care, fără îndoială, va avea cel mai dăunător efect asupra soartei viitoare a acestei fete. Cu toate acestea, limitând conștient domeniul de aplicare al operației și oferind unei astfel de paciente șansa de a-și realiza funcția menstruală și, eventual, reproductivă în viitor, pe de altă parte, medicul riscă progresia sau chiar generalizarea procesului purulent, adică complicații severe și uneori fatale. Asumându-și întreaga responsabilitate pentru soarta pacientei, chirurgul trebuie să decidă în fiecare caz specific dacă riscul este justificat. Numai un specialist înalt calificat, care utilizează tehnica chirurgicală optimă, drenaj, monitorizare postoperatorie dinamică (în caz de deteriorare - relaparotomie la timp și chirurgie radicală) și tratament intensiv (inclusiv antibiotice de ultimă instanță), poate efectua operații cu „risc conștient”. Trebuie subliniat faptul că în orice situație, chiar și atunci când se efectuează intervenții radicale, este necesar să se lupte pentru păstrarea funcției hormonale a pacientei la cea mai mică ocazie, adică să se păstreze cel puțin o parte din țesutul ovarian (la orice vârstă, cu excepția menopauzei), deoarece castrarea chirurgicală, chiar și cu disponibilitatea mijloacelor moderne de terapie de substituție, este o intervenție mutilantă.
2. Drenajul adecvat al tuturor zonelor de distrugere chirurgicală. Trebuie reținut că termenul „adecvat” înseamnă drenaj prin aspirație, care asigură evacuarea constantă nu numai a secreției plăgii, ci și a substratului chirurgical - sânge lichid și cheaguri, reziduuri de puroi, mase necrotice. De aceea, evacuarea trebuie să fie constantă și forțată.
3. Refuzul utilizării locale (intraoperatorii) la pacienții cu leziuni purulente ale organelor pelvine a diferiților sorbenți locali, bureților hemostatici și în special a tampoanelor etc., deoarece în aceste cazuri este încălcată principala condiție pentru un rezultat de succes - evacuarea liberă a secrețiilor plăgii - și se creează premisele pentru acumularea de microbi și toxine, adică o bază reală pentru complicații postoperatorii și, în special, formarea abceselor.
4. Refuzul categoric de la utilizarea intraoperatorie a electrocoagulatoarelor, bisturielor de coagulare și a altor dispozitive pentru coagularea chirurgicală la astfel de pacienți. Orice necroză de coagulare, chiar minimă, în condiții de inflamație purulentă duce la agravarea acesteia (creșterea mediului ideal pentru microorganismele anaerobe, posibilitatea unor leziuni severe ale țesuturilor de coagulare chiar și cu utilizarea corectă a dispozitivelor, din cauza perturbării trofismului tisular și a modificărilor conductivității - creșterea hidrofilicității, infiltrarea țesuturilor, modificări ale relațiilor spațiale) și complică evoluția deja dificilă a perioadei postoperatorii.

Aceste principii conceptuale nu înseamnă deloc excluderea unei abordări chirurgicale strict individuale în fiecare caz specific: în tehnica de abordare și izolare a locului de distrugere, în tehnica de îndepărtare și hemostază a acestuia, în caracteristicile și durata drenajului etc.

Componenta medicamentoasă este, în esență, o terapie intensivă pentru un pacient cu leziuni genitale purulente. Volumul și caracteristicile sale, desigur, ar trebui să fie întotdeauna individuale, dar este necesar să se respecte următoarele principii:

1. Ameliorarea adecvată a durerii în perioada postoperatorie (de la analgezice non-narcotice la anestezie epidurală pe termen lung). Această componentă este extrem de importantă, deoarece numai în condiții de ameliorare a durerii cursul proceselor reparatorii nu este perturbat.
2. Terapia antimicrobiană, a cărei semnificație, necesitate și importanță nu necesită explicații.
3. Terapie de detoxifiere. Abordarea acestui tip de tratament este, desigur, strict individuală, dar este important să ne amintim că nu există proces purulent fără intoxicație, aceasta din urmă persistă mult timp după îndepărtarea puroiului și a focarului purulent, adesea gradul său depinzând de severitatea bolilor extragenitale concomitente.

Desigur, tratamentul medicamentos al acestor pacienți este mult mai amplu, în fiecare caz specific este de natură individuală și include adesea utilizarea de imunomodulatoare, adaptogene, hormoni steroizi, heparină, agenți simptomatici etc.

Astfel, în ceea ce privește pacienții cu afecțiuni purulente ale organelor genitale, este importantă o abordare activă în general și respectarea prevederilor conceptuale fundamentale de bază în special, fără de care rezultatul procesului poate fi pus sub semnul întrebării.

Diferitele puncte de vedere existente în prezent asupra metodelor de tratament sunt asociate cu lipsa unei clasificări unificate a bolilor purulente ale organelor pelvine și a unei terminologii unice în interpretarea formelor de inflamație purulentă.

În ceea ce privește clasificările existente, este necesar să menționăm că în străinătate se folosește în principal clasificarea lui G. Monif, care împarte procesele inflamatorii acute ale organelor genitale interne în:

1. endometrită acută și salpingită fără semne de inflamație a peritoneului pelvin;
2. endometrită acută și salpingită cu semne de inflamație peritoneală;
3. salpingo-ooforită acută cu ocluzia trompelor uterine și dezvoltarea formațiunilor tubo-ovariene;
4. ruptura formațiunii tuboovariene.

Pe baza evoluției clinice a bolii și a studiilor patomorfologice, clinica noastră consideră oportun să distingă două forme clinice de boli inflamatorii purulente ale organelor genitale: necomplicate și complicate, ceea ce determină în cele din urmă alegerea tacticilor de tratament. Formele necomplicate includ practic doar salpingita purulentă acută, formele complicate includ toate tumorile inflamatorii capsulate ale anexei - formațiuni tubo-ovariene purulente.

Salpingita purulentă acută se dezvoltă, de regulă, ca urmare a unei infecții specifice - gonoreea. Cu un diagnostic la timp și o terapie țintită, procesul poate fi limitat la deteriorarea endosalpinxului, cu regresia ulterioară a modificărilor inflamatorii și recuperare.

În caz de terapie tardivă sau inadecvată, salpingita purulentă acută se complică prin pelvioperitonită cu delimitare parțială a exudatului purulent în punga uterorectală (abcesul pungii Douglas) sau devine cronică - piosalpinx sau formațiune tubo-ovariană purulentă. În aceste cazuri, modificările tuturor straturilor trompelor uterine și ale stromei ovariene sunt ireversibile, ceea ce este confirmat de studiile morfologice.

Dacă tratamentul complex precoce și adecvat al salpingitei purulente permite recuperarea completă a pacienților și realizarea funcției reproductive, atunci în cazul formațiunilor tubo-ovariene purulente perspectivele pentru o fertilitate ulterioară sunt reduse drastic sau problematice, iar pacienta se poate recupera doar după tratamentul chirurgical. Cu intervenția chirurgicală întârziată și progresia ulterioară a procesului, se dezvoltă complicații purulente severe care amenință viața pacientului.

Dezvoltarea ulterioară a procesului purulent urmează calea complicațiilor: fistule genitale simple și complexe, microperforarea abcesului în cavitatea abdominală cu formarea abceselor interintestinale și subdiafragmatice, omentită purulent-infiltrativă. Mortalitatea în astfel de cazuri, conform datelor literare, ajunge la 15%. Rezultatul final al complicațiilor severe ale procesului purulent este peritonita și sepsisul.

Manifestările clinice ale procesului inflamator purulent al anexei uterine sunt diverse. Acestea sunt cauzate de o serie de factori: natura agenților patogeni microbieni, durata bolii, stadiul inflamației, profunzimea procesului distructiv și natura afectării organelor și sistemelor, precum și caracteristicile tratamentului conservator anterior, dozajul și natura medicamentelor antibacteriene utilizate.

Chiar și cu posibilitatea utilizării celor mai moderne metode de cercetare, principala metodă de diagnostic care demonstrează calificările profesionale și nivelul gândirii clinice este cea clinică. Conform datelor noastre, coincidența datelor clinice (anamneză și examen general și ginecologic) cu diagnosticul intraoperator a fost de 87,2%. Toate bolile purulente au simptome specifice reflectate în plângeri subiective sau date de examen obiectiv. Dezvoltarea complicațiilor trece, de asemenea, prin etape succesive și este clar urmărită la toți pacienții atunci când se colectează informații despre istoricul bolii (dacă, desigur, medicul este conștient de particularitățile evoluției bolii și pune întrebări specifice). De exemplu, un episod în anamneză de scaune frecvente cu separarea de mucus sau puroi prin rect și ameliorarea ulterioară a stării unui pacient cu un proces purulent de lungă durată poate indica indirect perforarea unui abces în rect. Reapariția periodică a unor astfel de simptome va indica cel mai probabil posibilitatea unei fistule apendicointestinale purulente funcționale, a cărei natură poate fi clarificată prin ecografie și contrast suplimentar al rectului, precum și prin metode de cercetare invazive, în special colonoscopie sau CT cu fistulografie.

Chiar dacă bolile au un tablou clinic similar într-o oarecare măsură (de exemplu, salpingita purulentă, formațiuni tubo-ovariene purulente în stadiul acut), există întotdeauna semne clinice (declanșarea bolii, durata acesteia, gradul de intoxicație etc., precum și microsimptomatologia) care permit un diagnostic clinic primar mai precis.

Toate măsurile diagnostice ulterioare ar trebui să vizeze determinarea profunzimii leziunilor purulente-distructive ale uterului și anexelor, țesutului pelvin și organelor pelvine adiacente (intestine, uretere, vezică urinară).

Durata pregătirii preoperatorii și amploarea intervenției chirurgicale propuse trebuie clarificate înainte de operație.

Informații suficiente pot fi obținute prin utilizarea metodelor de diagnostic invazive și neinvazive.

În forme simple:

• Etapa 1 - examen clinic, inclusiv bimanual, precum și teste bacteriologice și de laborator;
• Etapa 2 – ecografie transvaginală a organelor pelvine;
• Etapa 3 - laparoscopie.

În forme complicate:

• Etapa 1 - examen clinic, inclusiv examen bimanual și rectovaginal, diagnostic bacteriologic și de laborator;
• Etapa 2 - ecografie transabdominală și transvaginală a organelor pelvine, cavității abdominale, rinichilor, ficatului și splinei; ecografie cu contrast suplimentar al rectului, dacă este indicat - tomografie computerizată (am folosit-o recent extrem de rar la un număr limitat de pacienți datorită conținutului ridicat de informații al ecografiei moderne);
• Etapa 3 - metode suplimentare de examinare invazivă: cistoscopie și colonoscopie, fistulografie, examinare cu raze X a intestinului și a sistemului urinar.

Principii de tratament

Severitatea modificărilor generale și locale la pacientele cu formațiuni purulente ale anexei uterine, ireversibilitatea dovedită morfologic a modificărilor distructive și, în final, pericolul extrem al complicațiilor de natură și severitate variabile, par să ofere toate motivele să credem că doar tratamentul chirurgical este cea mai bună și, cel mai important, singura cale de recuperare pentru aceste paciente. În ciuda evidentității acestui adevăr, până în prezent, unii ginecologi pledează pentru tactica tratamentului conservator al acestor paciente, care constă în două manipulări:

1. puncție și evacuare a puroiului;
2. introducerea de antibiotice și alte substanțe medicamentoase în leziune.

Recent, în presa internă și străină au apărut relatări despre rezultatele de succes ale drenajului terapeutic al formațiunilor inflamatorii purulente ale fanerelor uterine și abceselor pelvine sub controlul ecografiei transvaginale sau al tomografiei computerizate.

Cu toate acestea, nu există un consens cu privire la indicațiile, contraindicațiile și frecvența complicațiilor în comparație cu intervențiile chirurgicale deschise sau laparoscopice, nici în literatura de specialitate internă, nici în cea străină, și nici în ceea ce privește terminologia.

După cum a relatat AN Strizhakov (1996), „susținătorii acestei metode remarcă siguranța acesteia, considerând că evacuarea puroiului și introducerea antibioticelor direct în locul inflamației îmbunătățesc rezultatele tratamentului și, în multe cazuri, evită intervenția chirurgicală traumatică”.

Deși autorii consideră că nu există contraindicații absolute pentru utilizarea metodei pe care o propun, ei consideră totuși că utilizarea acesteia este inadecvată „în prezența formațiunilor purulente cu numeroase cavități interne (abces tubo-ovarian cu structură chistico-solidă), precum și în cazul unui risc ridicat de lezare a anselor intestinale și a vaselor principale”.

Lucrările autorilor străini conțin informații contradictorii. Astfel, V. Caspi și colab. (1996) au efectuat drenajul abceselor tubo-ovariene sub control ecografic în combinație cu introducerea unui antibiotic în cavitatea abcesului la 10 pacienți. Durata medie a bolii înainte de drenaj a fost de 9,5 săptămâni. Nu s-au observat complicații severe în perioada imediat postoperatorie. Cu toate acestea, ulterior s-a observat o recidivă a procesului purulent la trei din zece pacienți (30%).

Se consideră că și abcesele multiple pot fi drenate sub control ecografic. Autorii consideră metoda de drenaj sub control ecografic ca fiind o metodă de elecție pentru tratamentul abceselor tubo-ovariene, care în același timp la unii pacienți ar trebui să fie doar un paliativ premergător laparotomiei.

Există raportări despre complicații ale acestei metode și recidive ale bolii: astfel, T. Perez-Medina și colab. (1996) au observat o recidivă a procesului purulent la 5% dintre pacienți la 4 săptămâni după externare. Conform lui G. Casola și colab. (1992), după drenajul abceselor tubo-ovariene, s-au observat complicații la 6 din 16 pacienți (38%) (sepsisul s-a dezvoltat la trei dintre aceștia, iar un pacient a necesitat intervenție chirurgicală radicală din cauza drenajului inadecvat și a dezvoltării unui flegmon extins). Două paciente au avut recidive la 3 și 4 luni după drenaj. Sonnenberg și colab. (1991) au efectuat drenaj transvaginal al abceselor tubo-ovariene la 14 pacienți (la jumătate cu ac, la celelalte - cu cateter). Cateterul a fost îndepărtat în medie după 6-7 zile. Două paciente (14%) au fost ulterior supuse unei intervenții chirurgicale din cauza dezvoltării unui flegmon extins.

Rata de succes a drenajului percutanat al abceselor intraperitoneale a fost de 95%, în timp ce 5% au decedat din cauza șocului septic.

FWShuler și CNNewman (1996) au estimat eficacitatea drenajului percutanat al abceselor în 67% din cazuri. O treime dintre pacienți (33%) au necesitat tratament chirurgical din cauza drenajului inadecvat (22% din cauza deteriorării clinice după drenaj și 11% din cauza complicațiilor - perforarea abcesului și formarea unei fistule intestinale purulente). Au existat și probleme tehnice, inclusiv deplasarea sau pierderea drenajului în 16,6% din cazuri și blocarea acestuia la 11,1% dintre pacienți. Drept urmare, autorii au concluzionat că metoda de drenaj este nepotrivită în o treime din cazuri și au propus identificarea imediată a unui grup de pacienți la care drenajul este puțin probabil să aibă succes.

O. Goletti și PV Lippolis (1993) au utilizat metoda drenajului percutanat la 200 de pacienți cu abcese intraabdominale simple și multiple. Procentul de încercări reușite a fost de 88,5% (94,7% pentru abcesele „simple” și 69% pentru cele „complexe”). În același timp, s-a observat un rezultat fatal în 5% din cazuri (1,3% pentru abcesele simple și 16% pentru cele complexe). Prin urmare, după cum consideră autorii, drenajul poate fi procedura inițială la pacienții cu abcese abdominale „simple”, în timp ce în cazul abceselor multiple drenajul este o manipulare riscantă.

TRMcLean și K. Simmons (1993) au utilizat drenajul percutan al abceselor intraabdominale postoperatorii ca alternativă la metoda chirurgicală. Doar 33% din încercări au fost reușite. Autorii au concluzionat că metoda este utilă doar în anumite situații rare, în timp ce laparotomia este indicată în majoritatea cazurilor.

Astfel, în medie, fiecare al treilea pacient dezvoltă recidive sau complicații severe după drenajul abceselor, iar în 5% din cazuri, pacienții decedează din cauza generalizării procesului purulent.

Metoda de puncție este posibilă la unele paciente cu anumite indicații, ca pregătire preoperatorie. Această metodă de tratament este contraindicată la pacientele cu forme complicate de inflamație, deoarece formațiunile purulente ale anexei uterine se caracterizează prin prezența, de regulă, a numeroaselor cavități purulente - de la microscopice la foarte mari. În acest sens, este imposibil să vorbim despre evacuarea completă a puroiului în aceste cazuri. În plus, pe măsură ce conținutul purulent este îndepărtat din cavitatea principală, acesta scade și se formează alte câteva camere, din care este imposibil să se îndepărteze complet puroiul. În cele din urmă, procesele distructive ireversibile nu numai în cavitatea abcesului, ci și în țesuturile înconjurătoare creează premisele pentru dezvoltarea unei alte recidive. Utilizarea repetată a metodei de puncție poate contribui la formarea fistulelor apendivaginale. Informații similare sunt furnizate de R. Feld (1994), care a descris complicații de drenaj la 22% dintre paciente, cea mai frecventă fiind formarea fistulelor apendivaginale.

O atenție deosebită trebuie acordată recomandărilor unui număr de autori interni și străini de a introduce diverse antibiotice în cavitatea purulentă.

Este necesar să se excludă din arsenal utilizarea locală a antibioticelor în procesele purulente (administrarea de medicamente antibacteriene prin puncție a unei formațiuni purulente, prin drenaj în cavitatea abdominală etc.), ținând cont de faptul că, odată cu utilizarea locală a medicamentelor, rezistența la acestea se dezvoltă mai rapid decât pe orice altă cale de administrare. O astfel de rezistență persistă și în aparatul genetic al celulei. Ca urmare a transferului factorului de rezistență, celulele rezistente la medicamentele antibacteriene se înmulțesc rapid în populația microbiană și constituie majoritatea acesteia, ceea ce duce la ineficacitatea tratamentului ulterior.

Aplicarea locală a antibioticelor provoacă o creștere bruscă a polirezistenței tulpinilor. Până în a 5-a zi de tratament, agenții patogeni sensibili la acest medicament practic dispar și rămân doar forme rezistente, ceea ce este rezultatul acțiunii directe și continue a antibioticelor asupra florei microbiene.

Având în vedere severitatea modificărilor generale și locale la pacienții cu afecțiuni purulente ale organelor pelvine și riscul extrem de generalizare a procesului, următoarele prevederi fundamentale sunt importante, în opinia noastră: pentru orice formă de inflamație purulentă, tratamentul poate fi doar complex, conservator-chirurgical, constând în:

• pregătire preoperatorie dirijată patogenetic;
• volumul oportun și adecvat de intervenție chirurgicală menită să îndepărteze sursa distrugerii;
• gestionarea rațională, inclusiv tratamentul intensiv, a perioadei postoperatorii (cu cât se efectuează debridarea chirurgicală a leziunii mai devreme, cu atât este mai bun rezultatul bolii).

Tactici de gestionare a pacienților cu forme necomplicate de inflamație purulentă

Tratamentul pacienților trebuie abordat diferențiat, ținând cont de forma inflamației purulente. După cum am menționat mai sus, clasificăm salpingita purulentă drept forme necomplicate de inflamație purulentă.

Pregătirea preoperatorie la pacienții cu salpingită purulentă trebuie să vizeze ameliorarea manifestărilor acute ale inflamației și suprimarea agresivității agentului patogen microbian, prin urmare, terapia medicamentoasă pentru salpingita purulentă este o măsură de tratament de bază, al cărei „standard de aur” este alegerea corectă a antibioticului.

Pe fondul tratamentului conservator, este necesară evacuarea exudatului purulent în primele 2-3 zile (componenta chirurgicală a tratamentului).

Metoda de intervenție chirurgicală „minoră” poate varia, iar alegerea acesteia depinde de o serie de factori: gravitatea stării pacientului, prezența complicațiilor procesului purulent și dotarea tehnică a spitalului. Cea mai ușoară și mai simplă metodă de îndepărtare a secreției purulente este puncția cavității uterorectale prin fornixul vaginal posterior, al cărei scop este de a reduce gradul de intoxicație a organismului ca urmare a acțiunii produselor de descompunere purulente și de a preveni generalizarea procesului (peritonită și alte complicații ale abcesului pelvin). Puncția are un efect mai mare dacă este efectuată în primele trei zile.

Utilizarea drenajului prin aspirație crește eficacitatea tratamentului. NJ Worthen și colab. au raportat drenajul percutanat a 35 de abcese pelvine în salpingita purulentă. Procentul de încercări reușite cu drenaj convențional a fost de 77%, în timp ce cu drenajul prin aspirație a crescut la 94%.

Cu toate acestea, cea mai eficientă metodă de tratament chirurgical al salpingitei purulente în stadiul actual ar trebui considerată laparoscopia, care este indicată tuturor pacienților cu salpingită purulentă și anumite forme de inflamație complicată (piosalpinx, piovar și formațiune tubo-ovariană purulentă) atunci când boala durează de cel mult 2-3 săptămâni, când nu există un proces adeziv-infiltrativ macroscopic în pelvisul mic.

Dacă salpingita purulentă este diagnosticată în timp util și pacienta este spitalizată în timp util, laparoscopia trebuie efectuată în următoarele 3-7 zile, când semnele acute de inflamație sunt ameliorate. În timpul laparoscopiei, pelvisul este igienizat, țesuturile afectate sunt îndepărtate cu moderație (dacă s-a format o formațiune tubo-ovariană), iar pelvisul este drenat transvaginal printr-o plagă de colpotom. Introducerea drenurilor prin contra-deschideri pe peretele abdominal anterior este mai puțin eficientă. Cele mai bune rezultate se obțin prin aspirația activă a exudatului purulent. Laparoscopia este obligatorie la pacientele tinere, în special la cele nulipare.

În salpingita purulentă, volumul adecvat de intervenție este adezioliza, sanitația și drenajul transvaginal (prin orificiul colpotomului) al pelvisului subțire. În cazurile de salpingo-ooforită purulentă și peritonită pelvină cu formarea unui abces încapsulat în punga rectouterină, asistența adecvată este considerată mobilizarea anexei uterine, conform indicațiilor, îndepărtarea trompelor uterine, golirea abcesului, sanitația și drenajul prin aspirație activă prin orificiul colpotomului. Dacă s-a format piosalpinx, este necesară îndepărtarea trompei sau trompelor uterine. În cazul piovarului mic (până la 6-8 cm în diametru) și a conservării țesutului ovarian intact, se recomandă enuclearea formațiunii purulente. Dacă există un abces ovarian, acesta se îndepărtează. O indicație pentru îndepărtarea anexei uterine este prezența unor modificări purulent-necrotice ireversibile la nivelul acestora. În perioada postoperatorie, timp de 2-3 zile după operație, este recomandabil să se efectueze drenaj aspirativ-lavabil folosind dispozitivul OP-1.

În perioada postoperatorie (până la 7 zile), se continuă terapia antibacteriană, terapia perfuzabilă și terapia de resorbție, urmate de reabilitare timp de 6 luni.

Reabilitarea funcției reproductive este facilitată prin efectuarea laparoscopiei de control pentru a efectua adezioliza după 3-6 luni.

Tactici de gestionare a pacienților cu forme complicate de boli purulente

De asemenea, constă din trei componente principale, însă, în prezența unei formări purulentă încapsulate a apendicelor uterine, componenta de bază care determină rezultatul bolii este tratamentul chirurgical.

Cel mai adesea, toate abcesele pelvine încapsulate sunt complicații ale unui proces purulent acut și, de fapt, reprezintă o formă de inflamație cronică purulent-productivă.

Spre deosebire de pacienții cu inflamație purulentă acută (salpingită purulentă, peritonită pelvină), utilizarea antibioticelor la pacienții cu abcese încapsulate în perioada preoperatorie în absența unei reacții inflamatorii acute este inadecvată din următoarele motive:

• din cauza unei perturbări pronunțate sau a absenței circulației sanguine în țesuturile purulent-necrotice, se creează o concentrație insuficientă de medicamente;
• la pacienții cu forme complicate de inflamație, cu un proces care durează multe luni, se dobândește rezistență la multe medicamente, deoarece în diferite etape ale procesului de tratament primesc cel puțin 2-3 cure de terapie cu antibiotice;
• Majoritatea agenților infecțioși sunt rezistenți la medicamentele antibacteriene în afara unei exacerbări, iar efectuarea „provocărilor” la astfel de pacienți este absolut contraindicată;
• Utilizarea antibioticelor de rezervă în perioada „rece” care acționează asupra tulpinilor de beta-lactamază exclude posibilitatea utilizării lor în perioadele intra- și postoperatorii, când acest lucru este cu adevărat vital.

Astfel, în majoritatea cazurilor, terapia antibacteriană nu este indicată pacienților cu forme complicate de inflamație purulentă (proces purulent-productiv cronic). Există însă situații clinice care fac excepție de la această regulă, și anume:

• prezența semnelor clinice și de laborator evidente de activare a infecției, inclusiv prezența simptomelor clinice, de laborator și instrumentale de preperforare a abcesului sau generalizare a infecției;
• toate formele generalizate de infecție (peritonită, sepsis).

În aceste cazuri, terapia antibacteriană empirică se prescrie imediat, se continuă intraoperator (prevenirea șocului bacterian și a complicațiilor postoperatorii) și în perioada postoperatorie.

Astfel, detoxifierea și terapia de detoxifiere sunt de o importanță primordială în pregătirea preoperatorie (detaliate în Capitolul 4 al acestei monografii).

Efectul detoxifierii și pregătirii pacienților pentru intervenții chirurgicale este semnificativ sporit prin evacuarea exudatului purulent.

Drenajul, inclusiv laparoscopic, ca metodă independentă de tratament poate fi sigur și eficient numai în cazurile de salpingită purulentă și peritonită pelvină cu formarea unui abces al pungii recto-uterine, deoarece în aceste cazuri nu există o capsulă a formării și îndepărtarea exudatului purulent se efectuează din cavitatea abdominală, care, datorită condițiilor anatomice, este bine drenată în orice poziție a pacientului.

În alte cazuri, drenajul trebuie considerat ca un element al pregătirii preoperatorii complexe, permițând efectuarea operației în condiții de remisie a procesului inflamator.

Indicațiile pentru operațiile paliative drenante (puncție sau colpotomie) la pacienții cu forme complicate de inflamație purulentă sunt:

• amenințarea perforării unui abces în cavitatea abdominală sau într-un organ gol (pentru a preveni peritonita sau formarea fistulelor);
• prezența peritonitei pelvine acute, împotriva căreia tratamentul chirurgical de fond este cel mai puțin favorabil;
• grad sever de intoxicație. Condițiile pentru efectuarea unei puncții sunt:
• accesibilitatea polului inferior al abcesului prin fornixul vaginal posterior (polul inferior este înmuiat, bombat sau ușor de identificat la examinare);
• În timpul examinării și cercetărilor suplimentare, a fost detectat un abces, dar nu abcese multiple (în anexe și focare extragenitale).

Colpotomia este recomandabilă numai în cazurile în care se presupune drenaj ulterior prin aspirație-spălare. În cazul drenajului pasiv, scurgerea conținutului purulent este rapid perturbată, în timp ce introducerea oricărui lichid aseptic pentru spălarea abcesului nu garantează îndepărtarea completă a acestuia și contribuie la diseminarea florei microbiene. Puncția și drenajul prin fornixul vaginal lateral și anterior, precum și prin peretele abdominal anterior, sunt inacceptabile. Puncțiile repetate ale fornixului posterior și colpotomiile la un pacient sunt, de asemenea, nerecomandabile, deoarece acestea contribuie la formarea unei patologii severe - fistule apendivaginale.

Durata pregătirii preoperatorii este determinată individual. Stadiul optim pentru intervenția chirurgicală este considerat a fi stadiul de remisie a procesului purulent.

În prezența unui abces în pelvisul mic, tratamentul conservator intensiv nu trebuie să dureze mai mult de 10 zile, iar dacă apare o imagine de amenințare cu perforația, nu mai mult de 12-24 de ore (dacă nu se poate efectua o intervenție paliativă pentru a o elimina).

În caz de indicații de urgență pentru intervenție chirurgicală, pregătirea preoperatorie se efectuează în decurs de 1,5-2 ore. Aceasta include cateterizarea venei subclaviculare cu terapie transfuzională sub controlul presiunii venoase centrale într-un volum de cel puțin 1200 ml de lichid (coloizi, proteine și cristaloizi într-un raport de 1:1:1).

Indicațiile pentru intervenția de urgență sunt:

• perforarea unui abces în cavitatea abdominală cu dezvoltarea peritonitei purulente difuze;
• perforarea unui abces în vezica urinară sau amenințarea apariției acestuia;
• șoc septic.

În cazul apariției șocului septic, terapia antibacteriană trebuie inițiată numai după stabilizarea parametrilor hemodinamici; în alte cazuri, imediat după stabilirea diagnosticului.

În formele necomplicate, natura componentei chirurgicale diferă și ea. În aceste cazuri, este indicată doar laparotomia.

Amploarea intervenției chirurgicale la pacienții cu boli purulente ale organelor pelvine este individuală și depinde de următoarele puncte principale: natura procesului, patologia concomitentă a organelor genitale și vârsta pacienților.

O idee despre amploarea operației ar trebui formată înainte de aceasta, după primirea datelor de examinare și determinarea gradului de afectare a uterului, a anexelor, identificarea complicațiilor și a focarelor extragenitale.

Indicațiile pentru efectuarea intervenției chirurgicale reconstructive cu conservarea uterului sunt în principal: absența endomiometritei purulente sau a panmetritei, focare purulente extragenitale multiple în pelvisul mic și cavitatea abdominală, precum și alte patologii genitale severe concomitente (adenomioză, miom). În prezența abceselor tubo-ovariene purulente bilaterale complicate de fistule genitale, a unui proces purulent-distructiv extins pronunțat în pelvisul mic cu abcese multiple și infiltrate de țesut pelvin și parametric, confirmarea endomiometritei purulente sau a panmetritei, este necesară extirparea uterului cu conservarea, dacă este posibil, a cel puțin unei părți din ovarul nemodificat.

În cazul proceselor purulente extinse în pelvisul subțire, atât complicate, cât și necomplicate prin formarea de fistule, este inadecvată efectuarea amputării supravaginale a uterului, deoarece progresia inflamației în bontul cervical creează o amenințare reală de recidivă a procesului purulent după operație și formarea unui abces în acesta odată cu dezvoltarea eșecului său și formarea de fistule, în special în cazurile de utilizare a materialului de sutură reactiv, cum ar fi mătasea și nailonul. În plus, atunci când se efectuează amputația supravaginală a uterului, este dificil să se creeze condiții pentru drenajul transvaginal.

Pentru a preveni șocul toxic bacterian, tuturor pacienților li se administrează antibiotice în același timp în timpul intervenției chirurgicale, cu continuarea terapiei antibacteriene în perioada postoperatorie.

Principiul principal al drenajului este instalarea drenurilor în principalele locuri de migrare a fluidelor în cavitatea abdominală și pelvisul subțire, adică partea principală a drenurilor trebuie să fie în canalele laterale și spațiul retrouterin, ceea ce asigură îndepărtarea completă a substratului patologic. Folosim următoarele metode de inserare a tuburilor de drenaj:

• transvaginal prin cupola vaginală deschisă după extirparea uterului (drene cu diametrul de 11 mm);
• prin colpotomie posterioară cu uterul conservat (se recomandă utilizarea unui drenaj cu diametrul de 11 mm sau a două drenaje cu diametrul de 8 mm);
• Pe lângă introducerea transvaginală și transabdominală a drenajului prin contra-deschideri în regiunile mezo- sau epigastrice în prezența abceselor subhepatice sau interintestinale (drenaje cu diametrul de 8 mm). Modul optim de vacuum în aparat în timpul drenajului cavității abdominale este de 30-40 cm H2O. Durata medie a drenajului la pacienții cu peritonită este de 3 zile. Criteriile pentru oprirea drenajului sunt îmbunătățirea stării pacientului, restabilirea funcției intestinale, ameliorarea procesului inflamator din cavitatea abdominală, tendința de normalizare a analizelor clinice de sânge și a temperaturii corpului. Drenajul poate fi oprit atunci când apele de clătire devin complet transparente, ușoare și nu au sedimente.

Principiile terapiei intensive care vizează corectarea disfuncției multiple de organe (terapia cu antibiotice, ameliorarea adecvată a durerii, terapia perfuzabilă, stimularea intestinală, utilizarea inhibitorilor de protează, terapia cu heparină, tratamentul cu glucocorticoizi, administrarea de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, medicamente care accelerează procesele reparatorii, utilizarea metodelor de detoxifiere extracorporală) sunt descrise în detaliu în Capitolul 4 al acestei monografii.

În concluzia acestui capitol, dorim să subliniem că ginecologia purulentă este o disciplină specială, semnificativ diferită de chirurgia purulentă datorită caracteristicilor existente atât în etiologia, patogeneza și evoluția proceselor, cât și în rezultatele acestora. Pe lângă rezultatele comune chirurgiei și ginecologiei, cum ar fi peritonita, sepsisul, insuficiența multiplă de organe, decesul, aceasta din urmă se caracterizează prin disfuncții specifice ale organismului feminin, în special ale funcției reproductive. Cu cât evoluția procesului purulent este mai lungă, cu atât există mai puține șanse de a păstra posibilitatea reproducerii. Acesta este motivul pentru care suntem împotriva tratamentului conservator pe termen lung al pacientelor cu forme atât necomplicate, cât și complicate de inflamație purulentă și considerăm că tratamentul poate fi doar conservator și chirurgical, permițând rezultate mai încurajatoare.

Alegerea metodei, a accesului și a volumului intervenției chirurgicale este întotdeauna individuală, dar în orice caz principiul său principal este îndepărtarea radicală a locului distrus, intervenția atraumatică dacă este posibil, salubrizarea și drenajul adecvat al cavității abdominale și pelvine, terapia intensivă selectată corect și reabilitarea ulterioară.