Diagnosticul rinitei alergice

Diagnosticul rinitei alergice se stabilește pe baza datelor anamnezice, a simptomelor clinice caracteristice și a identificării alergenilor cauzatori (prin testare cutanată sau determinarea titrului de IgE specific alergenilor in vitro dacă testele cutanate nu sunt posibile).

Istoric și examen fizic

La colectarea anamnezei, este necesar să se clarifice prezența bolilor alergice la rude, natura, frecvența, durata, severitatea simptomelor, sezonalitatea, răspunsul la tratament, prezența altor boli alergice la pacient, factorii provocatori. Se efectuează rinoscopie (examinarea pasajelor nazale, a mucoasei cavității nazale, a secreției, a cornetelor nazale și a septului). La pacienții cu rinită alergică, mucoasa este de obicei palidă, ciano-gri, edematoasă. Natura secreției este mucoasă și apoasă. În rinita alergică acută cronică sau severă, se găsește un pliu transversal pe puntea nazală, care se formează la copii ca urmare a „salutului alergic” (frecarea vârfului nasului). Obstrucția nazală cronică duce la formarea unei „fețe alergice” caracteristice (cearcăne întunecate sub ochi, dezvoltare afectată a craniului facial, inclusiv malocluzie, palat arcuit, aplatizarea molarilor).

Metode de laborator și instrumentale

Testarea cutanată și testarea alergosorbenților sunt utilizate pentru diagnosticul diferențial al rinitei alergice și non-alergice; aceste metode permit, de asemenea, identificarea alergenilor cauzatori.

Testarea cutanată

Atunci când este efectuat corect, testarea cutanată poate evalua prezența IgE in vivo și este indicată la pacienții care:

• simptome slab controlate [simptome nazale persistente și/sau răspuns clinic inadecvat la glucocorticoizii administrați intranazal];
• diagnosticul bazat pe istoricul medical și datele examenului fizic nu este clar;
• există concomitent astm bronșic persistent și/sau sinuzită sau otită recurentă.

Testarea cutanată este o metodă rapidă, sigură și ieftină de confirmare a prezenței IgE. Atunci când se efectuează teste cutanate cu alergeni casnici, polenici și epidermici, reacția este evaluată după 20 de minute, în funcție de dimensiunea papulei și de hiperemie. Administrarea de antihistaminice trebuie întreruptă cu 7-10 zile înainte de aceasta. Testarea cutanată trebuie efectuată de personal medical special instruit. Setul specific de alergeni variază în funcție de sensibilitatea așteptată la aceștia și de zona geografică.

Test imunoalergosorbent

Testul imunoalergosorbent este o metodă mai puțin sensibilă și mai scumpă (comparativ cu testele cutanate) pentru detectarea IgE specifice în serul sanguin. La 25% dintre pacienții cu teste cutanate pozitive, rezultatele testului alergosorbent sunt negative. În acest sens, această metodă are o aplicație limitată în diagnosticul rinitei alergice. Nu este necesară anularea antihistaminicelor înainte de test.

RAST - test radioalergosorbent (propus de WIDE în 1967) - detectarea unei concentrații crescute de imunoglobuline din clasa E în serul sanguin al pacienților cu alergie atopică. Conform rezultatelor, acesta coincide cu fiabilitatea reacțiilor cutanate, dar poate fi efectuat nu numai în timpul remisiunii, ci și în timpul exacerbării. Trebuie menționat că nivelul total de IgE la copiii cu RA nu depășește 50%, ceea ce este mai mic decât la adulți. La naștere, este de 0-1 kE/l și crește treptat.

PRIST - test radioimunosorbent - o metodă similară, diferențele constând în capacitatea de a lua în considerare complexele radioactive rezultate folosind un contor de radiații gamma.

Imagine rinoscopică

În perioada de exacerbare, aceasta diferă puțin de cea de la adulți: umflarea cornetelor nazale inferioare este caracteristică, datorită căreia acestea capătă o culoare albicioasă. Mai puțin frecvente sunt așa-numitele pete Voyachek și cianoza mucoasei, secreția fiind predominant sero-mucoasă. Adesea, în perioada de exacerbare, observăm umflarea mucoasei în zona pasajului nazal mijlociu, asemănătoare unui polip mic, moale la sondare. În perioada din afara exacerbării, imaginea rinoscopică a devenit complet normală, iar pasajul nazal mijlociu a fost complet eliberat de țesutul edematos. Numim acest simptom etmoidită edematoasă, cel mai probabil, este un precursor al etmoiditei polipoase la adulți și principala cauză a deficienței de curățare a sinusurilor paranazale. Când apare un astfel de simptom, mai ales dacă este combinat cu secreții mucoase abundente, se efectuează diagnostic diferențial cu fibroza chistică.

În ultimii ani au apărut noi oportunități de examinare a cavității nazale datorită utilizării tehnologiilor endoscopice moderne. În mod convențional, se pot distinge două metode principale între acestea. Prima - examinarea cu ajutorul unui microscop operator - este utilizată de peste 20 de ani. Se pot utiliza măriri diferite. Principalul dezavantaj al metodei este limitarea vederii laterale, așadar este de preferat utilizarea endoscoapelor rigide sau flexibile directe, care permit nu numai obținerea unei idei despre întregul mozaic al peretelui lateral al nasului, ci și, cu o anumită îndemânare, examinarea directă a unor sinusuri paranazale prin fistule naturale. Cu ajutorul unui fibroscop, este ușor să examinăm partea posterioară a cavității nazale, să ne facem o idee despre starea vomerului. Modificările hipertrofice ale cornetelor nazale se întâlnesc în copilărie mult mai rar decât la adulți. Anemia duce aproape întotdeauna la o scădere a dimensiunii cornetelor. Curbura traumatică a septului nazal este rară în copilărie. Cu toate acestea, anomaliile congenitale sub formă de vârfuri, în special mai aproape de fundul cavității nazale, sunt detectate destul de des în rinita alergică, dar, din păcate, rămân neobservate. Părțile posterioare ale septului din zona vomerului trebuie examinate cu deosebită atenție, în această zonă se detectează îngroșări în formă de pernă datorate creșterii țesutului cavernos în rinita alergică. Aceste modificări patologice rămân adesea nerecunoscute din cauza dificultăților rinoscopiei posterioare la un copil. La examinarea nazofaringelui, se observă de obicei o cantitate mare de mucus în cupola acestuia, creste edematoase ale orificiilor tuburilor auditive. Mărimea și culoarea vegetațiilor adenoide depind de momentul examinării, în timpul unei exacerbări acestea sunt albicioase sau albăstrui, acoperite cu mucus vâscos. Copilul încearcă să-l tușească, dar fără succes. Faringoscopia în timpul unei exacerbări a rinitei alergice relevă adesea umflarea palatului moale și a uvulei, ceea ce duce nu numai la o vorbire nazală închisă, ci și la una deschisă. Toate aceste schimbări în copilărie trec foarte repede. Acest lucru trebuie ținut cont la analizarea radiografiilor nazofaringelui și sinusurilor paranazale. O scădere a pneumatizării sinusurilor, precum și o umbră adenoidă mărită în această perioadă, trebuie evaluate critic. Datele radiografice sunt valoroase numai în cazurile în care imaginile sunt realizate în timpul remisiunii. În copilărie, modificările organice (forma parietal-hiperplazică a sinuzitei, ca să nu mai vorbim de procesele polipo-purulente) sunt mai puțin frecvente decât la adulți.

Cele mai frecvente afecțiuni ORL care însoțesc rinita alergică includ rinosinuzita, adenoidita, hipertrofia amigdalelor faringiene, otita medie recurentă și exudativă, polipoza nazală, spinele septului nazal, faringita granulară și laringita subglotică. În general, se poate spune că în aproximativ 70% din cazuri sunt afectate doar nasul și sinusurile paranazale, în 20% - inflamația nazofaringelui și în 10% - laringelui. Tratamentul și eliminarea acestei patologii sunt condiții esențiale pentru tratamentul cu succes al rinitei alergice, dar abordarea în fiecare caz trebuie diferențiată. De un interes deosebit sunt bolile alergice ale altor organe care însoțesc rinita alergică. Cel mai adesea, în aproximativ 50% din cazuri, aceasta este combinată cu diateză exudativă, în 30% - cu conjunctivită. Aproximativ 25% dintre copii au rinită alergică combinată cu astm bronșic. Un loc special îl ocupă combinarea bolilor alergice ale nasului și sinusurilor paranazale cu patologia bronhiilor și plămânilor. Încă din 1929, Wasson a introdus conceptul de sinobronșită. Ulterior, această patologie a primit diferite denumiri: sinusopneumonie, sindrom sinusobronhopneumonic, adenosinusobronhopneumonie. Cea mai populară denumire în prezent este alergii respiratorii. Acestea se întâlnesc mai des la copiii cu vârsta cuprinsă între 4 și 9 ani. Această problemă este foarte complexă, dar, fără îndoială, este determinată de influența reciproc negativă a focarelor patologice din cavitatea nazală, sinusurile paranazale, bronhii și plămâni. Mecanismul acestei influențe poate fi diferit: reflexogen, topic, alergenic sau altul, dar principiul nu se schimbă. Rinita alergică netratată evoluează în astm bronșic în 40% din cazuri. În general, se acceptă faptul că rinosinuzita alergică este considerată o afecțiune preastmatică, deși în anumite cazuri se observă apariția simultană a rinosinuzitei și astmului bronșic.

Metode locale de cercetare

Secreții din cavitatea nazală:

• determinarea numărului și a localizării eozinofilelor;
• determinarea conținutului de celule caliciforme;
• determinarea conținutului de mastocite (celule țintă);
• Determinarea nivelului de IgE. Serul sanguin al cornetelor nazale:
• determinarea numărului de eozinofile;
• Determinarea nivelurilor de IgE. Țesuturi:
• examinarea membranei mucoase a cornetelor și sinusurilor paranazale;
• examinarea polipilor nazali și a sinusurilor paranazale.

Testele RAST și PRIST sunt, de asemenea, utilizate pentru a determina nivelul de IgE din sângele cornetelor nazale și din secreția cavității nazale. Recent, determinarea nivelului de IgE din lichidul din polipi a devenit populară.

Determinarea numărului de eozinofile din secrețiile nazale

Secretul examinării se obține prin aspirație cu o pernă sau o seringă, dar este mai bine să se facă amprente de pe suprafața cornetelor nazale cu miez de sticlă special șlefuit. În acest caz, aranjamentul grupat al eozinofilelor este păstrat în frotiu, ceea ce confirmă diagnosticul. De asemenea, în frotiuri se examinează celulele caliciforme și mastocitele. Citograma este o metodă bună pentru diagnosticarea rinitei alergice la copii datorită siguranței și lipsei de durere complete.

Metode de cercetare suplimentare (nu sunt recomandate pentru utilizare de rutină)

• Testele provocatoare cu alergeni în practica clinică pediatrică au o utilizare limitată; acestea sunt efectuate doar în instituții medicale specializate în alergologie.
• Radiografia (CT) a sinusurilor paranazale se efectuează dacă se suspectează sinuzita.
• Examinarea endoscopică a cavității nazale/nazofaringelui, după consultarea unui medic specialist ORL, este utilizată pentru a exclude alte cauze ale dificultăților de respirație nazală (corp străin, curbura septului nazal etc.).

Diagnosticul diferențial al rinitei alergice

• Rinita infecțioasă acută în infecția virală respiratorie acută (IVRA) se manifestă prin congestie nazală, rinoree, strănut. Simptomele nazale predomină în a 2-a-3-a zi și dispar până în a 5-a zi de boală. Manifestările clinice care persistă mai mult de 2 săptămâni pot indica rinită alergică.
• Rinita vasomotorie este una dintre cele mai frecvente forme de rinită non-alergică (rinită idiopatică). Se caracterizează prin congestie nazală constantă, care se intensifică odată cu schimbările de temperatură, umiditate a aerului și mirosuri puternice. Există o variantă hipersecretorie cu rinoree persistentă, care provoacă mâncărimi ușoare ale nasului, strănut, dureri de cap, anosmie și sinuzită. Nu există ereditate pentru bolile alergice, iar sensibilizarea la alergeni nu este, de asemenea, caracteristică. Rinoscopia, spre deosebire de rinita alergică, care se caracterizează prin cianoză, paloare și umflarea membranei mucoase, relevă hiperemie și secreție vâscoasă.

Diagnosticul diferențial al rinitei alergice și vasomotorii

Criterii clinice	Rinita alergică	Rinită vasomotorie
Particularități ale anamnezei	Apare în copilăria timpurie	Apare la vârste înaintate
Contactul cu agentul cauzal Alergen	Polenul plantelor, praful de casă etc.	Alergenul nu este detectat
Sezonalitatea bolii	Posibil	Nu este tipic
Efect de eliminare	Prezent	Absent
Alte boli alergice	Adesea prezent	Nici unul
Predispoziție ereditară	Adesea prezent	Absent
Alte criterii	Defectele anatomice sunt rareori detectate; asociere cu conjunctivită, astm bronșic, dermatită atopică, urticarie alergică	Dezvoltarea rinitei vasomotorii este adesea precedată de utilizarea pe termen lung a picăturilor vasoconstrictoare, curbura sau defectul septului nazal.
Rinoscopie	Membrana mucoasă este roz pal (în afara exacerbării), cianotică, edematoasă (în timpul exacerbării)	Mucoasa este cianotică, marmorată, pete Vojacek, hipertrofie a mucoasei
Teste cutanate	Pozitiv cu alergeni cauzatori	Negativ
Concentrația totală de IgE în sânge	Crescut	În limitele normale
Efectul antihistaminicelor/glucocorticosteroizilor topici	Exprimat pozitiv	Absent sau mai puțin pronunțat (GCS poate fi eficient în această boală)
Conținutul de eozinofile din sânge	Adesea crescute	De obicei normal

• Rinita indusă de medicamente este rezultatul utilizării pe termen lung a preparatelor nazale vasoconstrictoare, precum și al inhalării de cocaină. Se observă o obstrucție nazală constantă, iar membrana mucoasă este roșie aprinsă în timpul rinoscopiei. Este caracteristic un răspuns pozitiv la tratamentul cu glucocorticosteroizi intranazali, care sunt necesari pentru retragerea cu succes a medicamentelor care cauzează această boală.
• Rinita nonalergică cu sindrom eozinofilic se caracterizează prin eozinofilie nazală pronunțată, absența unui istoric alergic pozitiv, rezultate negative ale testelor cutanate. Se observă simptome persistente, strănut și mâncărime ușoare, tendință de formare a polipilor nazali, absența unui răspuns adecvat la tratamentul cu antihistaminice și efect bun al glucocorticosteroizilor intranazali.
• Rinita unilaterală sugerează obstrucție nazală cauzată de un corp străin, o tumoră sau polipi nazali, care poate apărea în rinita nonalergică cu sindrom eozinofilic, sinuzită bacteriană cronică, sinuzită fungică alergică, astm bronșic indus de aspirină, fibroză chistică și sindrom de imobilitate ciliară. Leziunile unilaterale sau polipii nazali nu sunt tipici pentru rinite alergice necomplicate.

Simptomele nazale sunt caracteristice unor boli sistemice, în special granulomatozei Wegener, care se manifestă prin rinoree constantă, secreții purulentă/hemoragică, ulcere la nivelul gurii și/sau nasului, poliartralgie, mialgie, durere la nivelul sinusurilor paranazale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]