Cum este tratată rinita alergică?

Obiectivele tratamentului pentru rinata alergică

Scopul principal este ameliorarea simptomelor bolii. Complexul de măsuri terapeutice include eliminarea alergenilor, tratamentul medicamentos, imunoterapia specifică și educarea pacientului.

Indicații pentru spitalizare

Tratamentul rinitei alergice se efectuează în regim ambulatoriu.

Eliminarea alergenilor

Tratamentul rinitei alergice începe cu identificarea posibilelor alergene cauzatoare, după eliminarea cărora, în majoritatea cazurilor, simptomele rinitei scad.

Principalele grupe de alergeni care cauzează rinita alergică

• Alergeni de polen (polen de copaci, cereale și buruieni). În timpul sezonului de înflorire, pentru eliminarea alergenilor, se recomandă ținerea închisă a ferestrelor și ușilor în interior și în mașină, utilizarea sistemelor de aer condiționat în interior și limitarea timpului petrecut în aer liber. După o plimbare, este recomandabil să faceți duș sau baie pentru a elimina polenul din organism și a preveni contaminarea lenjeriei.
• Spori de mucegai. În caz de alergie la sporii de mucegai, se recomandă curățarea frecventă a încăperilor unde este posibilă dezvoltarea mucegaiului, curățarea temeinică a umidificatoarelor, a hotele pentru a elimina aburul, utilizarea fungicidelor și menținerea umidității relative în încăpere sub 40%.
• Acarieni din praful de casă, insecte (gândaci de bucătărie, molii și purici). Alergenii acarieni din praful de casă se găsesc în cea mai mare concentrație în covoare, saltele, perne, mobilier tapițat, îmbrăcăminte (în principal în hainele pentru copii) și jucării de pluș. Excrementele de acarieni sunt principalul alergen din praful de casă. Măsuri de eliminare:
  • covoarele sunt înlocuite cu unele ușor de curățat, preferință fiind acordată mobilierului din lemn și piele;
  • așternutul se spală în apă fierbinte (cel puțin 60 °C) cel puțin o dată pe săptămână;
  • folosiți lenjerie de pat și huse de saltea speciale anti-acarieni care nu permit trecerea alergenului (acest lucru ajută la reducerea concentrației de acarieni din praful de casă, dar nu duce la o reducere semnificativă a simptomelor rinitei alergice);
  • umiditatea relativă din apartament este menținută la un nivel de cel mult 40%;
  • folosiți un aspirator cu filtru HEPA încorporat și colectoare de praf cu pereți groși (utilizarea purificatoarelor de aer este ineficientă în îndepărtarea alergenilor acarieni);
  • Pentru a distruge căpușele, se utilizează preparate chimice speciale - acaricide (de exemplu, pentru covoare - o soluție care conține benzoat de benzil, pentru mobilier tapițat - o soluție de acid tanic 3%; acaricidele sunt eficiente atunci când sunt utilizate în mod regulat);
  • Pentru a elimina gândacii de bucătărie, se recomandă tratamentul cu insecticide de către personal special instruit.
• Alergeni de origine animală. Măsuri de eliminare:
  • scăparea de animalele de companie;
  • împiedicarea animalului să se afle în dormitorul copilului (dacă este imposibil să îl scoți);
  • îmbăierea săptămânală a animalului (ajută la reducerea cantității de alergeni, dar beneficiile acestei proceduri sunt discutabile);
  • utilizarea filtrelor HEPA (reduce cantitatea de alergeni din cameră, dar este mai puțin eficientă decât îndepărtarea animalului).

Desigur, desensibilizarea specifică este excelentă, dar sunt necesare cel puțin 30 de injecții și ce trebuie făcut dacă există polialergie. Cura durează 4 luni. Spre deosebire de astmul bronșic, în rinita alergică la copii, chiar și imunoterapia specifică accelerată conform lui Ziselson (36 de zile) este greu de justificat. Recent, a devenit populară imunoterapia locală, care se efectuează cu alergeni standardizați din praful de casă, cereale, ierburi și începe înainte de vârful sezonului cu o frecvență de 3 ori pe săptămână timp de trei luni prin insuflații intranazale.

Ameliorarea clinică este de așteptat după o perioadă lungă de timp (săptămâni) după eliminarea alergenilor.

Alergenii alimentari pot provoca rinoree la copiii mici.

Tratamentul medicamentos al rinitei alergice

Dacă eliminarea alergenilor nu duce la o reducere a severității simptomelor, se inițiază tratamentul medicamentos.

Medicamente antiinflamatoare

Glucocorticosteroizii locali (intranazali) sunt medicamentele de elecție în tratamentul rinitei alergice; aceștia reduc eficient severitatea simptomelor precum mâncărimea, strănutul, rinoreea și congestia nazală. Datorită efectului antiinflamator, aceste medicamente sunt mai eficiente decât cromonele intranazale și antihistaminicele sistemice. Debutul clinic al acțiunii glucocorticosteroizilor intranazali are loc în a 2-a-3-a zi de tratament, efectul maxim apare în a 2-a-3-a săptămână și durează pe tot parcursul tratamentului. Pentru a obține controlul bolii, se recomandă utilizarea lor regulată și pe termen lung. Glucocorticosteroizii intranazali moderni, cum ar fi mometazona și fluticazona, sunt preferați pentru utilizarea în practica pediatrică. Aceștia controlează în mod adecvat simptomele rinitei alergice și sunt bine tolerați. Avantajele acestor medicamente includ posibilitatea utilizării lor o dată pe zi și absorbția sistemică minimă (<0,1 și, respectiv, 2%). Reacțiile adverse apar în 5-10% din cazuri, printre efectele locale cele mai frecvente fiind strănutul, senzația de arsură, iritația mucoasei nazale, care sunt de obicei minime și nu necesită întreruperea administrării medicamentului. În cazuri rare, în cazul utilizării necorespunzătoare a glucocorticosteroizilor intranazali (pulverizare pe septul nazal), este posibilă perforarea septului nazal. Numeroase studii efectuate la copii au arătat că utilizarea glucocorticosteroizilor intranazali moderni (mometazonă, fluticazonă) în doze terapeutice nu afectează creșterea și sistemul hipotalamo-hipofizo-adrenal. S-a dovedit că mometazona nu are efecte secundare sistemice nici măcar în cazul utilizării pe termen lung (1 an). Având în vedere rezultatele studiilor clinice individuale care indică retard de creștere la copiii cu vârsta cuprinsă între 3 și 9 ani cu utilizarea beclometazonei și retard de creștere a extremităților inferioare la copii cu utilizarea budesonidă, acești glucocorticosteroizi sunt nedoriți pentru utilizarea în practica pediatrică.

Efectul preventiv al mometazonei asupra evoluției rinitei alergice sezoniere a fost dovedit. Atunci când se utilizează medicamentul într-o doză terapeutică cu 1 lună înainte de data preconizată de înflorire, numărul de zile fără manifestări alergice crește semnificativ.

Pentru a crește eficacitatea glucocorticosteroizilor intranazali, se recomandă curățarea cavității nazale de mucus înainte de administrarea medicamentelor, precum și utilizarea cremelor hidratante.

• Mometazona se utilizează la copii de la 2 ani, prescrisă câte o insuflație (50 mcg) în fiecare jumătate a nasului, o dată pe zi.
• Fluticazona este aprobată pentru utilizare la copiii cu vârsta de 4 ani și peste și se administrează câte o doză (50 mcg) în fiecare jumătate a nasului.
• Beclometazona se utilizează de la vârsta de 6 ani, prescrisă în 1-2 inhalări (50-100 mcg) de 2-4 ori pe zi, în funcție de vârstă.
• Budesonida se utilizează la copii de la 6 ani, prescrisă câte o doză (50 mcg) în fiecare jumătate a nasului o dată pe zi, doza maximă zilnică fiind de 200 mcg.

Mometazona (nasonex) are un profil optim de eficacitate/siguranță în clasa glucocorticoizilor intranazali. Datorită proprietăților sale farmacologice, lipofilicității maxime și vâscozității finale, furoatul de mometazonă pătrunde rapid în membrana mucoasă a cavității nazale, practic nu curge pe peretele posterior al faringelui și are un efect maxim la locul inflamației. Acest lucru determină activitatea antiinflamatorie locală ridicată și siguranța sistemică a medicamentului.

Glucocorticosteroizii sistemici (administrați oral sau parenteral) reduc severitatea simptomelor rinitei alergice, dar având în vedere posibilitatea dezvoltării unor efecte secundare sistemice, utilizarea lor în tratamentul rinitei alergice la copii este foarte limitată.

Antihistaminicele de a doua generație stau la baza tratamentului rinitei alergice, indiferent de severitatea acesteia. Acest lucru se datorează faptului că rinita alergică este o boală sistemică, adesea asociată cu alte manifestări ale alergiei (astm bronșic/hiperreactivitate bronșică, urticarie, dermatită atopică). În plus, studiile clinice au arătat că, în formele moderate și severe ale bolii, monoterapia cu glucocorticosteroizi intranazali nu este întotdeauna suficient de eficientă (peste 50% dintre pacienți necesită antihistaminice suplimentare).

Antihistaminice

Antihistaminicele sistemice previn și reduc simptomele rinitei alergice, cum ar fi mâncărimea, strănutul, rinoreea, dar sunt mai puțin eficiente împotriva obstrucției nazale. Nu există risc de tahifilaxie în cazul administrării de antihistaminice de a doua generație.

Antihistaminicele de primă generație (cloropiramina, mebhidrolina, clemastină) sunt rareori utilizate în tratamentul rinitei alergice din cauza efectelor lor secundare sedative și anticolinergice pronunțate. Aceste medicamente afectează funcțiile cognitive: concentrarea, memoria și capacitatea de învățare.

Antihistaminicele de a doua generație, cum ar fi desloratadina, loratadina și fexofenadina, nu penetrează bariera hematoencefalică și, în doze terapeutice, nu au efect sedativ și nu afectează concentrarea, memoria sau capacitatea de învățare.

Cetirizina și levocetirizina trec prin bariera hematoencefalică într-o măsură mai mică decât antihistaminicele de primă generație; în doze terapeutice, acestea pot provoca sedare (în 15% și, respectiv, 5-6% din cazuri).

• Desloratadina se utilizează la copii cu vârsta cuprinsă între 1 și 5 ani în doză de 1,25 mg (2,5 ml), de la 6 la 11 ani - 2,5 mg (5 ml) o dată pe zi sub formă de sirop, iar peste 12 ani - 5 mg (1 comprimat sau 10 ml sirop) o dată pe zi.
• Loratadina se utilizează la copiii cu vârsta peste 2 ani. Copiilor cu greutatea sub 30 kg li se prescrie 5 mg o dată pe zi, copiilor cu greutatea peste 30 kg - 10 mg o dată pe zi.
• Cetirizina pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 1 an și 6 ani este prescrisă în doză de 2,5 mg de 2 ori pe zi sau 5 mg o dată pe zi sub formă de picături, pentru copiii peste 6 ani - 10 mg o dată sau 5 mg de 2 ori pe zi.
• Fexofenadina se utilizează la copiii cu vârsta cuprinsă între 6 și 12 ani în doză de 30 mg o dată pe zi, iar la cei peste 12 ani - 120-180 mg o dată pe zi.

Desloratadina este antihistaminicul cel mai studiat la pacienții cu rinită alergică. În numeroase studii clinice, desloratadina a demonstrat o eficacitate ridicată împotriva tuturor simptomelor rinitei alergice, inclusiv congestie nazală, precum și simptome oculare și bronșice concomitente (la pacienții cu conjunctivită alergică și astm concomitent).

În ceea ce privește reducerea severității simptomelor rinitei alergice, antihistaminicele sunt mai puțin eficiente decât glucocorticosteroizii intranazali și sunt comparabile sau chiar superioare cromonelor. În rinita alergică ușoară, antihistaminicele de a doua generație pot fi utilizate în monoterapie. În rinita alergică moderată până la severă, adăugarea antihistaminicelor de a doua generație la tratamentul cu glucocorticosteroizi intranazal este justificată.

Antihistaminicele intranazale (azelastina) sunt eficiente în tratamentul rinitei alergice sezoniere și pe tot parcursul anului. În timpul utilizării lor, sunt posibile senzații de arsură în nas, gust amar și metalic în gură. Azelastina se utilizează la copiii cu vârsta peste 5 ani sub formă de spray nazal, 1 insuflare de 2 ori pe zi.

Cremona

Acidul cromoglicic este mai puțin eficient decât glucocorticosteroizii intranazali, dar mai eficient decât placebo, în tratamentul rinitei alergice. Medicamentul este utilizat la copiii cu rinită alergică ușoară sub formă de spray-uri nazale, 1-2 insuflații în fiecare pasaj nazal de 4 ori pe zi. Acidul cromoglicic este medicamentul de primă elecție la copiii sub 3 ani și a doua elecție la copiii peste 3 ani. Cea mai eficientă este utilizarea profilactică a medicamentului (înainte de contactul cu alergenii). Efectele secundare sunt minime.

Tratament combinat al rinitei alergice

Pentru pacienții cu boală moderată până la severă sau dacă tratamentul inițial este ineficient, se poate prescrie o terapie combinată, care include glucocorticoizi intranazali și antihistaminice de a doua generație sau acid cromoglicic. Terapia combinată cu antihistaminice de a doua generație și glucocorticoizi intranazali ajută la obținerea efectului utilizând doze mai mici din aceștia din urmă.

Medicamente pentru ameliorarea simptomelor

Decongestionante. Vasoconstrictoarele intranazale (nafazolină, oximetazolină, xilometazolină) pentru tratamentul rinitei alergice la copii nu sunt recomandate mai mult de 3-7 zile din cauza riscului de apariție a efectelor secundare sistemice și a tahifilaxiei, care se manifestă prin edem de rebound al mucoasei nazale. În cazul utilizării prelungite a medicamentelor din acest grup, apare rinita indusă de medicamente. Este permisă utilizarea vasoconstrictoarelor la pacienții cu congestie nazală severă înainte de a prescrie glucocorticosteroizi intranazali timp de cel mult 1 săptămână.

Hidratatoare. Acest grup de medicamente ajută la hidratarea și curățarea mucoasei nazale.

Efectul diferitelor grupuri de medicamente asupra simptomelor individuale ale rinitei alergice

Medicamente	Strănut	Secreții nazale	Mâncărime la nas	Congestie nazală
Antihistaminice	+++	++	+++	?
GCS intranazal	+++	+++	+++	++
Cremona	+	+	+	+/-
Decongestionante				+++

Imunoterapia specifică alergenilor

Această metodă de tratament implică introducerea unor doze crescătoare dintr-un alergen la care pacientul a fost găsit hipersensibil. Este utilizată pentru tratarea rinitei alergice asociate cu hipersensibilitate la polenul plantelor și acarienii din praful de casă, precum și (cu un efect mai mic) în caz de sensibilizare la alergeni animali și mucegai. Imunoterapia specifică alergenilor se efectuează atunci când măsurile de eliminare și tratamentul medicamentos sunt ineficiente sau când există efecte secundare nedorite din cauza medicamentelor utilizate. Se utilizează la copiii cu vârsta peste 5 ani. Durata tratamentului este de 3-5 ani. Imunoterapia specifică alergenilor se efectuează conform unui regim individual elaborat, sub supravegherea unui alergolog. Pacienții care primesc alergenul parenteral trebuie să fie sub supravegherea unui medic timp de 30-60 de minute după injectare (timpul posibil pentru dezvoltarea efectelor secundare).

Alte tratamente pentru rinita alergică

Tratament chirurgical

Indicații:

• forme ireversibile de hipertrofie a cornetelor nazale care apar pe fondul rinitei alergice;
• hiperplazie reală a amigdalelor faringiene, afectând semnificativ respirația nazală și/sau însoțită de deficiențe de auz;
• anomalii ale anatomiei intranazale;
• patologie a sinusurilor paranazale care nu poate fi eliminată în niciun alt mod.

Educația pacientului

• Furnizarea de informații detaliate despre activitățile de eliminare.
• Familiarizarea cu metodele moderne de tratament și posibilele efecte secundare.
• Introducere în diverse măsuri de prevenire a exacerbărilor rinitei alergice (prevenție pre-sezonieră înainte de contactul așteptat cu un alergen).
• Organizarea de școli despre alergologi, furnizarea de materiale didactice și manuale.

Metode chirurgicale de tratament al rinitei alergice

Amigdalită cronică: Nu s-a demonstrat că amigdalectomia îmbunătățește tabloul clinic al rinitei alergice.

Deviația septului nazal: îndepărtarea spinilor este neapărat indicată. Rezecția se tratează cu prudență, fiind indicată doar în asociere cu sindromul bronhopulmonar și la vârste mai înaintate.

Rinită hipertrofică: este indicat tratamentul chirurgical, însă este recomandabil să se utilizeze metode submucoase de conchotomie cu laser.

Anomalii în zona pasajului nazal mijlociu: este foarte de dorit să fie eliminate endoscopic sau cu laser.

Hipertrofie în zona vomerului: laser sau crioterapie obligatorie.

Polipoză nazală: până la 3 ani - tratament conservator, imunoterapia este eficientă. După 3 ani - îndepărtarea atentă a polipilor fără deschiderea labirintului etmoid, cu terapie antirecidivă conservatoare ulterioară.

Sinuzită cronică: deschidere endonazală, restabilirea aerării. Îndepărtarea polipilor și chisturilor mici individuale. Chirurgie radicală - numai pentru formele infecțioase-alergice la vârste înaintate.

Vegetații: în rinita alergică, amigdala faringiană devine și un organ de șoc, unde sunt reținuți alergenii inhalați. Acest fapt este confirmat prin metode imunologice și histologice. Hipertrofia de gradele II și III este o indicație clară pentru adenotomie, dar atitudinea față de această operație în rinita alergică trebuie să fie atentă. Pregătirea preoperatorie este indicată, operația trebuie efectuată în afara unei exacerbări a rinitei, în caz de febră de fân - în afara sezonului de înflorire. Terapia postoperatorie este obligatorie, deoarece în acest grup se observă un procent mare de recidive.

Diferența în abordarea corectării chirurgicale a cavității nazale și a sinusurilor paranazale

Considerăm că în acest ultim caz este potrivită o clasificare separată. Acest lucru se datorează mai multor factori. Rinita alergică are caracteristici semnificative în diferite grupe de vârstă, așadar criteriul principal aici ar trebui să fie abordarea în funcție de vârstă. Evoluția rinitei alergice și etiologia acesteia (alergenii) diferă de cele la adulți. Ereditatea, starea imunologică, condițiile anatomice și fiziologice (de exemplu, absența sinusurilor frontale), variațiile structurale legate de vârstă care creează condiții pentru o concentrație excesivă de alergeni și formarea zonelor focale de inflamație alergică sunt de mare importanță. Există și alte boli concomitente ale organelor ORL (de exemplu, adenoide), o abordare diferită a intervenției chirurgicale (de exemplu, rezecția submucoasă a septului nazal), alte combinații cu infecții (de exemplu, cu infecții din copilărie), predomină tulburările funcționale, cele organice sunt mai puțin caracteristice (de exemplu, polipoza nazală severă). Se reflectă posibilitățile de tratament datorate efectelor secundare ale medicamentelor, pericolul bolilor sistemice și dificultățile metodologice în tratamentul local. Toate acestea indică oportunitatea unei clasificări separate a rinitei alergice la copilărie.

Clasificarea rinitei alergice în funcție de vârstă la copii

Vârstă, ani	0-3	3-7	7-14
Etiologia alergiei	Medicamente alimentare	Inhalare	Inhalare
Flux	Forme constante	Permanent sezonier	Permanent sezonier
Boli ORL asociate	Anomalii de dezvoltare ale nasului Etmoidită Sinuzită	Adenoide Otită exudativă; Etmoidită maxilară	Polipoză nazală Sinuzită polipoasă Hipertrofie a cornetelor nazale Sinuzită frontală Sfentidită Deviație de sept
Înrudite Alergic Boli	Diateză exudativă Dermatită atopică Conjunctivită	Bronșită astmatică	Astm bronșic Dermatită atopică
Tratament chirurgical	Eliminarea anomaliilor de dezvoltare ale nasului Puncția sinusurilor maxilare	Adenotomie Etmoidectomie Puncția sinusurilor maxilare Cristotomie Antrotomie maxilară endonazală	Rezecția septului nazal Chirurgie cu laser a cornetelor nazale (submucoasă) Trepanopunctura sinusurilor frontale Chirurgie radicală a sinusurilor maxilare

Tactici pentru o gestionare ulterioară

Frecvența observării unui pacient cu rinită alergică:

• pediatru - în timpul exacerbării, conform indicațiilor clinice, de obicei o dată la 5-7 zile; în afara exacerbării - o dată la 6 luni;
• alergolog - în afara exacerbării, o dată la 3-6 luni.

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Pacientul trebuie îndrumat către un specialist (alerolog, otorinolaringolog) în următoarele cazuri:

• ineficacitatea tratamentului medicamentos oral/intranazal;
• simptome persistente moderate până la severe;
• necesitatea testelor cutanate/testării radioalergosorbente pentru identificarea alergenilor cauzatori, în vederea efectuării măsurilor de eliminare și a deciziei privind imunoterapia specifică alergenului.
• boli concomitente (dermatită atopică, astm bronșic, rinosinuzită cronică/recurentă);
• orice reacții alergice severe care cauzează îngrijorare pentru copil și părinți.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]