Leziuni deschise și traumatisme ale scrotului și testiculului

Leziunile deschise și traumatismele scrotului și testiculului sunt cele mai frecvente la pacienții cu vârsta cuprinsă între 15 și 40 de ani, dar aproximativ 5% dintre pacienți au sub 10 ani. Leziunile închise (contondente) reprezintă 80% din leziunile organelor genitale externe, iar leziunile deschise (penetrante) - 20%. Termenii „leziuni contondente” și „leziuni penetrante” sunt tipici pentru literatura de specialitate americană și europeană. Leziunile contondente apar prin lovituri externe contondente. Plăgile penetrante sunt răni de orice adâncime care sunt provocate de un obiect ascuțit exact în zona de impact și nu este necesar ca plaga să pătrundă în nicio cavitate a corpului.

Leziunile organelor genitale externe se observă la 2,2-10,3% dintre victimele internate în spital cu diverse tipuri de leziuni, cel mai adesea ca urmare a impactului, compresiunii, întinderii etc. Leziunile termice, prin radiații, chimice și traumele electrice sunt rare.

Există dovezi că personalul medical care tratează pacienți cu leziuni ale organelor genitale externe este mai predispus la infectarea cu hepatită B și/sau C. S-a demonstrat că persoanele cu plăgi penetrante la nivelul organelor genitale externe sunt purtătoare ale virusurilor hepatitei B și/sau C în 38% din cazuri.

Leziunile organelor genitale externe reprezintă 30-50% din totalul leziunilor sistemului genitourinar, dintre care 50% sunt leziuni ale scrotului și ale organelor sale. În cazul leziunilor contondente, leziunile bilaterale ale organelor scrotului apar în 1,4-1,5% din cazuri, în cazul leziunilor penetrante - în 29-31%. Leziunile contondente ale scrotului sunt însoțite de ruptură în 50% din cazuri. În cazul leziunilor închise, leziunile bilaterale ale organelor scrotului apar în 1,4-1,5% din cazuri, în cazul leziunilor penetrante - în 29-31%.

Codurile ICD-10

• S31.3 Plagă deschisă a scrotului și testiculelor.
• S37.3. Leziune a ovarului.

Cauzele leziunilor scrotului și testiculului

Factori de risc pentru afectarea organelor genitale externe, inclusiv a scrotului și testiculelor:

• sporturi agresive (hochei, rugby, sporturi de contact);
• sporturi cu motor;
• boli mintale, transsexualism și

Printre acestea, cele mai frecvente sunt leziunile cauzate de mine și explozibili (43%). Rănile provocate de gloanțe și șrapneluri, care au constituit cea mai mare parte a războaielor anterioare din secolul al XX-lea, se întâlnesc acum în 36,6%, respectiv 20,4% din cazuri.

Leziunile deschise izolate ale scrotului și organelor sale sunt destul de rare în timp de război și sunt detectate în 4,1% din cazuri. Poziția anatomică a scrotului predetermină cele mai frecvente leziuni combinate ale acestuia cu extremitățile inferioare, pelvisul subțire și abdomenul. În rănile provocate de mine explozive, o suprafață mare de afectare duce la leziuni combinate ale organelor și părților corpului mai îndepărtate de scrot.

Leziunile de acest tip sunt adesea combinate cu leziuni ale altor organe. În cazul rănilor prin împușcare, amploarea leziunii depinde de calibrul armei utilizate și de viteza glonțului. Cu cât acești parametri sunt mai mari, cu atât mai multă energie este transferată către țesuturi și cu atât leziunea este mai pronunțată.

Conform statisticilor din războaiele recente, leziunile organelor genitale externe reprezintă 1,5% din totalul leziunilor.

Leziunile rezultate în urma mușcăturilor de animale sunt predispuse la infecții grave. În astfel de observații, cei mai frecvenți factori infecțioși sunt Pasteurella multocida (50%), Escherichia coli, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Bacteroides, Fusobacterium spp. Medicamentul de elecție sunt penicilinele semisintetice, inclusiv cele protejate, apoi cefalosporinele sau macrolidele (eritromicina). Infecția cu rabie trebuie întotdeauna temută, prin urmare, în cazul unor astfel de suspiciuni, este indicată vaccinarea (imunoglobulină antirabică conform schemei standard).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogeneza leziunilor deschise și a traumatismelor scrotului și testiculului

Conform mecanismului de producere, naturii obiectului rănit și leziunilor tisulare, există răni ale scrotului prin tăiere, înjunghiere, lacerări, contuzii, zdrobiri prin împușcare și alte tipuri de răni. Principala lor caracteristică distinctivă este volumul diferit de distrugere a țesuturilor în momentul rănirii. Cele mai grave răni ale scrotului și organelor sale sunt cele prin împușcare. Conform materialelor Marelui Război Mondial, rănile combinate ale scrotului au fost mult mai frecvente decât cele izolate și au reprezentat până la 62%.

În războaiele moderne, leziunile combinate sunt observate cu o frecvență și mai mare. Poziția scrotului predetermină cele mai frecvente leziuni combinate cu extremitățile inferioare, dar o suprafață mare de afectare în rănile provocate de mine explozive duce la leziuni combinate ale organelor și părților corpului aflate la distanță de scrot. Uretra, penisul, vezica urinară, pelvisul și extremitățile pot fi lezate simultan cu scrotul. Plăgile prin împușcare la nivelul scrotului sunt aproape întotdeauna însoțite de leziuni ale testiculului, iar la 50% dintre răniți, acesta este zdrobit. La 20% dintre răniți, ambele testicule sunt lezate prin răni prin împușcare.

Plăgile prin împușcare la nivelul cordonului spermatic sunt de obicei însoțite de distrugere vasculară, ceea ce servește drept indicație pentru orhiectomie și ligatură vasculară.

Ponderea leziunilor deschise ale scrotului și testiculelor în timp de pace nu depășește 1% din totalul leziunilor sistemului genitourinar. De regulă, leziunile deschise ale scrotului și testiculelor sunt cel mai adesea lovituri de cuțit (înjunghiere) sau de glonț (împușcătură). Căderile pe obiecte ascuțite pot duce, de asemenea, la deteriorarea testiculelor, deși sunt mult mai puțin frecvente.

Simptome ale leziunilor deschise și ale traumatismelor scrotului și testiculului

Particularitățile structurii pielii scrotului și ale vascularizației sale duc la o divergență pronunțată și o curbare a marginilor plăgii, la sângerare și la formarea de hemoragii extinse care se răspândesc la peretele abdominal anterior, penis, perineu și spațiile celulare pelvine. Sângerările și hemoragiile sunt deosebit de semnificative în cazul plăgilor de la rădăcina scrotului cu leziuni ale cordonului spermatic. Sângerarea din artera testiculară duce de obicei la pierderi semnificative de sânge și poate pune în pericol viața persoanei rănite. În cazul plăgilor de la nivelul scrotului, orhita traumatică și epididimita apar adesea din cauza contuziei organelor de către proiectilul rănitor.

Plăgile prin împușcare la nivelul scrotului duc la căderea unuia sau ambelor testicule în rană. Plăgile la nivelul testiculului pot fi însoțite de șoc, pierderea parenchimului testicular, a cărui necroză ulterioară duce la atrofierea acestuia. Plăgile la nivelul scrotului și organelor sale au un impact emoțional și mental negativ asupra victimei, prin urmare, începând cu pre-spitalul și terminând cu îngrijirile medicale specializate, trebuie respectat principiul conservării anatomice maxime și al restaurării funcționale a organelor afectate.

În cazul leziunilor testiculare, în toate cazurile se observă șoc. Stadiul șocului este determinat de severitatea leziunilor combinate. În cazul plăgilor superficiale ale pielii scrotului, în 36% din cazuri, aplicarea unui bandaj aseptic a fost limitată, în restul cazurilor s-a efectuat tratamentul chirurgical primar al plăgilor.

În etapele acordării îngrijirilor medicale, 30,8% dintre răniți au fost supuși îndepărtării țesuturilor neviabile ale testiculelor afectate cu suturarea membranei proteice a acestora. Orhiectomia a fost efectuată la 20% dintre răniți (bilaterală la 3,3% dintre răniți).

Clasificarea leziunilor scrotului și testiculelor

Clasificarea leziunilor testiculare și scrotale (2007) a Asociației Europene de Urologie se bazează pe clasificarea Comitetului de Clasificare a Leziunilor de Organe al Asociației Americane pentru Chirurgia Traumatologiei și permite diferențierea între pacienții cu leziuni severe care necesită tratament chirurgical și pacienții a căror leziune poate fi tratată conservator.

Gradele de leziuni scrotale (protocolul Asociației Europene de Urologie 2006)

Grup	Descriere
Eu	Agitați
II.	Ruptură <25% din diametrul scrotal
al III-lea	Ruptură >25% din diametrul scrotal
IV.	Avulsie (ruptură) a pielii scrotale <50%
V.	Avulsie (ruptură) a pielii scrotale >50%

Severitatea leziunilor testiculare (protocolul Asociației Europene de Urologie, 2006)

Grup	Descriere
Eu	Comoție cerebrală sau hematom
II.	Ruptura subclinică a tunicii albuginee
al III-lea	Ruptura tunicii albuginee cu pierdere de parenchim <50%
IV.	Ruptură parenchimatoasă cu pierdere parenchimatoasă >50%
V.	Distrugerea completă a testiculului sau avulsia (smulgerea)

După tip, leziunile traumatice ale testiculului și scrotului se împart în închise sau contondente (vânătăi, rupturi și strangulare) și deschise sau penetrante (lacerate-vânătate, înjunghiere, împușcături), precum și degerături și leziuni termice ale scrotului și organelor sale. Ambele pot fi izolate și combinate, precum și simple și multiple, unilaterale sau bilaterale. După condițiile de apariție, leziunile se împart în timp de pace și timp de război.

Leziunile deschise sau plăgile scrotului și ale organelor sale predomină în timp de război. În condiții cotidiene și industriale din timp de pace, leziunile lor accidentale se produc destul de rar. În timpul Marelui Război Patriotic, plăgile scrotului și ale organelor sale au reprezentat 20-25% din plăgile organelor genito-urinare. Numărul crescut de leziuni deschise ale scrotului în războaiele locale moderne, în comparație cu datele din timpul Marelui Război Patriotic, în războiul din Vietnam, se explică prin prevalența plăgilor provocate de mine explozive, numărul lor relativ crescând semnificativ (90%). Leziunile deschise ale scrotului în timpul acțiunilor militare pe teritoriul Republicii Afganistan și Cecenia au apărut la 29,4% din numărul total de răniți cu leziuni ale organelor genito-urinare. Leziunile izolate ale scrotului și ale organelor sale sunt destul de rare (în 4,1% din cazuri).

Datele moderne din războaiele locale arată că nu există o diferență semnificativă în ceea ce privește partea afectată a scrotului: leziunile au avut loc în stânga în 36,6% din cazuri, în dreapta - în 35,8%; 27,6% din leziuni au fost bilaterale. Leziunile cordonului spermatic au fost observate la 9,1% dintre răniți, acestea fiind adesea combinate cu zdrobirea testiculelor. Zdrobirea bilaterală a testiculelor a avut loc la 3,3% dintre răniți.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Complicații ale leziunilor deschise și traumatismelor scrotului și testiculului

Complicații egale ale plăgilor scrotului și organelor sale sunt infecția purulentă a plăgilor, orhita necrotică, gangrena scrotului. Prevenirea lor constă în hemostază atentă, drenajul plăgilor și utilizarea de medicamente antibacteriene. Tratamentul complicațiilor plăgilor prin împușcare și ale altor plăgi se efectuează în stadiul de asistență medicală specializată.

Astfel, atunci când se acordă îngrijiri medicale pentru plăgile scrotului și ale organelor sale, în majoritatea cazurilor se justifică tactica celui mai blând tratament chirurgical al plăgilor deschise ale scrotului și ale organelor sale. În același timp, trebuie respectată o precauție extremă atunci când este necesară cateterizarea vezicii urinare la pacienții răniți cu un singur testicul supraviețuitor. Astfel, la 1,6% dintre răniți, cauza epididimitei unui singur testicul a fost un cateter permanent instalat pentru o perioadă lungă de timp (mai mult de 3-5 zile). Drenajul insuficient al plăgii scrotale, sutura strânsă a membranei testiculare proprii (fără operații Bergmann sau Winkelmann), utilizarea firelor de mătase la suturarea plăgilor testiculare pot duce la supurație, epididimită, hidropizie în perioada postoperatorie, necesitând intervenții chirurgicale repetate.

[ 10 ], [ 11 ]

Diagnosticul leziunilor deschise și al traumatismelor scrotului și testiculului

[ 12 ], [ 13 ]

Diagnosticul clinic al leziunilor deschise și traumatismelor scrotului și testiculului

Diagnosticul leziunilor deschise (plângeri prin împușcare) ale scrotului nu prezintă nicio dificultate diagnostică. De regulă, un examen extern este suficient. Găurile de intrare sunt aproape întotdeauna situate pe pielea scrotului, dar dimensiunea lor nu determină gravitatea leziunii. Prezența unei rețele vasculare bine dezvoltate și a țesutului conjunctiv lax în scrot provoacă, pe lângă sângerările externe, și sângerări interne, iar acestea din urmă duc la formarea de hematoame de dimensiuni semnificative. Hematoamele în plăgile scrotale apar la 66,6% dintre răniți în condiții de luptă moderne. În 29,1% din cazuri, un testicul cade în plaga scrotală, inclusiv în plăgi mici, din cauza contracției pielii acestuia.

Este necesară o atenție sporită pentru recunoașterea la timp a leziunilor combinate ale organelor din apropiere: uretra, vezica urinară etc. Infiltrarea hemoragică extinsă face de obicei dificilă sau imposibilă palparea testiculelor situate în scrot. În astfel de cazuri, leziunile organelor din scrot sunt detectate în timpul tratamentului chirurgical primar al rănilor.

[ 14 ], [ 15 ]

Diagnosticul instrumental al leziunilor deschise și traumatismelor scrotului și testiculului

În cazul rănilor prin împușcare, în special a rănilor provocate de șrapnel la nivelul scrotului, este indicată o examinare cu raze X pentru a identifica locația corpurilor străine.

În cazul plăgilor penetrante, sunt întotdeauna indicate ecografia și analiza urinei. În plus, trebuie efectuată o tomografie computerizată a cavității abdominale cu sau fără cistografie.

Tratamentul leziunilor deschise și al traumatismelor scrotului și testiculului

Principii generale de tratament al leziunilor deschise și al traumatismelor scrotului și testiculului

Primul ajutor pentru leziunile scrotului și ale organelor sale constă în aplicarea unui bandaj aseptic compresiv, efectuarea unor măsuri simple antișoc și utilizarea agenților antibacterieni.

În stadiul de prim ajutor, dacă este necesar, bandajul este înlocuit și sângerarea este oprită prin ligaturarea vaselor. Se administrează analgezice, antibiotice și anatoxină tetanică.

Îngrijirea medicală calificată constă în tratarea promptă a răniților cu sângerări continue.

Tratamentul chirurgical al leziunilor deschise și al traumatismelor scrotului și testiculului

În funcție de gravitatea leziunii și de prezența leziunilor asociate, operațiile se efectuează sub anestezie locală sau anestezie generală. În timpul tratamentului chirurgical primar al plăgilor scrotale, țesuturile evident neviabile și corpurile străine sunt îndepărtate prin excizia economică a marginilor plăgii. Sângerarea este în cele din urmă oprită, iar sângele vărsat și cheagurile sale sunt îndepărtate. Organele scrotale sunt inspectate. Testiculul intact care a căzut în rană este curățat de contaminare prin spălare cu o soluție izotonică caldă de clorură de sodiu, peroxid de hidrogen sau nitrofural (furacilină). După tratarea plăgii, testiculul este scufundat în scrot.

Rana scrotală este drenată și suturată. Dacă, dintr-un anumit motiv, testiculul care a căzut în rană nu a fost introdus prompt în scrot, atunci după ce a fost eliberat de cicatrici, s-a determinat excesul de granulație și viabilitatea, acesta este introdus într-un pat bont în scrot. După tratamentul chirurgical inițial al unei răni prin împușcare a scrotului, nu se aplică suturi pe rană. Dacă marginile plăgii sunt semnificativ separate, aceasta se suturează cu suturi rare de ghidare. Toate operațiunile se efectuează cu drenajul atent al rănilor scrotale. În cazul rănilor lacerate extinse, când testiculele atârnă de cordoanele spermatice expuse, lambele rămase de piele scrotală trebuie „mobilizate” și suturate deasupra testiculelor.

În cazul dezlipirii complete de scrot, se efectuează operații de formare a scrotului în una sau două etape. Prima etapă a operației în două etape se efectuează în stadiul de îngrijire medicală calificată și constă în imersarea fiecărui testicul în pungi subcutanate realizate pe partea laterală a plăgii pe suprafața antero-internă a coapselor și tratamentul chirurgical primar al plăgii cu drenajul obligatoriu al acesteia. A doua etapă de formare a scrotului se efectuează după 1-2 luni. Din pielea coapselor, deasupra pungilor subcutanate care conțin testiculele, se decupează lambouri în formă de limbă cu un tulpină de alimentare. Din aceste lambouri se creează scrotul.

Formarea într-o singură etapă este posibilă din două lambe de piele-grăsime în formă de limbă, tăiate pe suprafața posterioară-interioară a coapselor. Inciziile suplimentare la baza și partea superioară a lambelor asigură o mai bună fixare a cordoanelor spermatice și a testiculelor și o mai bună închidere a defectelor plăgii de pe coapse. Operațiile de formare a scrotului se efectuează în etapa de îngrijire medicală specializată.

Gravitatea leziunii crește semnificativ dacă, simultan cu leziunea scrotului, sunt lezate unul sau chiar mai multe dintre ambele testicule sau alte organe ale scrotului. În cazul leziunilor penetrante ale testiculului, aproape întotdeauna se efectuează intervenție chirurgicală, în timpul căreia se suturează mici răni ale membranei proteice fără prolaps de țesut testicular cu suturi de catgut întrerupte, iar în cazul leziunilor mai grave, se îndepărtează țesutul neviabil, se drenează hematoamele existente și se oprește sângerarea activă. În majoritatea cazurilor, este posibilă restaurarea scrotului și a testiculelor, însă, atât în condiții militare, cât și pașnice, numărul orhiectomiilor poate ajunge la 40-65%.

Defectul tunicalei albuginee a testiculului poate fi înlocuit cu o lambă prelevată din membrana vaginală. În cazul deteriorării semnificative a tunicalei albuginee și a parenchimului testicular, se excizează țesuturile evident neviabile, după care integritatea tunicalei albuginee este restabilită peste țesutul testicular rămas prin aplicarea de suturi de catgut. În cazul deteriorării semnificative a testiculului, se recomandă cel mai blând tratament chirurgical. Dacă testiculul este zdrobit în mai multe fragmente, acestea sunt înfășurate într-o soluție caldă de procaină (novocaină) cu biotice, după care testiculul este restabilit prin sutura tunicalei albuginee cu suturi rare de catgut.

Testiculul se îndepărtează atunci când este complet zdrobit sau complet rupt de cordonul spermatic. Pierderea unui testicul nu duce la tulburări endocrine. Din motive cosmetice și psihoterapeutice, și după îndepărtarea testiculului, este posibilă introducerea în scrot a unei proteze care imită testiculul. Dacă ambele testicule sunt rupte sau zdrobite, îndepărtarea este necesară. În timp (3-5 ani), lezații prezintă o scădere a funcției sexuale, apare și se accentuează depresia psihică, semne de feminizare, pentru tratamentul cărora este necesară administrarea de hormoni sexuali masculini, de preferință cu acțiune prelungită.

S-a dovedit că, chiar și în cazul leziunilor bilaterale prin împușcare a testiculelor, intervenția chirurgicală timpurie în 75% din cazuri poate ajuta la menținerea fertilității. Dacă este necesară îndepărtarea bilaterală a testiculelor, atunci în astfel de cazuri este întotdeauna indicată conservarea spermei. Materialul necesar pentru aceasta se obține prin extracția testiculară sau microchirurgicală a spermei.

Conform studiilor, la persoanele postpubertale, metoda de reparare testiculară este irelevantă, indicii spermogramei scad în grade diferite, iar în testiculul reparat sau tratat conservator se dezvoltă un proces inflamator nespecific, atrofie tubulară și supresia spermatogenezei. Biopsia testiculului opus nu relevă modificări patologice, inclusiv cele de natură autoimună.

În primele ore după leziune, este imposibil să se determine cu exactitate amploarea și limitele distrugerii organelor. În aceste cazuri, rezecția testiculară este inadecvată. Este necesară excizarea extrem de parcimonială a țesuturilor evident zdrobite, ligaturarea vaselor de sângerare și suturarea membranei proteice cu suturi rare de catgut pentru a asigura respingerea liberă a zonelor necrotice ale parenchimului. O fistulă neînchisă pe termen lung, asociată cu evoluția orhitei necrotice, poate necesita îndepărtarea ulterioară a testiculului.

În cazul leziunilor cordonului spermatic, este necesară expunerea și inspectarea acestuia pe lungimea sa, scop în care se disecă plaga scrotală. Sângele vărsat este îndepărtat, vasele de sângerare sunt găsite și ligaturate separat. Problema ligării sau suturii canalului deferent se decide individual. În cazul defectelor minore, este posibilă restaurarea acestuia prin aplicarea unei anastomoze termino-terminale, deși în cazul deteriorării complete (ruperii) cordonului spermatic, restaurarea acestuia este posibilă fără vasovasostomie.

Autocastrarea, care este destul de rară și este de obicei efectuată de persoane cu boli mintale sau transsexuale, reprezintă, de asemenea, o sarcină dificilă pentru chirurgii andrologi. Sunt luate în considerare trei opțiuni tactice, în funcție de tipul de leziune și de dispoziția mentală și sexuală a pacientului:

• Dacă reimplantarea testiculară este efectuată în timp util, poate duce la un rezultat strălucit;
• numirea terapiei de substituție androgenică;
• tranziția la utilizarea medicamentelor estrogenice - transsexual.