Cum sunt tratate limfoamele non-Hodgkin?

De o importanță fundamentală este tratamentul adecvat al sindroamelor inițiale cauzate de localizarea și masa tumorii (sindroame de compresie) și al tulburărilor metabolice datorate dezintegrării acesteia (sindromul de liză tumorală). În limfomul non-Hodgkin, măsurile terapeutice încep imediat după internarea pacientului în spital, cu asigurarea accesului venos, decizia privind necesitatea și natura perfuziei și terapia antibacteriană. Tratamentul inițial al limfomului non-Hodgkin se efectuează prin cateter periferic, cateterizarea venei centrale efectuându-se sub anestezie generală simultan cu procedurile diagnostice. Monitorizarea parametrilor biochimici este obligatorie pentru detectarea la timp a tulburărilor metabolice.

Baza tratamentului eficient al limfoamelor non-Hodgkin din copilărie este polichimioterapia. Schemele și intensitatea acesteia sunt determinate de varianta și stadiul bolii. Pentru toate limfoamele non-Hodgkin din copilărie, prevenirea neuroleucemiei este obligatorie. Radioterapia locală (la locul leziunii) nu se utilizează, cu excepția cazurilor rare (pentru reducerea masei tumorale în sindromul de compresie).

Diferite țări oferă aproximativ aceleași programe eficiente de tratament pentru limfoamele non-Hodgkin la copii. În Europa, acestea sunt protocoalele grupului BFM (Germania, Austria) și SFOP (Franța). Programele bazate pe protocoalele grupului BFM din 1990 și 1995 sunt utilizate pe scară largă, dar, din păcate, nu întotdeauna într-un mod unitar și corect.

Programele de tratament pentru diferite tipuri de limfoame non-Hodgkin variază. Acestea depind de structura histologică și imunofenotipul tumorii. Limfoamele limfoblastice din celulele precursoare (în principal linia T, mai rar linia B) trebuie tratate în același mod, indiferent de afilierea imunologică. O altă tactică este utilizată pentru majoritatea limfoamelor non-Hodgkin din copilărie cu un imunofenotip de celule B mai matur - limfomul Burkitt și limfoamele cu celule B mari. În cadrul BFM este propus un protocol separat pentru limfomul anaplazic cu celule mari și limfomul periferic cu celule T. Astfel, majoritatea copiilor cu limfoame non-Hodgkin (aproximativ 80%) primesc terapie conform unuia dintre cele două protocoale de bază:

• pentru limfoame non-Hodgkin cu celule B și pentru leucemie limfoblastică acută cu celule B;
• pentru limfoamele non-Hodgkin limfoblastice non-B.

Tratamentul ultimului grup de tumori nu este o sarcină ușoară, nu are încă suficient succes. Este necesar să se dezvolte noi programe folosind alte grupuri de medicamente, imunoterapie.

[ 1 ], [ 2 ]

Elementele de bază ale polichimioterapiei programatice

Limfoame limfoblastice din celule precursoare, predominant cu celule T, mai rar limfoame non-Hodgkin din linia celulelor B:

• un tratament continuu pe termen lung de polichimioterapie, similar programelor de tratament al leucemiei limfoblastice acute utilizând glucocorticosteroizi, vincristină, ciclofosfamidă, metotrexat etc. (durată totală 24-30 luni);
• medicamente de bază - derivați de antraciclină:
• terapie de întreținere continuă cu mercaptopurină și metotrexat timp de 1,5-2 ani;
• intensitatea fazei inițiale a terapiei este determinată de stadiul bolii;
• Prevenirea și tratamentul afectării SNC includ administrarea endolombară obligatorie de citostatice (citarabină și metotrexat) și glucocorticosteroizi în doze adecvate vârstei, precum și iradierea craniană la o doză de 12-24 Gy pentru pacienții cu limfom în stadiul III-IV.

Limfoame non-Hodgkin cu celule B (limfom Burkitt și limfom de tip Burkitt, limfoame difuze cu celule B mari):

• Cursuri de 5-6 zile de polichimioterapie cu doze mari, într-un regim strict definit;
• principalele medicamente sunt metotrexatul în doze mari și ciclofosfamida (fracționată);
• încărcătura citostatică (numărul de cure) este determinată de stadiul bolii, masa tumorii (calculată pe baza activității LDH) și posibilitatea rezecției complete a acesteia;
• nu se utilizează terapia de susținere;
• durata totală a tratamentului - 2-6 cure de la 1 la 6 luni;
• prevenirea afectării SNC prin administrarea endolombară de citostatice.

În tratamentul leziunilor SNC este indicată utilizarea rezervorului Omayo. Pentru pacienții cu risc crescut (stadiul IV și leucemie limfoblastică acută cu celule B), în absența remisiunii complete în intervalele de timp specificate de protocol, este necesar să se decidă asupra posibilității transplantului de celule stem hematopoietice alogene sau autogene, asupra utilizării imunoterapiei țintite și a altor abordări experimentale.

Medicamentul rituximab (mabthera), apărut în ultimii ani și care conține anticorpi anti-CD20 umanizați, a demonstrat rezultate bune în tratamentul limfoamelor agresive cu celule B la adulți. Medicamentul a făcut posibilă depășirea refractarității tumorii fără a avea un efect toxic pronunțat asupra pacientului. Se efectuează studii cu includerea rituximabului în programele de polichimioterapie pentru copiii cu leucemie limfoblastică acută cu celule B, cu evoluție refractară și recidive ale limfoamelor non-Hodgkin cu celule B.

Protocolul de tratament pentru limfomul anaplazic cu celule mari repetă practic elementele menționate mai sus ale unui curs de polichimioterapie fără suport ulterior. Intensitatea polichimioterapiei este mai mică decât în protocolul pentru limfomul non-Hodgkin cu celule B, în principal datorită unei doze mai mici de metotrexat (cu excepția stadiului IV al bolii, care este rar observat în acest tip de limfom).

Rata de vindecare (supraviețuire fără evenimente la 5 ani) la copiii cu principalele tipuri de limfom non-Hodgkin este, în funcție de stadiul bolii, de aproximativ 80%: în cazul tumorilor localizate în stadiile I și II, rata de supraviețuire este de aproape 100%, în stadiile „avansate” (III și IV), în special în cazul afectării SNC, această cifră este mai mică - 60-70%. De aceea, este extrem de important să se detecteze boala în timp util și să se înceapă tratamentul în stadiile incipiente ale bolii, să se utilizeze cea mai radicală terapie și, de asemenea, să se caute noi modalități de a influența tumora.

Tratamentul limfomului non-Hodgkin recidivat

Tratamentul recidivelor limfomului non-Hodgkin este o sarcină dificilă, iar în limfomul Burkitt este practic fără speranță. În alte tipuri de limfom, eficacitatea tratamentului în caz de recidivă este, de asemenea, foarte scăzută. Pe lângă polichimioterapia intensivă, în tratamentul recidivelor se pot utiliza metode experimentale - imunoterapia cu anticorpi împotriva celulelor B tumorale (rituximab) și transplantul de celule stem hematopoietice.

Protocoalele de tratament pentru limfoamele infantile includ dezvoltarea detaliată a măsurilor diagnostice și terapeutice, ținând cont de caracteristicile evoluției bolii, posibilele situații urgente, precum și de recomandări pentru evaluarea eficacității tratamentului și monitorizarea dinamică a pacienților după finalizarea acestuia. Implementarea terapiei program este posibilă cu respectarea strictă nu numai a schemelor de polichimioterapie, ci și a întregului complex de măsuri menționate mai sus în departamente specializate, ca parte a unor spitale pediatrice multidisciplinare de înaltă calificare. Doar această abordare ne permite să obținem rezultate bune în tratamentul limfomului non-Hodgkin - o afecțiune extrem de malignă și una dintre cele mai frecvente boli oncologice ale copilăriei.