Cum se tratează gastrita cronică și gastroduodenita?

Indicații pentru spitalizare

Gastrita cronică în stadiul acut poate fi tratată în regim ambulatoriu sau într-un spital de zi. Indicațiile pentru spitalizare sunt sindromul durerii severe, tabloul clinic al sângerărilor gastrice în gastroduodenita erozivă, o situație traumatică sau condiții social nefavorabile la domiciliu.

Scopul tratamentului gastritei cronice și gastroduodenitei la copii

Scopul principal al tratamentului este de a normaliza starea funcțională și morfologică a celulelor mucoasei gastrice și duodenale pentru a obține o remisie pe termen lung și stabilă a bolii.

Prima etapă: măsurile de tratament vizează reducerea efectelor factorilor agresivi (supresia factorului acido-peptic, eradicarea H. pylori, ameliorarea hipermotilității și a disfuncției sistemelor nervoase central și autonom).

A doua etapă: tratamentul are ca scop restabilirea rezistenței mucoasei gastrice și duodenale.

A treia etapă: tratament restaurativ (de preferință non-medicamentos) pentru a normaliza starea funcțională și morfologică a celulelor membranei mucoase a stomacului și duodenului.

Principii generale de tratament al gastritei cronice și gastroduodenitei

O componentă obligatorie a tratamentului copiilor care suferă de gastrită cronică și gastroduodenită cronică este respectarea regimului terapeutic și protector și a dietei, a căror alegere depinde de patologia concomitentă, stadiul bolii și natura medicamentelor prescrise. Astfel, în timpul unei exacerbări a bolii, dieta trebuie să fie blândă (tabelul nr. 1 conform lui Pevzner), iar dacă copilul primește dicitrat de bismut tripotasic coloidal (de-nol), atunci este indicată o dietă fără lactate (tabelul nr. 4), ca în cazul patologiei intestinale.

Tratamentul medicamentos al gastritei cronice și gastroduodenitei la copii

Alegerea medicamentelor depinde de severitatea simptomelor clinice ale bolii, implicarea altor organe și sisteme în procesul patologic, în special a tractului gastrointestinal, prezența infecției cu H. pylori, analiza rezultatelor tratamentului anterior, starea funcțională a stomacului și starea vegetativă.

Dintre medicamentele utilizate în prezent pentru tratarea gastritei cronice și a gastroduodenitei cronice, cele mai cunoscute sunt antiacidele, care reduc aciditatea conținutului gastric prin interacțiunea chimică cu acidul clorhidric din cavitatea stomacală. Eficacitatea antiacidelor este evaluată prin capacitatea lor de neutralizare a acidității, care pentru medicamentele moderne variază între 20-105 mEq/15 ml de suspensie. Capacitatea zilnică de neutralizare a acidității a antiacidelor depinde de tipul de medicament, forma farmaceutică și frecvența administrării.

Au fost publicate date care arată că antiacidele nu numai că reduc aciditatea conținutului gastric, dar contribuie și la creșterea proprietăților protectoare ale membranei mucoase prin stimularea sintezei prostaglandinelor și a factorului de creștere epidermală. Se preferă antiacidele neabsorbabile care acționează prin mecanismul capacității tampon. Aceste medicamente neutralizează și adsorb acidul clorhidric mai lent, dar nu au efecte secundare sistemice.

Antiacidele sunt sigure și sunt considerate medicamente fără prescripție medicală, dar au efecte secundare și interacțiuni medicamentoase.

Cel mai mare efect terapeutic dintre antiacide îl au medicamentele care conțin aluminiu (hidroxid de aluminiu, hidroxid de magneziu, simeticonă și fosfat de aluminiu), care au un efect simptomatic rapid, au o formă de eliberare convenabilă (geluri, comprimate masticabile) și caracteristici organoleptice bune, dar contribuie la dezvoltarea constipației, în unele cazuri perturbă absorbția enzimelor, provoacă hipofosfatemie. Antiacidele care conțin hidroxid de aluminiu și magneziu sunt la mare căutare, cel mai cunoscut fiind fosfatul de aluminiu (Maalox). Acest antiacid, datorită raportului optim dintre aluminiu și magneziu, are un efect benefic asupra funcției motorii a intestinului.

Hidroxidul de aluminiu, hidroxidul de magneziu se administrează câte o linguriță de 3 ori pe zi, timp de 2-3 săptămâni, simeticona - câte o linguriță de 3 ori pe zi, timp de 2-3 săptămâni, fosfatul de aluminiu - oral, 1 plic de 3 ori pe zi (pentru copiii sub 5 ani - 0,5 plic de 3 ori pe zi) timp de 2-3 săptămâni.

Antiacidele se prescriu la 1 oră după masă, programându-se astfel încât să coincidă cu încetarea efectului tampon al alimentelor în perioada de secreție gastrică maximă, la 3 ore după masă pentru a reface echivalentul antiacid, redus datorită evacuării conținutului gastric, noaptea și imediat după somn, înainte de micul dejun.

În diverse situații clinice, este necesară selectarea individuală a unui medicament antiacid adecvat, ținând cont de caracteristicile ritmului de producție a acidului clorhidric conform datelor pH-metrice.

Medicamentele antisecretorii joacă un rol important în tratamentul patologiei gastroduodenale. Acestea includ anticolinergicele M periferice, blocantele receptorilor H2 _și inhibitorii pompei de protoni.

În practica pediatrică, se utilizează mai des anticolinergicele M selective, al căror efect antisecretor este mic, de scurtă durată și adesea însoțit de efecte secundare (gură uscată, tahicardie, constipație etc.). Un efect antisecretor mai puternic este asigurat de blocantele receptorilor histaminici H2 _, fiind preferabile medicamentele din a doua și a treia generație (ranitidină, famotidină).

Ranitidina este prescrisă copiilor pe cale orală, în doză de 300 mg pe zi, în 2 doze, timp de 1,5-2 luni. Famotidina este prescrisă copiilor cu vârsta peste 12 ani pentru administrare orală, în doză de 20 mg de 2 ori pe zi.

Tratamentul cu blocante ale receptorilor histaminici H2 _trebuie prelungit (>3-4 săptămâni) cu reducerea treptată a dozei de medicament (pe aceeași perioadă) pentru a exclude sindromul de sevraj, caracterizat printr-o creștere bruscă a secreției acide și recidivă precoce a bolii. Studii noi au arătat că blocantele receptorilor histaminici H2 _mențin nivelul pH-ului peste 4,0 pentru cel mult 65% din timpul de observație, dependența de acestea dezvoltându-se rapid, ceea ce le limitează eficacitatea.

Inhibitorii pompei de protoni, cum ar fi omeprazolul, lansoprazolul, pantoprazolul, rabeprazolul și esomeprazolul, au un efect inhibitor extrem de selectiv asupra funcției de formare a acidului din stomac. Inhibitorii pompei de protoni nu acționează asupra aparatului receptor al celulei parietale, ci asupra enzimei intracelulare H+ K+-ATPaza, blocând activitatea pompei de protoni și producerea de acid clorhidric.

Toți inhibitorii pompei de protoni sunt promedicamente inactive cu acțiune selectivă. După administrarea orală, acestea sunt absorbite în intestinul subțire, intră în fluxul sanguin și sunt transportate la locul de acțiune - celula parietală a mucoasei gastrice. Prin difuzie, inhibitorii pompei de protoni se acumulează în lumenul canalelor secretorii. Aici sunt transformați într-o formă activă - sulfenamidă, care se leagă de grupările SH ale H+, K+-ATPazei, formând o legătură covalentă. Moleculele enzimatice sunt inhibate ireversibil, drept urmare secreția de ioni de hidrogen este posibilă numai datorită sintezei de noi molecule de H+, K+-ATPaze.

Pentru tratamentul gastritei cronice A și gastroduodenitei cronice, inhibitorii pompei de protoni sunt prescriși copiilor în doză de 1 mg/kg greutate corporală. La vârsta de până la 5 ani, se utilizează forme solubile (comprimate MAPS) de omeprazol sau esomeprazol. La copiii mai mari, se utilizează toate formele farmaceutice.

În Ucraina, cele mai utilizate medicamente sunt omeprazolul, prescris în doză de 20 mg de 2 ori pe zi sau 40 mg seara. În practica clinică, copiilor cu vârsta peste 12 ani li se prescriu noi inhibitori ai pompei de protoni, cum ar fi rabeprazolul (Pariet) și esomeprazolul.

Rabeprazolul se concentrează în forma activă (sulfonamidă) mai rapid decât alți inhibitori ai pompei de protoni, exercitând un efect inhibitor în decurs de 5 minute de la administrare. Esomeprazolul (Nexium) este izomerul S al omeprazolului.

Principala indicație pentru utilizarea blocantelor receptorilor histaminei H2 _și a inhibitorilor pompei de protoni este funcția crescută de formare a acidului a stomacului.

Medicamente de protecție locală - citoprotectoare, inclusiv sucralfat și preparate coloidale de bismut.

Sucralfatul (un dizaharid sulfatat combinat cu hidroxid de aluminiu) interacționează cu defectul membranei mucoase, formând o peliculă care protejează împotriva acțiunii factorului acido-peptic timp de 6 ore. Medicamentul leagă izolecitina, pepsina și acizii biliari, crește conținutul de prostaglandine din peretele stomacal și crește producția de mucus gastric. Sucralfatul este prescris într-o doză de 0,5-1 g de 4 ori pe zi cu 30 de minute înainte de mese și seara.

Preparatele coloidale de bismut (de-nol) au un mecanism de acțiune similar sucralfatului. Pe lângă cele menționate mai sus, preparatele coloidale de bismut inhibă activitatea H. pylori, motiv pentru care aceste agenți sunt utilizați pe scară largă în tratamentul anti-Helicobacter.

Prokineticele sunt regulatori ai funcției de evacuare motorie. În patologia gastroduodenală apar adesea spasme, gastro- și duodenostazie, reflux duodenogastric și gastroesofagian, sindrom de intestin iritabil; aceste simptome necesită corecție medicamentoasă adecvată.

Cele mai eficiente medicamente antireflux utilizate în prezent în pediatrie sunt blocantele receptorilor dopaminei, care includ metoclopramida (Cerucal) și domperidona (Motilium). Acțiunea farmacologică a acestor medicamente este de a spori motilitatea antropolorică, ceea ce duce la evacuarea accelerată a conținutului stomacal și la creșterea tonusului sfincterului esofagian inferior. La prescrierea metoclopramidei în doză de 0,1 mg la 1 kg din greutatea corporală a copilului de 3-4 ori pe zi, apar adesea reacții extrapiramidale, ceea ce limitează utilizarea medicamentului.

Domperidona are un efect antireflux pronunțat și practic nu provoacă tulburări extrapiramidale. Motilium se administrează în doză de 0,25 mg/kg sub formă de suspensie sau comprimate cu 15-20 de minute înainte de mese și înainte de culcare (de 3-4 ori pe zi). Medicamentul nu poate fi combinat cu antiacide, deoarece pentru absorbția sa este necesar un mediu acid.

Medicamente pentru tratamentul infecției cu H. pylori la copii

• Dicitrat de bismut tripotasiu (de-nol) - 4 mg/kg.
• Amoxicilină (flemoxină solutab) - 25-30 mg/kg (<1 g/zi).
• Claritromicină (clacid, fromilid) - 7,5 mg/kg (<500 mg/zi).
• Roxitromicină (rulid) - 5-8 mg/kg (<300 mg/zi).
• Azitromicină (sumamed) - 10 mg/kg (51 g/zi).
• Nifuratel (macmiror) - 15 mg/kg.
• Furazolidonă - 20 mg/kg.
• Metronidazol - 40 mg/kg.
• Omeprazol (Losec, Losec-MAPS) - 0,5 mg/kg.
• Ranitidină (Zantac) - 300 mg/zi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Scheme moderne de tratament pentru infecția cu H. pylori la copii

Regim de tratament triplu de o săptămână cu dicitrat de bismut tripotasic

Schema nr. 1:

• dicitrat de bismut tripotasiu;
• amoxicilină (flemoxină solutab) / roxitromicină / claritromicină / azitromicină;
• nifuratel (macmiror) / furazolidonă / metronidazol.

Schema nr. 2:

• dicitrat de bismut tripotasiu;
• roxitromicină / claritromicină / azitromicină;
• amoxicilină (flemoxină solutab).

Schemă de tratament triplu de o săptămână cu inhibitori de H+/K+-ATPază

Schema nr. 1:

• omeprazol (helol);
• roxitromicină / claritromicină / azitromicină;
• nifuratel (macmiror) / furazolidonă / metronidazol.

Schema nr. 2:

• omeprazol (helol);
• roxitromicină / claritromicină / azitromicină;
• amoxicilină (flemoxină solutab).

Terapie cvadruplă de o săptămână

• dicitrat de bismut tripotasiu.
• amoxicilină (flemoxină solutab) / roxitromicină / claritromicină / azitromicină.
• nifuratel (macmiror) / furazolidonă.
• omeprazol.

Terapia cvadruplă este recomandată pentru tratamentul bolilor cauzate de tulpini rezistente la antibiotice, precum și în cazurile în care tratamentul anterior a fost nereușit și în cazurile în care determinarea sensibilității tulpinii este dificilă.

Motivele ineficienței tratamentului cu radiații

Factori nemodificabili:

• rezistența primară a H. pylori;
• intoleranță la medicamentele utilizate.

Factori modificabili:

• tratament inadecvat:
  • excluderea antibioticelor;
  • nerespectarea duratei tratamentului cu antibiotice;
  • doze mici de antibiotice;
  • alegerea greșită a antibioticelor.
• utilizarea unor scheme de tratament ineficiente;
• utilizarea irațională a antibioticelor pentru tratamentul altor boli;
• circulația intrafamilială a H. pylori.

Cele mai frecvente motive pentru ineficacitatea tratamentului eliberat pe bază de rețetă sunt rezistența severă a tulpinilor de H. pylori la medicamentele utilizate și nerespectarea de către pacienți a schemei de tratament prescrise din cauza intoleranței la medicamente și a complianței scăzute la tratament.

Eficacitatea tratamentului de eradicare a gastritei cronice și a gastroduodenitei cronice asociate cu infecția cu H. pylori depinde în mare măsură de alegerea competentă a schemei de eradicare, luând în considerare atât acțiunea farmacocinetică a medicamentelor, cât și aspectele socio-economice ale tratamentului.

Având în vedere nișa ecologică ocupată de H. pylori, tratamentul antibacterian efectuat trebuie să îndeplinească următoarele cerințe:

• eficacitatea medicamentelor utilizate împotriva H. pylori;
• utilizarea antibioticelor rezistente la acid;
• capacitatea medicamentelor de a pătrunde sub stratul de mucus gastric;
• acțiunea locală a medicamentelor (în zona mucoasei);
• eliminare rapidă a medicamentelor din organism, fără acumulare.

Amoxicilina 125, 250, 500 mg (Flemoxin Solutab) este un antibiotic extrem de eficient în tratamentul infecției cu Helicobacter pylori la copii, datorită formei sale farmaceutice unice (comprimate potrivite pentru administrare întreagă, mestecare, dizolvare în lichid pentru a forma o suspensie). Pe lângă confortul și siguranța utilizării, acest antibiotic formează cea mai mare suprafață de contact cu mucoasa gastrică, asigurând eradicarea.

H. pylori nu dezvoltă rezistență la preparatele de bismut, practic nu formează rezistență la amoxicilină, dar numărul de tulpini rezistente la metronidazol și claritromicină este în continuă creștere. În prezent, metronidazolul este exclus din schemele de tratament existente pentru helicobacterioză, înlocuindu-l cu nifuratel (macmiror) și furazolidonă.

Bolile inflamatorii cronice ale tractului gastrointestinal superior asociate cu H. pylori în 85% din cazuri duc la modificări ale compoziției calitative și cantitative a microflorei colonului, agravate de medicamentele prescrise. În acest sens, este recomandabil să se includă probioticele în complexul terapeutic pentru copiii cu afecțiuni ale tractului gastrointestinal superior asociate cu infecția cu H. pylori încă din prima zi de tratament: bifidumbacterin forte 10 doze de 2 ori pe zi, bifiform 1 capsulă de 2 ori pe zi sau linex 1 capsulă de 2 ori pe zi cu 20-30 de minute înainte de mese, timp de 7-10 zile.

Durata tratamentului pentru gastrita cronică și gastroduodenita cronică depinde de o serie de factori (severitatea bolii, severitatea anumitor simptome clinice din stomac și duoden, alte organe gastrointestinale, asocierea cu infecția cu H. pylori) și este în medie de 3-4 săptămâni.

După un tratament de 7 zile cu schema triplă folosind De-Nol, este posibilă o dublă tactică: extinderea tratamentului cu De-Nol la 3-4 săptămâni sau înlocuirea medicamentului cu antiacide în doze adecvate vârstei pentru aceeași perioadă.

Utilizarea inhibitorilor pompei de protoni sau a blocanților receptorilor histaminici _H2 în terapia anti-Helicobacter necesită o prelungire a tratamentului cu aceste medicamente la 3-4 săptămâni. Întreruperea administrării inhibitorilor pompei de protoni poate fi imediată; spre deosebire de blocanții receptorilor histaminici H2, nu apare sindromul _{de rebound}. Blocanții receptorilor histaminici H2 _necesită o întrerupere treptată, ceea ce prelungește durata tratamentului.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Observație ambulatorie

Pacienții sunt înregistrați la un gastroenterolog timp de cel puțin 3 ani. În perioada de remisie este necesar:

• respectarea unei diete blânde;
• medicamente pe bază de plante - decocturi de sunătoare, coada șoricelului, rostopască, mușețel - timp de 2-3 săptămâni (toamna și primăvara);
• fizioterapie - electroforeză cu calciu și brom, curenți diadinamici, hidroterapie, terapie cu nămol;
• ape minerale (Essentuki nr. 4, Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Borjomi) în cure repetate de 2-3 săptămâni la fiecare 3-4 luni;
• vitamine (A, grupa B, C) în cure repetate.

Tratamentul sanatoriu și balnear este indicat în perioada de remisie nu mai devreme de 3 luni după o exacerbare.

O dată pe an se efectuează controlul eradicării EGDS și HP. Pacienții sunt scoși din registrul dispensar după o remisie clinică completă cu o durată de 3 ani.