Cum este tratată artrita reactivă?

Principii de tratament al artritei reactive:

• dezvoltarea terapiei diferențiate ținând cont de infecțiile identificate, durata cursului și gradul de activitate al artritei reactive;
• efectuarea monoterapiei cu antibiotice (macrolide, tetracicline la copii cu vârsta peste 10 ani) pentru artrita reactivă acută asociată cu infecția cu chlamidie;
• numirea terapiei combinate cu imunomodulatoare și antibiotice (macrolide, tetracicline la copii cu vârsta peste 10 ani) pentru artrita cronică reactivă pe fondul infecției persistente cu chlamidie;
• prescrierea de antibiotice (aminoglicozide) pacienților cu artrită reactivă postenterocolitică acută și cronică și markeri serologici ai infecțiilor intestinale;
• efectuarea terapiei antibacteriene înainte de prescrierea medicamentelor imunosupresoare. Dacă copilul primește deja terapie imunosupresoare, tratamentul de bază este întrerupt temporar pe durata terapiei antibacteriene;
• Tratamentul cu AINS și administrarea intraarticulară de GC sunt utilizate la pacienții cu artrită reactivă ca terapie simptomatică, după cum este necesar.

Trei tipuri de tratament pentru artrita reactivă.

• Etiotrop.
• Patogenetic.
• Simptomatic.

Tratamentul etiotropic al artritei reactive

Întrucât chlamydia este un parazit intracelular, alegerea medicamentelor antibacteriene este limitată de capacitatea lor de a se acumula intracelular. Medicamente de elecție: macrolide, tetracicline și fluorochinolone.

Cu toate acestea, tetraciclinele și fluorochinolonele sunt toxice și au efecte secundare care le limitează utilizarea în practica pediatrică. În acest sens, macrolidele (azitromicină, roxitromicină, spiramicină, josamicină) sunt cel mai adesea utilizate pentru tratarea chlamidiei la copii. Doxiciclina poate fi utilizată la adolescenți (copii peste 12 ani).

Tratamentul cu antibiotice este mai eficient în stadiul acut al sindromului Reiter (chlamidia se înmulțește activ, iar corpul reticular metabolic activ este sensibil la medicamentele antibacteriene).

În cazul chlamidiei, antibioticele penicilinice nu sunt prescrise din cauza posibilității ca chlamidia să treacă la forme asemănătoare L-urilor și să dezvolte o infecție cronică persistentă cu chlamidie.

Tratamentul etiotropic al artritei reactive asociate cu infecții intestinale

Nu există recomandări clare privind terapia antibacteriană pentru artrita reactivă asociată cu infecția intestinală. Se presupune că, până în momentul manifestării artritei, infecția a fost deja oprită și nu este nevoie de tratament antibacterian. Conform unor reumatologi, prognosticul pentru artrita reactivă și posibilitatea transformării acesteia într-o formă cronică, spondilartrita juvenilă, artrita psoriazică sunt asociate cu predispoziția ereditară a pacientului și cu etiologia bolii, dar nu depinde de terapia antibacteriană. Terapia antibacteriană este recomandabilă pentru toți copiii cu artrită reactivă dacă se detectează anticorpi împotriva bacteriilor intestinale în titrurile diagnostice sau dacă se detectează bacterii intestinale în timpul examenului bacteriologic al fecalelor. Medicamentele de elecție sunt aminoglicozidele (amikacină).

Terapia antibacteriană permite seroconversia și remisia clinică la majoritatea pacienților și face posibilă prescrierea de medicamente imunosupresoare, dacă este necesar.

Tratament patogenetic

Monoterapia cu antibiotice este insuficientă în cazul artritei reactive prelungite și cronice asociate cu infecție chlamidiană persistentă.

În această perioadă, de regulă, recidivează doar sindromul articular și nu întreaga triadă de simptome. Având în vedere particularitățile interacțiunii dintre microorganisme și macroorganisme, este recomandabil să se utilizeze diverși agenți imunomodulatori pentru tratamentul artritei chlamidiene cronice.

La pacienții cu infecție chlamidiană cronică persistentă, sistemul imunitar funcționează inadecvat, iar un răspuns imun complet nu se formează sau se formează prea lent. Reacțiile imunopatologice predomină asupra reacțiilor de protecție. Având în vedere aceste caracteristici, este indicată utilizarea diferiților agenți imunomodulatori care afectează răspunsul imun al macroorganismului. Imunomodulatorii activează răspunsul imun și induc indirect activitatea microorganismului, ceea ce îl face accesibil acțiunii antibioticelor.

Trebuie menționat că nu există medicamente cu specificitate absolută de acțiune. Cu toate acestea, chiar dacă ar exista astfel de medicamente, datorită naturii multicomponente și interrelației dintre diferitele elemente ale sistemului imunitar, orice medicament extrem de specific ar provoca inevitabil un complex de modificări secvențiale complexe în acest sistem.

Grupe de medicamente în funcție de impactul asupra sistemului de supraveghere imunobiologică:

• medicamente care stimulează în principal factorii de apărare nespecifici: (adaptogeni și preparate din plante, vitamine);
• medicamente care stimulează în principal monocitele/macrofagele: (medicamente de origine microbiană și analogii lor sintetici);
• medicamente care stimulează în principal limfocitele T: (imunostimulante sintetice, preparate timusice și analogii lor sintetici, IL-2, IL-1b);
• medicamente care stimulează în principal limfocitele B.

Pentru tratamentul artritei reactive de etiologie chlamidiană la copii, au fost dezvoltate și testate scheme de tratament care utilizează extract de timus și azoximer.

Schema de tratament combinat cu extract de timus (taktivin) și antibiotic la pacienții cu artrită cronică reactivă asociată cu infecție chlamidiană

Extract de timus administrat subcutanat 1,0 ml o dată la două zile, numărul total de injecții - 10.

Antibioticul se prescrie în a 5-a zi de tratament, adică după a doua injecție cu extract de timus. Se poate utiliza orice antibiotic cu activitate anticlamidiană: macrolide (azitromicină, roxitromicină, josamicină) în doze adecvate vârstei. La copiii peste 12 ani se poate utiliza doxiciclină. Cura tratamentului cu antibiotice este de 7-10 zile pentru a bloca 2-3 cicluri de viață ale chlamidiei.

Extract de timus (până la 10 injecții) după finalizarea tratamentului antibacterian.

Durata totală a tratamentului combinat cu antichlamidiene este de 20 de zile.

Se recomandă monitorizarea analizelor generale de sânge o dată la 7 zile și monitorizarea parametrilor biochimici înainte și după începerea tratamentului.

Schema de tratament combinat cu glucozaminilmuramil dipeptidă și antibiotice la pacienții cu artrită cronică reactivă asociată cu infecție chlamidiană

Glucozaminil muramil dipeptidă sub formă de comprimate sublinguale. Pentru copiii sub 5 ani, se recomandă prescrierea a 1 mg de 3 ori pe zi, pentru copiii peste 5 ani - 2 mg de 3 ori pe zi. Cura tratamentului este de 24 de zile.

Antibiotic în a 7-a zi de administrare a glucozaminilmuramil dipeptidei. Este posibil să se utilizeze orice antibiotic cu activitate anticlamidiană: macrolide (azitromicină, roxitromicină, josamicină) în doze adecvate vârstei. La copiii cu vârsta peste 8 ani se poate utiliza doxiciclină. Cura tratamentului cu antibiotice este de 7-10 zile pentru a acoperi 2-3 cicluri de viață ale chlamidiei.

Glucozaminil muramil dipeptidă până la 24 de zile după finalizarea tratamentului antibacterian.

Hemoleucogramă completă o dată la 7 zile, parametri biochimici înainte și după începerea tratamentului.

Schema de tratament combinat cu azoximer (polioxidoniu) și antibiotice la pacienții cu artrită cronică reactivă asociată cu infecție chlamidiană

Azoximer intramuscular la 0,03 mg per injecție. Medicamentul se administrează o dată la două zile, numărul total de injecții fiind de 10.

Antibiotic după a 2-a injecție cu azoximer, adică în a 4-a zi de tratament. Este posibilă utilizarea oricărui antibiotic cu activitate anticlamidiană: macrolide (azitromicină, roxitromicină, josamicină etc.) în doze adecvate vârstei (indicate mai sus). La copiii cu vârsta peste 8 ani se poate utiliza doxiciclină. Cura tratamentului cu antibiotice este de cel puțin 7-10 zile pentru a acoperi 2-3 cicluri de viață ale chlamidiei.

Azoximer (până la 10 injecții) după finalizarea tratamentului antibacterian.

Hemoleucogramă completă o dată la 7 zile, parametri biochimici înainte și după începerea tratamentului.

În ziua 5-7 de la începerea tratamentului cu imunomodulator, pacienții cu artrită reactivă cronică pot prezenta o exacerbare a sindromului articular, manifestată printr-o creștere a exudației în articulație, o creștere a sindromului durerii și o încălcare a funcției articulare. O serie de pacienți pot prezenta, de asemenea, o creștere a temperaturii.

Exacerbarea sindromului articular poate fi considerată o tranziție de la faza inactivă a ciclului de viață al chlamidiei la faza activă datorită stimulării răspunsului imun pe fondul tratamentului cu un imunomodulator. Activarea chlamidiei intracelulare duce la divizarea lor intensivă, distrugerea macrofagelor cu exacerbarea ulterioară a sindromului articular. Acest fenomen este un efect pozitiv al tratamentului cu un imunomodulator, datorită faptului că în această perioadă microorganismul devine sensibil la efectele medicamentelor antibacteriene.

Pentru ameliorarea modificărilor inflamatorii acute ale articulațiilor, se recomandă administrarea intraarticulară a rjhnbrjcnthjbljd și utilizarea AINS în doze adecvate vârstei.

Monitorizarea eficacității tratamentului patogenetic și etiotrop se efectuează nu mai devreme de 1 lună, optim la 3 luni după tratament.

Dacă tratamentul combinat este ineficient, se recomandă cursuri repetate de tratament cu schimbarea imunomodulatorilor și antibioticelor.

În unele cazuri, după un tratament cu succes, este posibilă reinfectarea, ceea ce necesită administrarea repetată a terapiei anticlamidiene.

Un factor important în tratamentul cu succes al unui copil cu artrită reactivă asociată cu infecție chlamidiană este diagnosticul și tratamentul membrilor familiei pacientului.

Tratament simptomatic

AINS sunt utilizate pentru tratarea sindromului articular în artrita reactivă.

Ca parte a tratamentului, se selectează cel mai eficient medicament cu cea mai bună tolerabilitate. Atunci când se utilizează AINS în reumatologie, este necesar să se țină cont de faptul că dezvoltarea efectului antiinflamator este în urma efectului analgezic. Ameliorarea durerii apare în primele ore după administrare, în timp ce efectul antiinflamator apare abia în ziua 10-14 de utilizare constantă și regulată a AINS.

Tratamentul începe cu o doză minimă, crescând-o după 2-3 zile dacă este bine tolerată. În ultimii ani, a existat o tendință de creștere a dozelor unice și zilnice de medicamente caracterizate prin toleranță bună, menținând în același timp restricții privind dozele maxime de acid acetilsalicilic, indometacin și piroxicam.

În tratamentul pe termen lung, AINS se administrează după mese (în reumatologie). Pentru a obține un efect analgezic și antipiretic rapid, AINS se prescriu cu 30 de minute înainte de masă sau la 2 ore după masă, cu 0,5-1 pahar cu apă. După administrarea de AINS, este recomandabil să nu se stea întins timp de 15 minute pentru a preveni esofagita. Momentul administrării medicamentului este determinat de momentul apariției celor mai pronunțate simptome, ținând cont de cronofarmacologia medicamentelor, ceea ce permite un efect mai mare cu o doză zilnică mai mică. În caz de redoare matinală, este recomandabil să se administreze AINS cu absorbție rapidă cât mai devreme posibil sau să se prescrie medicamente cu acțiune prelungită seara.

Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene utilizate în practica pediatrică și dozele recomandate

Pregătire	Doză, mg/kg pe zi	Doza maximă	Numărul de recepții
Diclofenac sodic	2-3	100	2-3
Indometacin	1-2	100	2-3
Naproxen	15-20	750	2
Piroxicam	0,3-0,6	20	2
Ibuprofen	35-40	800-1200	2-4
Nimesulid	5	250	2-3
Meloxicam	0,3-0,5	15	1
Surgam	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Glucocorticoizi

Corticosteroizii sunt cele mai puternice medicamente antiinflamatoare utilizate în tratamentul artritei reactive în perioada acută și în perioada de exacerbare a sindromului articular. Cu toate acestea, utilizarea lor este limitată în principal la calea de administrare intraarticulară.

Administrarea intraarticulară de corticosteroizi cu eliberare prelungită este o componentă importantă a tratamentului complex al artritei reactive. Metilprednisolonul și betametazona au un efect antiinflamator local pronunțat.

În prezent, au fost sintetizați corticosteroizi pentru administrare intraarticulară; utilizarea lor a crescut semnificativ eficacitatea și siguranța terapiei locale. Medicamente cu acțiune prelungită: acetatul de metilprednisolon este un medicament cu acțiune medie, acetatul de betametazonă + fosfatul de sodiu de betametazonă și propionatul de betametazonă + fosfatul de sodiu de betametazonă sunt agenți cu acțiune prelungită.

Corticosteroizii injectați în cavitatea articulară au un efect antiinflamator local și sistemic rapid. Acest lucru este evidențiat de o scădere semnificativă statistic a modificărilor inflamatorii în articulațiile perforate și neperforate, a numărului și severității manifestărilor extraarticulare la toți pacienții deja în primele 12-24 de ore după administrarea medicamentului. Efectul antiinflamator general al terapiei locale cu glucocorticoizi este o consecință a absorbției sistemice a hormonilor injectați în articulație, care este de 30-90%. Efectul terapeutic rapid obținut prin administrarea locală prelungită de glucocorticoizi permite oprirea modificărilor inflamatorii acute în artrita reactivă.

Glucocorticosteroizii se injectează în cavitatea articulară sau în jurul acesteia numai dacă există semne de exudație. Se preferă metilprednisolonul. Dacă este insuficient de eficient sau are o durată scurtă de acțiune, pentru a obține un efect mai pronunțat și mai durabil, este optim să se utilizeze betametazonă, care conține o fracțiune de betametazonă absorbită rapid și lent (dezvoltarea imediată a efectului și, respectiv, prelungirea acestuia).

În ciuda eficacității sale terapeutice ridicate, terapia locală cu corticosteroizi nu are efecte secundare semnificative.

Reacții adverse rezultate din încălcarea regulilor de aplicare în timpul terapiei locale cu glucocorticosteroizi:

• atrofia pielii, țesutului subcutanat, mușchilor atunci când medicamentul este administrat subcutanat;
• Sindromul Cushing;
• dependență hormonală, rezistență hormonală;
• complicații infecțioase datorate încălcării regulilor de asepsie și antisepsie în timpul artrocentezei;
• reacții proliferative.

Efectele secundare, tradiționale pentru toți glucocorticosteroizii, se dezvoltă odată cu administrarea intraarticulară frecventă și necontrolată a medicamentelor. Acestea sunt cele mai pronunțate atunci când se utilizează betametazonă, care este un glucocorticosteroid puternic cu acțiune prelungită.

Frecvența administrării glucocorticosteroizilor este determinată de activitatea sindromului articular, dar nu mai mult de o dată pe lună.

Terapia imunosupresoare

Terapia imunosupresoare este utilizată în artrita cronică, apariția semnelor de spondilartrită, în special la pacienții HLA-B27 pozitivi cu indicatori de laborator ridicați ai VSH-ului, concentrației serice a proteinei C reactive, IgG. Medicamentul de elecție este sulfasalazina, mai rar metotrexatul.

Sulfasalazina este utilizată la pacienții cu artrită reactivă acută și cronică, pacienți cu risc de spondilartrită, pacienți HLA-B27 pozitivi, cu semne clinice de afectare a articulației sacroiliace și a coloanei vertebrale. Principalele efecte farmacologice ale medicamentului sunt antiinflamatorii și antibacteriene (bacteriostatice). La copiii cu risc de a dezvolta spondilartrită juvenilă, sulfasalazina este utilizată ca medicament modificator al bolii (terapie de bază). Sulfasalazina este medicamentul de elecție pentru spondilartropatiile asociate cu procese inflamatorii cronice la nivelul intestinului (colită ulcerativă și boala Crohn). Medicamentul este recomandat pentru utilizare în variantele oligoarticulare și poliarticulare ale formei articulare a artritei reumatoide juvenile.

Dacă este indicat și pentru a preveni reacțiile adverse, este necesar să se înceapă tratamentul cu doze mici - 250 mg pe zi (125 mg de 2 ori pe zi). Doza de medicament se crește treptat, sub controlul parametrilor clinici și de laborator (numărul de leucocite, eritrocite, trombocite; concentrația serică a ureei, creatininei, nivelului transaminazelor, bilirubinei serice) cu 125 mg la fiecare 5-7 zile, până la o doză terapeutică. Dozele recomandate sunt de 30-40 mg/kg greutate corporală o dată pe zi, până la 60 mg/kg de 2 ori pe zi, în timpul sau după mese, administrate cu lapte. Efectul clinic apare în săptămâna 4-8 de tratament.

Curs și prognostic

La majoritatea copiilor, artrita reactivă se încheie cu o recuperare completă. Acest rezultat este tipic în cazul artritei reactive asociate cu infecția cu Yersinia și Campylobacter. La unii pacienți, episoadele de artrită reactivă recidivează, apar semne de spondilartrită, în special la pacienții HLA-B27 pozitivi. Există date în literatura de specialitate conform cărora 3 din 5 pacienți HLA-B27 pozitivi după artrita reactivă cauzată de salmoneloză dezvoltă psoriazis. Conform datelor noastre, la unii pacienți cu artrită reactivă, în timpul observației, există o transformare în artrită reumatoidă juvenilă tipică, cu toate modificările clinice și radiologice corespunzătoare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]