Cum este tratată anemia aplastică?

Tratamentul formelor congenitale de anemie aplastică

Anemia Fanconi

• Transplant de măduvă osoasă.

Este metoda de elecție în tratamentul anemiei Fanconi.

Transplantul de măduvă osoasă de la o rudă cu HLA identic se efectuează utilizând condiționare atenuată - iradiere toracoabdominală la o doză de 6 Gy și ciclofosfamidă la o doză de 20 mg/kg. Această abordare permite vindecarea a aproximativ 70-75% dintre pacienții cu anemie Fanconi.

• În absența unui donator pentru transplant de măduvă osoasă, se prescrie un tratament conservator - androgeni (anabolizanți steroizi).

Anabolizante steroizi utilizate la pacienții cu anemie Fanconi

Numele medicamentului	Doză mg/kg/zi	Calea de administrare	Frecvența administrării
Metandrostenolonă (nerobol, dianabol)	0,2-0,4	Enteral	Zilnic
Retabolil (deca-durabolin; nandrolon)	1-1,5	Intramuscular	1 dată la 7-14 zile
Fenobolină (Durabolin; Nerobolin)	0,25-0,4	Intramuscular	1 dată la 7-10 zile
Oximetolonă (dihidrotestosteron)	0,5-2	Enteral	Zilnic
Enantat de testosteron	4	Intramuscular	1 dată în 7 zile
Propionat de testosteron (Oreton)	1-2	Sublingual	Zilnic

Tratamentul cu androgeni se efectuează timp de 3-6 luni, în primele 1,5-2 luni se administrează doza completă de medicamente, apoi se trece la o doză de întreținere, care este de 1/2 din doza terapeutică completă. Îmbunătățirea parametrilor hematologici are loc la 6-8 săptămâni de la începerea terapiei - crește numărul de reticulocite și hemoglobină, apoi leucocite. Numărul de trombocite nu crește pentru o perioadă lungă de timp.

Terapia se inițiază de obicei cu oximetolonă în doză de 0,5-2 mg/kg/zi, administrată oral, zilnic. Răspunsul la terapie se observă la 4-8 săptămâni de la începerea tratamentului. Aproximativ 50% dintre pacienți prezintă o îmbunătățire semnificativă a parametrilor hematologici. Răspunsul la terapia androgenică are semnificație prognostică: supraviețuirea medie a pacienților care au răspuns la androgeni este de aproximativ 9 ani, iar a celor care nu au răspuns - 2,5 ani.

• Terapia de hemotransfuzie de substituție.

Indicațiile pentru terapia de substituție sunt determinate de parametrii hematologici:

• nivel de hemoglobină < 80 g/l;
• număr absolut de neutrofile < 1,0 x 109 ^/ l;
• număr de trombocite < 20 x 109 ^/ l.

Transfuziile de globule roșii și suspensii de trombi se încep numai atunci când indicatorii ating nivelul specificat. Pentru a diagnostica o posibilă hemosideroză, este necesar să se determine nivelul feritinei o dată la 6 luni pentru a prescrie la timp terapia desferală.

• Factorii de creștere hematopoietici.

Acestea pot fi prescrise ca terapie de probă atunci când tratamentul convențional este ineficient și nu este disponibil un donator compatibil. Se discută utilizarea factorilor de creștere precum G-CSF și GM-CSF. S-a stabilit că utilizarea eritropoietinei și G-CSF la pacienții cu anemie Fanconi crește numărul absolut de neutrofile, trombocite, eritrocite și celule CD 34+.

• În ultimii ani, au fost raportate încercări de terapie genică pentru pacienții cu anemie Fanconi.

Tratamentul anemiei aplastice în diskeratoza congenitală

Se utilizează transplantul de măduvă osoasă (regimul de condiționare este același ca în cazul anemiei aplastice dobândite), dar mortalitatea tardivă după transplantul de măduvă osoasă (BMT) la acest grup este de aproximativ 90%. Terapia androgenică este eficientă la unii pacienți.

Tratamentul anemiei aplastice în sindromul Shwachman

Tratamentul anemiei aplastice în sindromul Shwachman nu a fost dezvoltat. Terapia de substituție enzimatică este prescrisă pentru tratarea sindromului de malabsorbție. Terapia antibacteriană este obligatorie dacă apar complicații infecțioase. La unii pacienți, administrarea de doze mici de prednisolon ajută la creșterea numărului de neutrofile.

Anemia Blackfan-Diamond (BDA)

• Terapia cu corticosteroizi este principala metodă de tratament a disfuncției biliare a intestinului (DAA); terapia cu corticosteroizi începe la debutul bolii. Prednisolonul este prescris în doză de 2 mg/kg/zi în 3 doze timp de 4 săptămâni; apoi, doza zilnică la pacienții cu răspuns pozitiv (creșterea Hb la 100 g/l) trebuie redusă treptat până la atingerea dozei zilnice minime de întreținere (zilnic sau o dată la două zile pentru a menține un răspuns stabil).

Răspunsul la terapia cu prednisolon apare cel mai adesea în decurs de 2 săptămâni, dar poate fi întârziat. Uneori este necesară creșterea dozei inițiale. Tratamentul trebuie întrerupt atât la pacienții care nu răspund la tratament, cât și la pacienții cu un prag de răspuns ridicat, atunci când este necesară o doză mai mare de 0,5 mg/kg/zi pentru o perioadă lungă de timp pentru a menține un răspuns stabil. La copiii cu diaree amiotrofică (DBA) care răspund la tratament, durata utilizării prednisolonului este limitată de dezvoltarea complicațiilor severe ale terapiei cu steroizi. La toți pacienții, dezvoltarea fizică (creșterea) trebuie monitorizată și, dacă există o întârziere, terapia cu steroizi trebuie întreruptă temporar și trebuie efectuate transfuzii regulate de sânge. Acest lucru poate restabili creșterea copilului. Trebuie reținut că cele mai vulnerabile perioade în acest sens sunt primul an de viață și pubertatea. Conform datelor literare, proporția pacienților cu un răspuns primar bun este de aproximativ 70%, dar unii pacienți devin refractari în cursul bolii sau opresc tratamentul din cauza unui prag de răspuns ridicat și/sau a efectelor secundare severe.

Indicatori care caracterizează răspunsul la tratament la copiii cu anemie Blackfan-Diamond

Răspunsul la terapie	Creșterea numărului de reticulocite	Independența transfuziei	Nevoie redusă de transfuzii de sânge	Nevoie regulată de transfuzii de sânge (o dată la 3-6 săptămâni)
Deplin	+	+	-	-
Parţial	+	-	+	-
Parțial greșit	+	-	-	+
Niciun răspuns	-	-	-	+

• Terapia hemotransfuzională este o terapie de substituție și reprezintă o alternativă comună la pacienții rezistenți la steroizi sau la pacienții cu un prag ridicat de răspuns la terapia cu prednisolon.

Transfuziile de globule roșii se efectuează la fiecare 4-5 săptămâni, la sugari la fiecare 2-3 săptămâni, pentru a menține nivelurile de hemoglobină care asigură o creștere optimă a copilului. Cele mai grave complicații ale terapiei transfuzionale de sânge sunt dezvoltarea hemosiderozei și adăugarea de boli virale.

• Transplant de măduvă osoasă. Este o alternativă terapeutică importantă pentru pacienții rezistenți la steroizi cu diaree amiotrofică biliară (DBA) care necesită transfuzii de sânge dacă este disponibil un donator HLA compatibil. Există rapoarte de transplant cu succes de celule din sângele cordonului ombilical de la un frate/o soră HLA compatibil, ceea ce indică probabil oportunitatea congelării sângelui din cordonul ombilical de la frații/sorile pacienților cu DBA.
• Terapia cu doze mari de metilprednisolon (HDMP) este o altă alternativă pentru pacienții cu ABD.

Se recomandă prescrierea metilprednisolonului în doză de 100 mg/kg/zi, administrat intravenos sau conform următorului regim:

Zilele 1-3 - 30 mg/kg/zi; Zilele 4-7 - 20 mg/kg/zi; Zilele 8-14 - 10 mg/kg/zi; Zilele 15-21 - 5 mg/kg/zi; Zilele 22-28 - 2 mg/kg/zi. Administrat intravenos, lent, în 20 ml de soluție de NaCl 0,9%.

Din ziua a 29-a, la o doză de 1 mg/kg/zi în 3 prize enteral, timp de 3-6 luni, până când hemoglobina crește la peste 100 g/l. Monitorizarea terapiei este obligatorie:

1. Puncție sternală - înainte de curs și în ziua a 30-a.
2. Test clinic de sânge cu reticulocite o dată la 5 zile.
3. Hemoglobina fetală - înainte de curs și în ziua a 30-a.
4. Biochimie - (ALT, AST, FMPA, zahăr, electroliți) o dată la 7 zile.
5. Analiza urinei de 2 ori pe săptămână (controlul glucozuriei).
6. ECG - înainte de curs, apoi o dată la 14 zile.
7. Tensiunea arterială - zilnic timp de 45 de zile.

• În caz de rezistență la steroizi, se pot prescrie androgeni, 6-mercaptopurină, ciclofosfamidă, ciclosporină A, ATG/ALG.

Tratamentul anemiei aplastice dobândite

• Transplantul de măduvă osoasă (TMO)

Transplantul de măduvă osoasă de la un donator complet histocompatibil este considerat tratamentul de elecție pentru anemia aplastică severă nou diagnosticată și trebuie efectuat imediat, deoarece acest tip de tratament este cel mai eficient la copii.

Rata de supraviețuire pe termen lung la copiii care au suferit un transplant de măduvă osoasă în stadii incipiente ale bolii de la un donator complet HLA compatibil este de 65-90%, conform literaturii de specialitate. Cel mai frecvent tip de transplant de măduvă osoasă este alogenul, care utilizează măduvă osoasă de la frați, adică de la frați sau surori plini care au cea mai mare proximitate antigenică față de primitor. Dacă este imposibil să se obțină măduvă osoasă de la frați, se încearcă utilizarea măduvei osoase de la alte rude sau de la donatori neînrudiți HLA compatibili. Din păcate, un donator potrivit poate fi găsit doar pentru 20-30% dintre pacienți. Transplantul de celule stem incomplet compatibile din sângele cordonului ombilical al donatorului este posibil.

Efectuarea transplantului de măduvă osoasă necesită o pregătire atentă pentru o imunosupresie eficientă. Pregătirea („condiționarea”) înainte de transplantul de măduvă osoasă include administrarea de doze mari de ciclofosfamidă (200 mg/kg) cu sau fără globulină antitimocitară (ATG), iradiere fracționată totală a corpului. O posibilă complicație a transplantului alogen de măduvă osoasă este apariția reacției „grefă contra gazdă”, a cărei frecvență este de 25% atunci când se utilizează măduvă osoasă de la rude și de 50% atunci când se transplantează măduvă osoasă de la donatori neînrudiți.

• Tratamente alternative

Acestea includ administrarea de terapie imunosupresoare (anti-IgG/anti-IgG, ciclosporină A, doze mari de metilprednisolon) și factori de creștere hematopoietici.

• Terapia imunosupresoare

1. Globulină antilimfocitară (antitimocitară) (ALG).

Se utilizează în tratamentul pacienților cu anemie aplastică în absența unui donator HLA compatibil. Se utilizează ALG izolat din limfocitele canalului toracic și ATG izolat din celulele timusului uman. În țara noastră, cel mai frecvent medicament este „Antilimfolina”, obținută prin imunizarea iepurilor sau caprelor cu limfocite umane.

ALG se administrează intravenos printr-un cateter central, în perfuzie, pe parcursul a 12 ore, în doză de 15 mg/kg/zi timp de 10 zile sau 40 mg/kg/zi timp de 4 zile. Ultimul regim este mai ușor de utilizat și provoacă o boală serică mai puțin severă. Doze moderate de corticosteroizi sunt administrate împreună cu ALG pentru a reduce reacțiile alergice.

La cei care au răspuns la tratament, numărul de granulocite crește în decurs de 1-2 luni, iar dependența de transfuzii dispare după 2-3 luni. Eficacitatea insuficientă a unui ciclu de terapie cu ALG este o indicație pentru cicluri repetate, dar medicamentul este prescris într-o doză mai mare.

2. Ciclosporină A (sandimmune).

Un polipeptid ciclic format din 11 aminoacizi; sintetizat de două tulpini de fungi.

Mecanismul de acțiune și principalele efecte secundare ale medicamentelor utilizate la pacienții cu anemie aplastică

Grup de medicamente	Mecanismul de acțiune	Principalele efecte secundare
Globulină antilimfocitară	Efect limfocitotoxic asupra T-supresoarelor activate. Efect imunostimulator asupra granulocitopoiezei (producție crescută de GM-CSF și IL-3) Efect asupra celulelor stem	Flebită chimică atunci când este administrată într-o venă periferică. Reacții alergice: anafilaxie (în primele 1-3 zile), boala serului (în ziua 7-10 după prima doză) SNC: febră, convulsii CVS: hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă, edem pulmonar Complicații infecțioase (bacteriene) Complicații hematologice: hemoliză, sindrom CID, agravarea neutropeniei, trombocitopenie
Corticosteroizi (prednisolon, metilprednisolon)	Efect imunosupresor (reducerea conținutului de limfocite T și B, reducerea titrului de imunoglobuline serice și a titrului de anticorpi specifici). Număr scăzut de celule stem dedicate eritropoiezei și granulocitopoiezei. Inhibarea migrării celulelor stem din măduva osoasă în fluxul sanguin. Efect hemostatic	Sistem endocrin: sindromul Itsenko-Cushing Metabolism: tulburări ale metabolismului carbohidraților, creștere în greutate, osteoporoză. Tractul gastrointestinal: ulcere stomacale și intestinale SNC: tulburări mintale, creșterea presiunii intraoculare CCC: hipertensiune arterială Sindromul deficienței imune
Steroizi anabolizanți (androgeni)	Creșterea producției de eritropoietină de către rinichi. Efect asupra celulelor stem în faza G₂o G₁ și stimularea intrării lor în faza mitotică, sensibile la eritropoietină. Stimularea granulocitopoiezei prin creșterea producției factorului de stimulare a coloniilor de către macrofagele măduvei osoase	Sistem endocrin: virilizare, închidere prematură a plăcilor de creștere osoase, creștere în greutate. Tract gastrointestinal: hepatotoxicitate cu posibila dezvoltare a tumorilor hepatice, colestază
Ciclosporină A (sandimmune)	Suprimă dezvoltarea reacțiilor celulare și formarea de anticorpi dependenti de limfocite T. La nivel celular, blochează limfocitele G₂ și G₁ din ciclul celular, suprimă secreția și producerea de limfokine (interleukine 1, 2, beta și y-interferon) de către limfocitele T activate.	Funcție renală afectată (concentrații serice crescute de uree și creatinină). Gastrointestinale: hepatotoxicitate, pierderea poftei de mâncare, greață, vărsături, diaree, pancreatită. CCC: hipertensiune arterială. SNC: cefalee, parestezii, convulsii. Sistem endocrin: dismenoree și amenoree reversibile, hirsutism. Reacții alergice: reacții anafilactice și anafilactoide, erupții cutanate, mâncărime. Hipertrofie gingivală. Complicații infecțioase

Medicamentul este disponibil în două forme: fiole pentru administrare intravenoasă și pentru administrare orală. Medicamente pentru administrare orală:

• Soluție orală Neoral - soluție, 100 mg/ml
• Capsule Neoral sau Sandimmun nr. 10, 25, 50 și 100 mg în capsulă

Soluția poate fi amestecată cu lapte sau suc de portocale la temperatura camerei.

Ciclosporina se administrează zilnic în doză de 5 mg/kg/zi pe tot parcursul tratamentului sau în doză de 8 mg/kg/zi în zilele 1-14 de tratament, apoi doza se crește la 15 mg/kg/zi (în 2 doze) la copii și 12 mg/kg/zi (în 2 doze) la adulți. Nivelul dozei terapeutice în sânge este de 200-400 ng/ml. Monitorizarea terapiei este obligatorie: tensiunea arterială zilnică, biochimia (ALT, AST, FMPA, bilirubină, zahăr, uree, creatinină, colesterol, electroliți) o dată la 7 zile. Nivelul de ciclosporină din serul sanguin se determină prin metodă radioimună o dată pe săptămână în primele două săptămâni de tratament, apoi o dată la 2 săptămâni.

Este importantă monitorizarea creatininei plasmatice: o creștere a creatininei cu mai mult de 30% față de normă necesită o reducere a dozei de ciclosporină cu 2 mg/kg/zi în fiecare săptămână, până când nivelul creatininei se normalizează. Dacă nivelul ciclosporinei este > 500 ng/ml, terapia se oprește. După ce nivelul a scăzut la 200 ng/ml sau mai puțin, terapia se reia la o doză cu 20% mai mică decât cea inițială.

Efectul maxim al ciclosporinei se observă la 3-6 luni de la începerea tratamentului.

3. Terapia cu corticosteroizi - doze mari de metilprednisolon (HDMP).

Metilprednisolonul se administrează intravenos în doză de 20 mg/kg/zi timp de 3 zile, urmată de o reducere treptată a dozei pe parcursul a 1 lună.

Interacțiuni medicamentoase cu ciclosporină

Farmacocinetică

Reduce nivelurile serice de ciclosporină	Crește nivelurile serice de ciclosporină
Carbamazepină	Eritromicină
Fenobarbital	Fluconazol
Rifampină	Ketoconazol
Trimetotrienă (intravenoasă)	Nifedipină
Metoclopramidă (Raglan)	Imipenem-celastină
Fenitoină	Metilprednisolon
	Prednisolon

Interacțiuni farmacologice

• Aminoglicozide, amfotericină B, AINS, trimetoprim - cresc nefrotoxicitatea
• Metilprednisolon - convulsii
• Azatioprină, corticosteroizi, ciclofosfamidă - cresc imunosupresia, cresc riscul de infecție și riscul de malignitate.

Metilprednisolonul poate fi administrat enteral sau intravenos conform următorului regim: Zilele 1-9: 1 mcg/kg/zi Zilele 10-11: 0,66 mg/kg/zi Zilele 12-13: 0,5 mg/kg/zi Zilele 14-16: 0,33 mg/kg/zi Zilele 17-18: 0,16 mg/kg/zi Ziua 19: 0,04 mg/kg/zi Ziua 20: 0,33 mg/kg/zi Ziua 21: nu se administrează Ziua 22: 0,16 mg/kg/zi Ziua 23: nu se administrează Ziua 24: 0,08 mg/kg/zi Ziua 25: întrerupere (tratament finalizat).

Pe lângă metilprednisolon, în special în zilele de administrare a ATG, se prescriu transfuzii de concentrat plachetar pentru a se asigura că numărul de trombocite este mai mare de 20 x 109 ^/ L. 4.

Doze mari de ciclofosfamidă.

Prescris pacienților cu AA severă care nu au un donator histocompatibil. Cea mai comună schemă este următoarea:

Zilele 1-3 - 45 mg/kg/zi intravenos; Zilele 4-9 - 5 mg/kg/zi intravenos; Zilele 10-20 - 3,75 mg/kg/zi intravenos; Zilele 21-27 - 2,5 mg/kg/zi intravenos; Zilele 28-31 - 1,5 mg/kg/zi intravenos; Ziua 32 - 5 mg/kg/zi oral; Zilele 33-56 - 10 mg/kg/zi oral; Zilele 57-100 - 7,5 mg/kg/zi oral.

• Factorii de creștere hematopoietici

Factorii de creștere hematopoietici umani recombinanți sunt utilizați numai în tratamentul complex al pacienților cu anemie aplastică, deoarece determină doar o creștere tranzitorie a numărului de leucocite și nu afectează cursul natural al bolii, dar reduc riscul complicațiilor infecțioase.

1. Factorul de stimulare a coloniilor de granulocite-macrofage (GM-CSF).

În cazul utilizării GM-CSF, nivelul neutrofilelor, monocitelor, eozinofilelor crește, iar celularitatea măduvei osoase crește. Un efect semnificativ al tratamentului apare după 2 săptămâni, de obicei tratamentul este mai lung. Efectul este mai bun la pacienții cu un nivel inițial ridicat de neutrofile. Se administrează la o doză de 5 mcg/kg/zi din prima zi de terapie imunosupresoare.

2. Factorul de stimulare a coloniilor de granulocite (G-CSF).

Când este utilizat, numărul de neutrofile crește, efectul tratamentului fiind vizibil după 2 săptămâni. Copiii cu niveluri inițial scăzute de neutrofile răspund mai prost la tratament. Doza este de 5 mcg/kg/zi.

3. Interleukina 3 (IL-3).

Încă din 1990, au existat rapoarte privind eficacitatea IL-3 la pacienții cu anemie aplastică. Având în vedere că IL-3 afectează celulele pluripotente, la prescrierea medicamentului era de așteptat un efect bi- sau triliniar al utilizării sale. Cu toate acestea, efectul hematologic a fost limitat la componenta mieloidă, iar IL-3 a fost mai puțin eficient în corectarea neutropeniei decât GM-CSF și G-CSF. Medicamentul are o toxicitate pronunțată, cele mai frecvente efecte secundare fiind febra, sângerările și cefaleele. În prezent, s-a tras o concluzie cu privire la valoarea terapeutică scăzută a IL-3.

4. Alți factori de creștere hematopoietici.

Există rapoarte în literatura de specialitate privind utilizarea interleukinei 1 (IL-1), însă s-a demonstrat o toxicitate ridicată a medicamentului și un efect hematologic insuficient. Eritropoietina se administrează de obicei în combinație cu G-CSF, răspunsul la tratament fiind observat după 10 zile sau mai mult. Studiile clinice privind trombopoietina (factorul de creștere al megacariocitelor) sunt în stadii foarte incipiente și nu includ pacienți cu anemie aplastică.

Utilizarea combinată a terapiei imunosupresoare și a factorilor de creștere previne mortalitatea precoce cauzată de infecțiile cu agranulocitoză. Creșterea nivelului de neutrofile deja la începutul terapiei cu factori de creștere permite prelungirea supraviețuirii pacienților suficient de mult timp până la restabilirea măduvei osoase cu ajutorul medicamentelor imunosupresoare (sau până la BMT).

În prezent, cele mai bune rezultate au fost obținute prin utilizarea combinată a ATG, ciclosporinei A și G-CSF. Rezultatele imediate ale terapiei imunosupresive combinate nu diferă de rezultatele transplantului de măduvă osoasă, dar s-a observat că, după o imunosupresie reușită, atât riscul de recurență a aplaziei, cât și riscul de a dezvolta (până la 32%) anomalii clonale tardive - sindrom mielodisplazic și leucemie mieloidă acută - sunt ridicate.

Factorii de creștere hematopoietici

Numele factorului	Mecanismul de acțiune	Formular de eliberare	Producător	Principalele efecte secundare
Granocyte (lenograstim)	G-CSF	Flacon cu 33,6 milioane UI (263 mcg)	Rhône-Poulenc Rorer, Franța	Anafilaxie gastrointestinală: anorexie, greață, vărsături, diaree.
Neupogen (filgrastim)	G-CSF	Flacon sau tub de seringă cu 30 milioane UI (300 mcg) și 48 milioane VD (480 mcg)	Hoffman LaRoche, Elveția	CCC: hipotensiune arterială, aritmie cardiacă, insuficiență cardiacă, pericardită. SNC: febră, accident vascular cerebral, confuzie, convulsii, creșterea presiunii intracraniene.
Leukomax (molgramosgym)	G-CSF	Flacon cu 150, 300, 400 mcg de substanță activă	Schering-Plough, SUA	Reacții la locul injectării (cu administrare subcutanată). Mărirea organelor parenchimatoase, edem (la utilizarea GM-CSF în doze mari)

• Androgeni

Acestea nu sunt utilizate independent, dar sunt parțial eficiente atunci când sunt utilizate împreună cu ALG.

• Terapia simptomatică

Include prescrierea terapiei hemocomponente (de substituție), terapiei antibacteriene, terapiei hemostatice simptomatice și desferarea la pacienții cu anemie aplastică.

• Terapia hemocomponentă

Se utilizează pentru tratarea sindroamelor anemice și hemoragice. Se utilizează eritrocite spălate (EMOLT) sau decongelate, tromboconcentrat și plasmă proaspătă congelată.

În prezent, hemoterapia pentru pacienții cu anemie aplastică se bazează pe următoarele principii:

• refuzul de a utiliza sânge din bancă;
• indicații strict diferențiate pentru utilizarea componentelor sanguine;
• utilizarea unor doze eficiente de componente sanguine;
• respectarea maximă a compatibilității imunologice dintre sângele donatorului și al receptorului;
• utilizarea componentelor obținute în principal de la donatori care sunt rude ale pacientului;
• respectarea prevederii „un donator – un beneficiar”.

Globulele roșii spălate sau decongelate sunt utilizate pentru tratarea sindromului anemic. Acestea se caracterizează printr-un conținut scăzut de leucocite, antigene proteice plasmatice, anticorpi, citrat de sodiu și trombocite, ceea ce reduce semnificativ riscul complicațiilor post-transfuzionale. Frecvența administrării lor depinde de starea pacientului și de severitatea anemiei. Pentru ameliorarea sindromului anemic sever (hemoglobină sub 60 g/l, globule roșii mai puțin de 2,0 x 10 ¹² /l), globulele roșii spălate sau decongelate se transfuzează cu o rată de 10 ml/kg greutate corporală zilnic. Ulterior, odată cu îmbunătățirea numărului de globule roșii, transfuziile se efectuează de două ori pe săptămână pentru a menține nivelul hemoglobinei din sânge la cel puțin 90 g/l, ceea ce este suficient pentru a elimina hipoxia tisulară.

Transfuziile de concentrat trombocitar sunt indicate pentru:

• număr de trombocite < 5,0 x ¹⁰⁹ /l, indiferent de prezența sau absența hemoragiei;
• număr de trombocite 5-10 x 10 ⁹ /l chiar și cu hemoragii minime și/sau hipertermie de 38 ^o C sau mai mult;
• număr de trombocite 20 x 109 ^, l cu sângerare spontană;
• număr de trombocite < 30 x ¹⁰⁹ /l cu semne pronunțate de sângerare (sângerări din mucoasele gurii, nasului, organelor genitale; hemoragii locale viscerale - gastrointestinale, genitourinare și cerebrale);
• număr de trombocite 20-50 x ¹⁰⁹ /l sau mai puțin la copii înainte de puncții (sternale, lombare și altele), cateterizarea trunchiurilor venoase mari și alte proceduri traumatice;
• o scădere bruscă a numărului de trombocite cu mai mult de 50 x 109 ^/ l în 24 de ore sau 2,5 x ¹⁰⁹ /l în 1 oră, indiferent de prezența sau absența sângerării.

Pentru transfuzii se utilizează 1 doză de concentrat plachetar 0,5-0,7 x 109 ^celule obținute din 500 ml de sânge conservat pentru fiecare 10 kg greutate corporală sau 4 doze pe 1 m2 ^de suprafață corporală a copilului.

La transfuzia de concentrate de trombocite, este important să se monitorizeze eficacitatea terapeutică: ameliorarea sindromului hemoragic, determinarea numărului de trombocite din sângele periferic.

Principalele indicații pentru transfuzia de plasmă proaspătă congelată la pacienții cu anemie aplastică sunt complicațiile hemoragice cauzate de deficitul factorilor de coagulare a sângelui observat în cazurile de sindrom CID și disfuncție hepatică.

• Terapia antibacteriană

Este prescris pentru ameliorarea complicațiilor infecțioase emergente. Riscul de infecție crește semnificativ la un număr de neutrofile sub 0,5 x 109 ^/ l și depinde direct de durata neutropeniei. În cazul neutropeniei severe, semnele de infecție pot fi vagi, așa că acestor pacienți li se pot prescrie antibiotice profilactice. Indicațiile absolute pentru terapia antibacteriană la un pacient cu anemie aplastică și neutropenie de 0,5 x 109 ^/ l sunt apariția febrei de până la 38 ^° C, care trebuie considerată o manifestare a infecției. În timpul unui examen fizic, este necesar să se încerce stabilirea sursei de infecție, acordând o atenție deosebită locului de inserție a cateterului venos, sinusurilor paranazale, cavității bucale și zonei anorectale. Înainte de începerea tratamentului, sunt obligatorii culturi de sânge dintr-o venă periferică (din două locuri diferite), urină, fecale, spută, un tampon din gât și nas, precum și culturi de material din posibile focare de infecție; se efectuează o radiografie toracică. Tratamentul antibiotic empiric începe imediat după colectarea materialului pentru cultură. Dacă sursa infecției nu poate fi identificată, se prescriu antibiotice cu spectru larg, eficiente împotriva bacilor gram-negativi și a cocilor gram-pozitivi. Se prescrie terapia combinată cu aminoglicozide de generația a treia: amikacină, tobramicină, sisomicină, netilmicină și cefalosporine de generația a treia cefotaximă (claforan), ceftriaxonă (rocephin), ceftazidimă (fortaz, tazidimă, tazicef), ceftizoximă (cefisox, epocilină) etc. sau ureidopenicilinamină: azlocilină, mezlocilină, piperacilină, este posibilă monoterapia cu cefalosporine de generația a treia sau carbapeneme: tienam, imipenem, meropinem. După primirea rezultatelor culturii sau dacă tratamentul este ineficient, poate fi necesară modificarea schemei de terapie cu antibiotice. Dacă febra persistă mai mult de 72 de ore, se prescriu medicamente antifungice (amfotrecină B 0,5-1 mg/kg/zi). După oprirea infecției, tratamentul cu antibiotice se continuă până când numărul de neutrofile depășește 0,5x109 ^/ l.

Pentru a preveni infecția la pacienții cu anemie aplastică cu neutropenie, este necesar să se plaseze pacientul într-o cameră separată, să se cuarteze camera, să se schimbe zilnic lenjeria, să se clătească gâtul și să se efectueze decontaminarea selectivă a intestinului.

• Terapia hemostatică simptomatică

Include administrarea de adroxonă, dicinonă, acid epsilon-aminocaproic în doze adecvate vârstei; utilizarea de agenți hemostatici locali (burete hemostatic, trombină).

• Terapia de chelare

Este prescris pentru a reduce manifestările hemosiderozei care se dezvoltă la pacienții cu anemie aplastică. Desferal (deferoxamină) leagă și elimină fierul trivalent din țesuturi prin urină. Medicamentul desparte fierul din feritină, hemosiderină, transferină și nu îl extrage din compușii hemici. Indicațiile pentru prescrierea desferalului sunt creșterea nivelului de feritină > 1000 ng/ml și rezultatele pozitive ale testului desferal (creșterea excreției de fier prin urină). Desferal este prescris în doză de 20 mg/kg/zi, administrat intravenos prin perfuzie zilnică, timp de 30 de zile. După o pauză de patru săptămâni, cursurile de tratament se repetă.

• Splenectomie

Anterior, era adesea efectuată ca „terapie a disperării”, în prezent nu are nicio valoare independentă, fiind o metodă auxiliară de tratament. Practic nu este utilizată în anemia aplastică ereditară. Indicațiile pentru splenectomie la pacienții cu anemie aplastică dobândită pot fi trombocitopenia refractară profundă, sindromul hemoragic sever și necesitatea transfuziilor frecvente de trombocite, hipersplenismul.

Pentru a evalua rezultatele tratamentului pacienților cu anemie aplastică, se utilizează următoarele criterii pentru a caracteriza prezența remisiunii.

1. Remisie clinică și hematologică completă.
   • Absența simptomelor clinice ale bolii și a manifestărilor sindromului hemoragic.
   • Conținutul de hemoglobină din sânge este mai mare de 110 g/l.
   • Conținutul de granulocite este mai mare de 2 x 109 ^/ l.
   • Numărul de trombocite este mai mare de 100 x 109 ^/ l.
   • Hematocritul este peste 0,35.
   • Niciun risc de complicații infecțioase.
2. Remisie clinică și hematologică parțială.
   • Absența simptomelor clinice ale bolii și a manifestărilor sindromului hemoragic.
   • Conținutul de hemoglobină din sânge este mai mare de 80 g/l.
   • Conținutul de granulocite este mai mare de 0,5 x 109 ^/ l.
   • Numărul de trombocite este mai mare de 20 x 109 ^/ l.
   • Absența complicațiilor infecțioase.
   • Pacienții nu depind de transfuzii de componente sanguine.
3. Ameliorare clinică și hematologică.
   • Parametrii sângelui periferic permit tratamentul ambulatoriu al pacienților.
   • Absența manifestărilor hemoragice pronunțate.
   • Conținutul de granulocite este mai mare de 0,5 x 109 ^/ l.
   • Numărul de trombocite este mai mare de 20 x 109 ^/ l.
   • Necesitatea terapiei cu hemocomponente rămâne.
4. Niciun efect.

Progresia simptomelor clinice și hematologice, creșterea manifestărilor hemoragice, apariția complicațiilor infecțioase.

Observație ambulatorie

Monitorizarea ambulatorie a pacienților cu anemie aplastică în stadiul de remisie este efectuată de un hematolog.

• Analiză clinică de sânge o dată la 10 zile.
• Scutire medicală permanentă de la vaccinări.
• Scutire de la orele de educație fizică.
• Cursurile școlare sunt permise, dar, în funcție de situație, sunt posibile și cursuri individuale și cursuri la domiciliu.
• Următoarele medicamente sunt contraindicate: cloramfenicol, salicilați și alte medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, agenți antiplachetari (curantil etc.); FTL este contraindicat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]