Criza hipertensivă

Criza hipertensivă este o hipertensiune arterială severă cu semne de afectare a organelor țintă (în principal creierul, sistemul cardiovascular și rinichii).

Diagnosticul se stabilește prin măsurarea tensiunii arteriale, ECG, analiza urinei și testarea nivelurilor de uree și creatinină din sânge. Tratamentul crizei hipertensive implică reducerea imediată a tensiunii arteriale prin administrarea intravenoasă de medicamente (de exemplu, nitroprusid de sodiu, beta-blocante, hidralazină).

Afectarea organelor țintă include encefalopatia hipertensivă, preeclampsia și eclampsia, insuficiența ventriculară stângă acută cu edem pulmonar, ischemia miocardică, disecția aortică acută și insuficiența renală. Leziunile progresează rapid și sunt adesea fatale.

Encefalopatia hipertensivă poate implica tulburări ale reglării centrale a circulației sanguine. În mod normal, dacă tensiunea arterială crește, vasele cerebrale se contractă pentru a menține un aport constant de sânge către creier. Când tensiunea arterială atinge un nivel peste tensiunea arterială semnificativă, care este de aproximativ 160 mm Hg (și mai mică la pacienții cu tensiune arterială normală dacă aceasta crește brusc), vasele cerebrale încep să se dilate. Drept urmare, tensiunea arterială foarte mare se răspândește direct în capilare, apare transudarea și exudarea plasmei în creier, ceea ce duce la edem cerebral, inclusiv edem papilar.

Deși mulți pacienți cu accident vascular cerebral sau hemoragie intracraniană au hipertensiune arterială, tensiunea arterială crescută poate fi adesea o consecință a acestor afecțiuni, mai degrabă decât o cauză. Nu este clar dacă reducerea rapidă a tensiunii arteriale este benefică în aceste afecțiuni; în unele cazuri, poate fi dăunătoare.

O tensiune arterială foarte mare (de exemplu, diastolică > 120-130 mmHg) fără afectarea organelor țintă (cu excepția retinopatiei în stadiile I-III) poate fi considerată o criză hipertensivă. O tensiune arterială de acest nivel îl îngrijorează de obicei pe medic, dar complicațiile acute sunt rare, deci nu există o nevoie urgentă de reducere rapidă a tensiunii arteriale. În același timp, pacienții au nevoie de o combinație de două medicamente administrate pe cale orală? Și este necesară o monitorizare atentă (pentru a determina eficacitatea tratamentului), continuată în regim ambulatoriu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Simptomele crizei hipertensive

Tensiunea arterială este crescută, adesea semnificativ (diastolică > 120 mm Hg). Simptomele SNC includ simptome neurologice cu evoluție rapidă (de exemplu, afectarea stării de conștiență, orbire tranzitorie, hemipareză, hemiplegie, convulsii). Simptomele cardiovasculare includ durere toracică și dispnee. Afectarea renală poate fi asimptomatică, dar azotemia severă cauzată de insuficiența renală poate provoca letargie și greață.

Diagnosticul crizei hipertensive

În timpul examenului fizic, se acordă o atenție deosebită organelor țintă (se examinează sistemele nervos și cardiovascular, se efectuează oftalmoscopie). Simptomele cerebrale generale (inclusiv afectarea stării de conștiență, stupoare, comă) cu sau fără manifestări locale indică encefalopatie; starea mentală normală cu simptome locale este un semn de accident vascular cerebral. Retinopatia severă (scleroză, îngustarea arteriolelor, hemoragii, edemul papilei nervului optic) este adesea prezentă în encefalopatia hipertensivă, iar un anumit grad de retinopatie este posibil în multe alte tipuri de crize. Tensiunea venelor jugulare, respirația șuierătoare în părțile bazale ale plămânilor și al treilea zgomot cardiac indică edem pulmonar. Asimetria pulsului în brațe poate fi un semn de disecție aortică.

Evaluarea include de obicei o ECG, analiză de urină, azot ureic seric și creatinină. Pacienții cu simptome neurologice necesită o tomografie computerizată a capului pentru a exclude hemoragia intracraniană, edemul cerebral sau infarctul cerebral. Pacienții cu durere toracică și dispnee necesită o radiografie toracică. Constatările ECG în prezența afectării organului țintă includ hipertrofia ventriculară stângă sau ischemia acută. Constatările analizei de urină sunt tipice pentru afectarea renală și includ hematurie și proteinurie.

Diagnosticul se pune pe baza valorilor foarte ridicate ale tensiunii arteriale și a afectării organelor țintă.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tratamentul crizei hipertensive

Pacienții cu criză hipertensivă sunt tratați în unități de terapie intensivă. Tensiunea arterială este redusă treptat (dar nu brusc) prin medicamente intravenoase cu acțiune scurtă. Alegerea medicamentului și rata de reducere a tensiunii arteriale pot varia și depind de organul țintă afectat. Cel mai adesea, se asigură o rată de reducere de 20-25% pe oră până când se atinge o tensiune arterială semnificativă; tratamentul ulterior depinde de simptome. Nu este nevoie să se atingă foarte repede o tensiune arterială „normală”. Nitroprusiatul de sodiu, fenoldopamul, nicardipina și labetalolul sunt de obicei medicamente de primă linie. Nitroglicerina în monoterapie nu este la fel de eficientă.

Medicamente pentru criza hipertensivă

Formele farmaceutice orale nu sunt prescrise deoarece crizele hipertensive variază, iar astfel de medicamente sunt dificil de dozat. Nifedipina orală cu acțiune scurtă, deși scade rapid tensiunea arterială, poate provoca evenimente cardiovasculare și cerebrale acute (uneori fatale) și, prin urmare, nu este recomandată.

Nitroprusiat de sodiu este un vasodilatator venos și arterial care reduce pre- și postsarcina, fiind cel mai util la pacienții cu insuficiență cardiacă. De asemenea, este utilizat în encefalopatia hipertensivă și împreună cu beta-blocantele în disecția de aortă. Doza inițială este de 0,25-1,0 mcg/kg pe minut, apoi se adaugă 0,5 mcg/kg până la maximum 8-10 mcg/kg pe minut. Doza maximă se administrează timp de cel mult 10 minute pentru a preveni riscul de toxicitate cu cianură. Medicamentul se descompune rapid în cianură și oxid nitric (substanța activă). Cianura este transformată în tiocianat. Cu toate acestea, administrarea a mai mult de 2 mcg/kg pe minut poate duce la acumularea de cianură și toxicitate la nivelul SNC și cardiacă; manifestările includ agitație, convulsii, instabilitate cardiacă și acidoză metabolică anionică. Utilizarea pe termen lung (mai mult de 1 săptămână sau 3-6 zile la pacienții cu insuficiență renală) duce la acumularea de tiocianat, ceea ce provoacă letargie, tremor, dureri abdominale și greață. Alte reacții adverse includ căderea tranzitorie a părului, „pielea de găină” dacă tensiunea arterială scade prea rapid. Nivelurile de tiocianat trebuie monitorizate zilnic după trei zile consecutive de utilizare; administrarea medicamentului trebuie întreruptă dacă concentrația serică de tiocianat este > 2 mmol/L (> 12 mg/dL). Deoarece medicamentul este distrus de lumina ultravioletă, recipientul și tubul intravenos trebuie sigilate cu un ambalaj special.

Medicamente parenterale pentru tratamentul crizelor hipertensive

Pregătire	Doza	Efecte secundare*	Indicații speciale
Nitroprusiat de sodiu	0,25-10 mcg/kg pe minut pentru perfuzie intravenoasă (doză maximă, efectul durează 10 minute)	Greață, vărsături, agitație, spasme musculare, transpirații (cu scădere rapidă a tensiunii arteriale), toxicitate similară ca mecanism cu cea a tiocianaților și cianurilor	Majoritatea crizelor hipertensive; se utilizează cu precauție la pacienții cu tensiune intracraniană crescută sau azotemie
Nicardipină	5-15 mg/oră intravenos	Tahicardie, cefalee, înroșirea feței, flebită locală	Majoritatea crizelor hipertensive, cu excepția insuficienței cardiace; se utilizează cu precauție la pacienții cu ischemie miocardică
Fenoldopam	0,1-0,3 mcg/kg pe minut pentru administrare intravenoasă; doza maximă 1,6 mcg/kg pe minut	Tahicardie, cefalee, greață, înroșirea feței, hipokaliemie, creșterea presiunii intraoculare la pacienții cu glaucom	Majoritatea crizelor hipertensive; se utilizează cu precauție la pacienții cu ischemie miocardică
Nitroglicerină	5-100 mcg/min, perfuzie intravenoasă	Cefalee, tahicardie, greață, vărsături, anxietate, tensiune, spasme musculare, palpitații, methemoglobinemie, toleranță la utilizarea pe termen lung	Ischemie miocardică, insuficiență cardiacă
Enalaprilat	0,625-5 mg intravenos la fiecare 6 ore	Provoacă o scădere bruscă a tensiunii arteriale la pacienții cu niveluri ridicate de renină, sensibilitate variabilă	Insuficiență ventriculară stângă acută, evitați utilizarea în infarctul miocardic acut
Hidralazină	10-40 mg intravenos; 10-20 mg intramuscular	Tahicardie, înroșirea feței, cefalee, greață, angină pectorală crescută	Eclampsie
Labetalol	Bolus intravenos de 20 mg timp de 2 minute; apoi se continuă cu 40 mg la fiecare 10 minute, apoi până la 3 doze de 80 mg; sau perfuzie intravenoasă de 0,5-2 mg/min	Greață, durere la nivelul scalpului, durere în gât, amețeli, greață, bloc cardiac, hipotensiune ortostatică	Majoritatea crizelor hipertensive, cu excepția insuficienței ventriculare stângi acute; trebuie evitate la pacienții cu astm bronșic
Esmolol	250-500 mcg/kg pe minut timp de 1 minut, apoi 50-100 mcg/kg pe minut timp de 4 minute; se poate repeta ulterior	Hipotensiune arterială, greață	Perioperator pentru disecția aortică

Hipotensiunea arterială se poate dezvolta odată cu utilizarea oricărui medicament.

⁺ Necesită dispozitive speciale pentru administrare (de exemplu, o pompă de perfuzie pentru nitroprusiat de sodiu, pentru nitroglicerină).

Fenoldopam este un agonist periferic al dopaminei 1 care produce vasodilatație sistemică și renală și natriureză. Debutul acțiunii sale este rapid, iar timpul de înjumătățire este scurt, ceea ce îl face o alternativă eficientă la nitroprusiatul de sodiu, cu avantajul suplimentar de a nu penetra bariera hematoencefalică. Doza inițială este de 0,1 mcg/kg pe minut, administrată în perfuzie intravenoasă, urmată de 0,1 mcg/kg la fiecare 15 minute, până la o doză maximă de 1,6 mcg/kg pe minut.

Nitroglicerina este un vasodilatator care acționează mai mult asupra venelor decât asupra arteriolelor. Poate fi utilizată pentru controlul hipertensiunii arteriale în timpul și după bypass-ul coronarian, infarctul miocardic acut, angina instabilă și edemul pulmonar acut. Nitroglicerina intravenoasă este preferabilă nitroprusiatului de sodiu la pacienții cu boală coronariană severă, deoarece nitroglicerina crește fluxul sanguin coronarian, în timp ce nitroprusiatul de sodiu îl scade în zonele arterelor bolnave, posibil din cauza unui sindrom de „furt”. Doza inițială este de 10-20 mcg/min, apoi se adaugă 10 mcg/min la fiecare 5 minute până când se obține efectul hipotensiv maxim. Pentru controlul pe termen lung al tensiunii arteriale, nitroglicerina poate fi utilizată împreună cu alte medicamente. Cel mai frecvent efect secundar este cefaleea (aproximativ 2% din cazuri), dar pot apărea și tahicardie, greață, vărsături, anxietate, oboseală, spasme musculare și palpitații.

Nicardipina este un blocant al canalelor de calciu dihidropiridină cu un efect inotrop negativ mai puțin pronunțat decât nifedipina; acționează în principal ca vasodilatator. Este cel mai adesea utilizată în perioada postoperatorie și în timpul sarcinii. Doza inițială este de 5 mg/oră intravenos, care este crescută la fiecare 15 minute până la maximum 15 mg/oră. Nicardipina poate provoca înroșirea feței, cefalee și tahicardie; poate inhiba funcția de filtrare renală la pacienții cu insuficiență renală.

Labetalolul este un blocant adrenergic cu unele proprietăți _α1 -blocante, ceea ce duce la vasodilatație fără tahicardia reflexă tipică. Poate fi administrat în perfuzie continuă sau în bolusuri frecvente; utilizarea bolusurilor nu a demonstrat o scădere semnificativă a tensiunii arteriale. Labetalolul este utilizat în timpul sarcinii, în patologia intracraniană care necesită controlul tensiunii arteriale și după infarct miocardic. Perfuzia se administrează la o doză de 0,5-2 mg/min, crescând doza până la maximum 4-5 mg/min. Administrarea în bolus începe cu 20 mg intravenos, continuând cu 40 mg la fiecare 10 minute, apoi cu 80 mg (până la 3 doze) până la o doză maximă de 300 mg. Reacțiile adverse sunt minime, dar din cauza prezenței activității β-blocante, labetalolul nu trebuie prescris pentru crizele hipertensive la pacienții cu astm bronșic. Doze mici pot fi utilizate în insuficiența ventriculară stângă simultan cu administrarea de nitroglicerină.