Complicații post-transplant

Contraindicații pentru transplant

Contraindicațiile absolute pentru transplant includ infecția activă, neoplasmele (cu excepția carcinomului hepatocelular limitat la ficat) și sarcina. Contraindicațiile relative includ vârsta peste 65 de ani, afectarea funcțională și nutrițională severă (inclusiv obezitatea severă), infecția cu HIV, insuficiența multiplă de organe, tulburările metabolice și riscul ridicat de insuficiență a grefei. Decizia de a transplanta pacienții cu contraindicații relative variază între centre; la pacienții infectați cu HIV care au suferit un transplant, imunosupresoarele sunt sigure și eficiente.

[ 1 ], [ 2 ]

Respingerea după transplant

Respingerea organelor solide poate fi fulminantă, accelerată, acută sau cronică (tardivă). Aceste tipuri de respingere se suprapun într-o oarecare măsură în timp, dar diferă în ceea ce privește tabloul histologic. Simptomele respingerii variază în funcție de organ.

Rejecția fulminantă începe în decurs de 48 de ore de la transplant și este cauzată de anticorpi fixatori ai complementului preexistenți împotriva antigenelor grefei (presensibilizare). Odată ce screening-ul pre-transplant a fost stabilit, o astfel de rejecție este destul de rară (1%). Rejecția hiperacută este caracterizată prin tromboza vaselor mici și infarct al grefei. Niciun tratament nu este eficient, cu excepția îndepărtării grefei.

Rejecția accelerată începe la 3-5 zile după transplant și este cauzată de prezența anticorpilor preexistenți, care nu fixează complementul, împotriva antigenelor grefei. Rejecția accelerată este, de asemenea, destul de rară. Histopatologic, se caracterizează prin infiltrate celulare cu sau fără modificări vasculare. Tratamentul constă în terapie cu glucocorticoizi pulsatili în doze mari sau, dacă sunt prezente modificări vasculare, în medicamente antilimfocitare. Plasmafereza este utilizată pentru a ajuta la eliminarea mai rapidă a anticorpilor circulanți.

Rejecția acută reprezintă distrugerea grefei din a 6-a zi până în a 3-a lună după transplant și este o consecință a reacției de hipersensibilitate întârziată mediată de T la antigenele de histocompatibilitate ale alogrefei. Această complicație este responsabilă pentru jumătate din toate cazurile de rejecție care apar în decurs de 10 ani. Rejecția acută este caracterizată prin infiltrarea celulelor mononucleare cu grade variabile de hemoragie, edem și necroză. Integritatea vasculară este de obicei păstrată, în ciuda faptului că ținta principală este endoteliul vascular. Rejecția acută este adesea inversată prin terapie imunosupresoare intensivă (de exemplu, terapie cu glucocorticoizi pulsatili și ALG). După suprimarea reacției de rejecție, părțile semnificativ deteriorate ale grefei sunt înlocuite cu zone de fibroză, rămășițele grefei funcționează normal, dozele de imunosupresoare pot fi reduse la niveluri scăzute, iar alogrefa poate supraviețui mult timp.

Rejecția cronică este o disfuncție a alogrefei, adesea fără febră, care începe de obicei la luni sau ani după transplant, dar uneori în decurs de câteva săptămâni. Cauzele sunt variate și includ rejecția precoce mediată de anticorpi, ischemia în jurul locului de transplant, leziunile de reperfuzie, toxicitatea medicamentelor, infecțiile și tulburările vasculare (hipertensiune arterială, hiperlipidemie). Rejecția cronică reprezintă cealaltă jumătate din toate cazurile de rejecție. Neointima proliferativă, constând din celule musculare netede și matrice extracelulară (ateroscleroza transplantului), oclude treptat lumenul vasului în timp, ducând la ischemie neuniformă și fibroză a grefei. Rejecția cronică progresează treptat, în ciuda terapiei imunosupresoare; nu există un tratament cu eficacitate dovedită.

Infecții

Imunosupresoarele, stările de imunodeficiență secundară care însoțesc afectarea organelor și intervenția chirurgicală fac pacienții mai susceptibili la infecții. Mai rar, organele transplantate sunt o sursă de infecție (de exemplu, citomegalovirusul).

Semnele generale includ febră, adesea fără localizare. Febra poate fi un simptom al rejetului acut, dar este de obicei însoțită de semne de disfuncție a grefei. Dacă aceste semne lipsesc, abordarea este aceeași ca și în cazul altor febre de origine necunoscută; momentul debutului simptomelor și semnele obiective după transplant vor ajuta la diagnosticul diferențial.

În prima lună după transplant, majoritatea infecțiilor sunt cauzate de flora și ciupercile spitalicești care infectează alți pacienți chirurgicali (de exemplu, Pseudomonas sp, care provoacă pneumonie, flora gram-pozitivă, care provoacă infecții ale rănilor). Cea mai mare preocupare în ceea ce privește infecția precoce sunt acele microorganisme care pot infecta grefa sau sistemul său vascular la locul suturii, ducând la dezvoltarea unui anevrism micotic sau a unei dehiscențe a suturii.

Infecțiile oportuniste apar la 1-6 luni după transplant (vezi manualul de referință pentru tratament). Infecțiile pot fi bacteriene (de exemplu, listerioză, nocardioză), virale (datorate infecției cu citomegalovirus, virusul Epstein-Barr, virusul varicelo-zoster, virusurile hepatitei B și C), fungice (aspergiloză, criptococoză, infecția cu Pneumocystis jiroveci) sau parazitare (strongiloidiază, toxoplasmoză, tripanosomiază, leishmanioză).

Riscul de infecție scade la nivelul populației generale după 6 luni la aproximativ 80% dintre pacienți. Aproximativ 10% dintre pacienți prezintă complicații ale infecțiilor precoce, cum ar fi infecția virală a grefei, infecții metastatice (retinită cu citomegalovirus, colită) sau tumori induse de virusuri (hepatită și carcinom hepatocelular, papilomavirus uman, carcinom bazocelular). Pacienții rămași dezvoltă rejet cronic care necesită doze mari de imunosupresoare (5 până la 10%), iar riscul infecțiilor oportuniste rămâne constant ridicat.

După transplant, majoritatea pacienților primesc antibiotice pentru a reduce riscul de infecție. Alegerea medicamentului depinde de riscul individual și de tipul de transplant; regimul include trimetoprim-sulfametoxazol 80/400 mg administrat oral o dată pe zi, timp de 4-12 luni, pentru a preveni infecția cu Pneumocystis jiroveci sau infecțiile tractului urinar la pacienții cu transplant renal. La pacienții cu neutropenie, se administrează antibiotice chinolonice (levofloxacină 500 mg oral sau intravenos o dată pe zi) pentru a preveni infecțiile gram-negative. Administrarea vaccinurilor inactivate în perioada posttransplant este sigură; riscurile administrării vaccinurilor vii atenuate trebuie evaluate în raport cu beneficiile potențiale, în special la pacienții care primesc doze mici de imunosupresoare.

Tulburări renale

Rata de filtrare glomerulară scade de la 30% la 50% în primele 6 luni după transplantul de organe solide la 15% până la 20% dintre pacienți. De obicei, aceștia dezvoltă și hipertensiune arterială. Aceste anomalii sunt cele mai frecvente la pacienții cu transplant intestinal (21%) și mai puțin frecvente în cazul transplanturilor de inimă și plămâni (7%). Efectele nefrotoxice și diabetogene ale inhibitorilor de calcineurină, precum și leziunile renale din jurul locului grefei, insuficiența renală pretransplant sau hepatita C și utilizarea medicamentelor nefrotoxice contribuie, fără îndoială. După scăderea inițială, rata de filtrare glomerulară se stabilizează sau scade de obicei mai lent; cu toate acestea, riscul de deces crește de patru ori, cu excepția cazului în care se efectuează un transplant renal ulterior. Insuficiența renală după transplant poate fi prevenită prin întreruperea precoce a administrării inhibitorilor de calcineurină, dar doza minimă sigură nu este cunoscută.

Boli oncologice

Terapia imunosupresoare pe termen lung crește incidența neoplasmelor induse de virus, în special a carcinomului scuamos și bazocelular, a bolii limfoproliferative (în principal limfom non-Hodgkin cu celule B), a cancerului anogenital (inclusiv cervical) și a sarcomului Kaposi. Tratamentul este același ca la pacienții care nu au suferit un transplant; reducerea sau întreruperea terapiei imunosupresive nu este de obicei necesară pentru tumorile de grad scăzut, dar este recomandată pentru tumorile agresive sau limfoame. Transfuzia de limfocite T citotoxice parțial compatibile cu HLA este în prezent investigată ca posibil tratament pentru unele forme de boală limfoproliferativă. La acești pacienți se recomandă biopsia măduvei osoase.

Alte complicații ale transplantului

Imunosupresoarele (în special glucocorticoizii și inhibitorii de calcineurină) cresc resorbția osoasă și riscul de osteoporoză la pacienții cu risc înainte de transplant (de exemplu, din cauza scăderii activității fizice, a consumului de tutun și alcool sau a insuficienței renale preexistente). Deși nu sunt prescrise în mod curent, vitamina D, bifosfonații și alți agenți antiresorbtivi pot juca un rol în prevenirea acestor complicații.

Problema la copii este deficitul de creștere, în principal ca o consecință a terapiei prelungite cu glucocorticoizi. Această complicație poate fi controlată prin reducerea treptată a dozei de glucocorticoizi la nivelul minim care va preveni rejetul transplantului.

Ateroscleroza sistemică poate rezulta din hiperlipidemia cauzată de utilizarea inhibitorilor de calcineurină și a glucocorticoizilor; aceasta apare de obicei la mai mult de 15 ani după transplantul de rinichi.

Boala grefă contra gazdă (GVHD) apare atunci când celulele T ale donatorului sunt activate împotriva propriilor antigene ale receptorului. GVHD afectează în principal celulele stem hematopoietice ale receptorului, dar poate afecta și grefa hepatică și de intestin subțire a receptorului.