Complicații după chirurgia glaucomului

Statisticile arată că atunci când se efectuează o intervenție chirurgicală pentru glaucom în stadii incipiente, se obțin rezultate bune imediate și pe termen lung, în majoritatea cazurilor observându-se stabilizarea funcțiilor vizuale. Cu toate acestea, sunt posibile complicații după operație.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Reducerea adâncimii camerei anterioare

Una dintre complicațiile frecvente după trabeculectomie poate fi asociată cu: bloc pupilar, hiperfiltrare, glaucom malign. Reducerea pronunțată și prelungită a adâncimii camerei anterioare este rară și, de obicei, se recuperează de la sine. În alte cazuri, pot apărea complicații mai grave: formarea de sinechii periferice anterioare, distrofie endotelială a corneei, cataractă, hipotonie și maculopatie asociată.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Grad

Există 3 grade de șlefuire a adâncimii camerei anterioare.

• Gradul 1: deplasarea irisului spre suprafața posterioară a corneei.
• Gradul 2: Contactul dintre marginea pupilei și cornee.
• Gradul 3: Contact corneolenticular, care poate duce la degenerare endotelială și formarea cataractei.

Motive

• Iridectomie periferică evidentă și configurație a irisului care exclude apariția blocului pupilar.
• Monitorizarea stării pernei filtrului.
• Testul Seidel cu instilarea unei soluții de fluoresceină 2% în cavitatea conjunctivală sau pe un strat de filtrare. În prezența filtrării externe, fluoresceina dizolvată în umoarea apoasă este determinată în lumina fără roșu a unei lămpi cu fantă, care are o culoare verde strălucitor în contrast cu o soluție de fluoresceină 2% cu o culoare mai puțin intensă.
• Controlul presiunii intraoculare.
• Examinarea fundului de ochi pentru a exclude dezlipirea coroidiană.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Gaură de iridectomie

Cauză: Iridectomie periferică nefuncțională.

Semne: presiune intraoculară crescută, pernă de filtrare plată, test Seidel negativ, bombardament iris, prezența iridectomiei neperforante.

Tratament: excizia cu laser argon a foii de pigment din zona orificiului de iridectomie existent dacă perforația acestuia este incompletă sau o nouă iridectomie cu laser.

Bloc pupilar

Motive

• Filtrarea excesivă prin zona lamboului scleral apare din cauza adaptării insuficiente a acestuia. Aceasta poate fi prevenită prin sutura strânsă a patului scleral. În perioada postoperatorie timpurie, este posibilă îmbunătățirea fluxului sanguin prin tăierea suturilor sclerale cu un laser cu argon sau prin slăbirea lor cu noduri glisante. Aceste acțiuni sunt eficiente până la 10 zile după operație;
• filtrare excesivă prin pernă (filtrare externă) în prezența unei deschideri în zona suturii conjunctive sau sutură insuficientă a conjunctivei și a capsulei lui Tenon.

Semne

• Hipotensiune.
• Perna de filtrare este exprimată datorită filtrării excesive în zona lamboului scleral.
• Testul Seidel este negativ în caz de hiperfiltrare în zona lamboului scleral și pozitiv în caz de filtrare externă.
• Membrana lui Descemet se pliază în hipotensiune arterială.
• În unele cazuri - dezlipire coroidiană.

Tratamentul depinde de cauza și amploarea colapsului camerei anterioare.

• terapia conservatoare inițială se efectuează în absența contactului iridocorneal;
  • Instilări de atropină 1% pentru menținerea midriezei și prevenirea blocajului pupilar.
  • Instilarea de beta-blocante sau acetazolamidă orală pentru a reduce producția de umoare apoasă și a promova vindecarea, reducând temporar drenajul fistulei.
  • Zonele punctuale de filtrare externă sunt sigilate cu adeziv cianoacrilat sau fibrină, dar defectele conjunctive mari sau diastaza plăgii sunt eliminate chirurgical.
  • Adesea, aceste măsuri duc la restaurarea camerei anterioare în câteva zile.
• Terapia ulterioară se efectuează dacă terapia conservatoare este ineficientă. Tamponada conjunctivală este posibilă pentru a accelera vindecarea prin aplicarea de presiune pe zona operată. Ca bandaj se utilizează lentile de contact moi cu diametru mare, o ramă de colagen sau un scut special Simmons. Dacă măsurile luate nu duc la adâncirea camerei anterioare în câteva ore, acțiunile ulterioare sunt ineficiente;
• Terapia finală se efectuează în cazul măcinării progresive a camerei anterioare și al riscului de a dezvolta contact corneolenticular (sau deja existent):
  • Camera anterioară a ochiului este umplută cu aer, hialuronat de sodiu sau gaz (SF6 ₎.
  • Dezlipirea coroidală se drenează doar atunci când nivelul este foarte ridicat sau există riscul de contact între bule (coroidă „sărut”).
  • Lamba sclerală și conjunctiva sunt resuturate, ceea ce poate fi dificil de efectuat din cauza structurii laxe a țesuturilor operate.

Bloc ciliar

Sindromul de scurgere apoasă atipica este o complicație rară, dar foarte gravă.

Cauze: blocarea fluxului de umoare apoasă prin pars plicata corpului ciliar cu fluxul său invers (retrograd) în corpul vitros.

Semne: cameră anterioară superficială combinată cu presiune intraoculară crescută, absența unui pern de filtrare și test Seidel negativ.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Tratament

Terapie conservatoare inițială.

• Instilarea de midriatice (atropină 1% și fenilefrină 10%) pentru a obține cicloplegie maximă. Aceasta crește distanța dintre procesele ciliare și ecuatorul cristalinului, comprimând zona zonulară și readucând cristalinul în poziția sa normală.
• Dacă midriaticele sunt ineficiente, se administrează manitol intravenos pentru a reduce volumul corpului vitros și a deplasa cristalinul posterior.
• Reducerea producției de umoare apoasă pentru a controla presiunea intraoculară.

Terapie ulterioară dacă tratamentul medicamentos este ineficient.

• Nd:YAG-Aa3epOM prin orificiul iridectomiei, membrana hialoidă este distrusă și blocul ciliar este eliminat. În pseudofakie, se efectuează mai întâi capsulotomia posterioară, apoi se distruge membrana hialoidă anterioară.
• Vitrectomia pars plana se efectuează atunci când terapia cu laser este ineficientă. Un volum suficient de vitros îndepărtat permite umorii apoase să se deplaseze liber în camera anterioară. Dacă vitrectomia nu este posibilă din cauza acumulării de lichid, aspirația trebuie efectuată folosind un ac introdus la 3,5 mm, puțin dincolo de limbus, spre centrul globului ocular.

„Disfuncția” pernei filtrante

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Curs clinic

Filtrare satisfăcătoare: presiune intraoculară scăzută și un tampon de filtrare pronunțat de tip 1 sau 2.

• tipul 1 - pernă cu pereți subțiri și polichistică, adesea cu filtrare transconjunctivală;
• Tipul 2 - zonă de filtrare difuză, cu pereți subțiri, joasă, avasculară în raport cu conjunctiva înconjurătoare. Microchisturile epiteliale conjunctivale sunt clar vizibile la mărire mare.

„Disfuncție” a pernei de filtrare: creșterea presiunii intraoculare și pernă de filtrare de tip 3 sau 4.

• tipul 3 - din cauza fibrozei episclerale, lamboul scleral nu este asociat cu microchisturi și prezintă dilatație caracteristică a vaselor de sânge superficiale;
• Tipul 4 - tampon filtrant încapsulat (chist Tenon), care apare la 2-8 săptămâni după operație ca o formațiune limitată, umplută cu lichid, cu depresiuni în capsula Tenon hipertrofiată și în vasele de sânge superficiale.

Recesurile rețin umoarea apoasă și blochează filtrarea; uneori nivelul oftalmotonusului nu se modifică datorită funcționării adecvate a zonelor adiacente. Factori de risc: operații anterioare cu disecție conjunctivală, trabeculoplastie cu laser, utilizarea de simpatomimetice locale și un tampon de filtrare încapsulat la celălalt ochi.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Motivele eșecurilor

Extraoculară

• Fibroza subconjunctivală și episclerală sunt cele mai frecvente cauze de eșec, dar niciodată nu se delimitează o pernă formată corespunzător. Hemoragia subconjunctivală intra- sau postoperatorie crește riscul de fibroză ulterioară.
• Încapsularea pernei de filtrare.

Scleral

• Tensiune excesivă a lamboului scleral.
• Cicatrizare treptată în zona patului scleral, ceea ce duce la blocarea fistulei.

Intraocular

• Blocarea deschiderii sclerostomiei de către corpul vitros, sânge sau țesut uveal.
• Blocarea deschiderii interne de către diverse membrane subțiri din țesuturile înconjurătoare (cornee sau sclerotică). Aceasta poate fi rezultatul unei tehnici chirurgicale deficitare.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Tactici pentru rezultate nefavorabile

Depinde de etiologie și se elimină după cum urmează.

Compresia globului ocular pentru a îmbunătăți fluxul de umoare apoasă prin fistula creată.

• Masaj cu degetele - compresie prin pleoapa inferioară cu ochii închiși și privind înainte. Se aplică presiune timp de 5-10 secunde, după care se monitorizează zona de filtrare. Dacă fistula este complet închisă, nivelul presiunii intraoculare și starea pernei de filtrare nu se vor modifica. Cu o compresie eficientă, presiunea intraoculară va scădea, iar tija de filtrare va crește. Pacientul trebuie să repete masajul independent de mai multe ori pe zi;
• compresie locală cu control biomicroscopic sub anestezie locală folosind aplicarea unui bețișor de vată umezit, care se plasează în zona de proiecție a lamboului scleral pentru a îmbunătăți fluxul.

Manipulările cu suturi sclerale sunt posibile în ziua 7-14 după operație dacă există presiune intraoculară ridicată, o pernă plată și o cameră anterioară profundă.

• cusăturile reglabile pot fi slăbite sau îndepărtate în funcție de tehnica utilizată pentru aplicarea lor;
• Suturoliza cu laser cu argon a suturilor sclerale este posibilă dacă nu s-au utilizat suturi reglabile. Astfel de suturi sunt tăiate printr-un goniolen special Hoskins sau un goniolen cu patru oglinzi. Durata expunerii la laser este de 0,2 secunde, dimensiunea spotului luminos este de 50 μm, iar puterea este de 500-700 mW.

Acul este utilizat pentru a crea microincizii de 2 mm în peretele fibros al pernei chistice, fără a afecta integritatea conjunctivei.

Injecțiile subconjunctivale cu 5-fluorouracil la 7-14 zile după intervenția chirurgicală pentru suprimarea fibrozei episclerale se utilizează în doză de 5 mg (0,1 ml la 50 mg/ml), introducând acul la o distanță de 10 mm de filtru.

Laserul NdrYAG este utilizat în două cazuri:

• acțiune internă de deschidere a unei fistule blocate de orice țesut detectat în timpul gonioscopiei, deși perna de filtrare s-a format;
• Expunerea transconjunctivală externă în fibroza episclerală tardivă a veziculei de filtrare.

Revizia locului operat pentru a controla fistula existentă sau crearea uneia noi într-o locație diferită. În astfel de cazuri, terapia adjuvantă cu antimetaboliți poate îmbunătăți succesul intervenției chirurgicale.

Terapia medicamentoasă este prescrisă atunci când intervenția chirurgicală efectuată nu este suficient de eficientă.

Fistula cu pernă de filtrare externă tardivă

Cauză: diastază a conjunctivei deasupra zonei de sclerostomie după utilizarea antimetaboliților, în special a mitomicinei C, și necroză a epiteliului superficial al conjunctivei.

Complicațiile fistulelor nediagnosticate: distrofie corneană, formarea sinechiilor periferice anterioare, dezlipire hemoragică supracoroidiană, pliuri corioretiniene, hipotonie, maculopatie, infecție intraoculară.

Semne

• Hipotensiune arterială și pernă chistică avasculară.
• Testul Seidel este inițial negativ, se observă doar numeroase zone cu pete neclare (transpirații). Ulterior, când se formează deschiderea, se înregistrează un test pozitiv cu o fistulă externă pronunțată.
• În unele cazuri, se observă o cameră anterioară superficială și dezlipire de coroidă.

Tratamentul este dificil (niciuna dintre metodele prezentate mai jos nu este universală).

• Măsurile inițiale pentru hiperfiltrarea severă în perioada postoperatorie timpurie sunt rareori încununate de succes;
• Următorii pași depind de faptul dacă filtrarea este pur și simplu o transpirație sau se datorează formării unei găuri.
  • Tampoanele filtrante „antitranspirație” pot fi blocate prin injectarea de sânge autolog, utilizarea de lipici tisular sau suturi tensionate.
  • În prezența unei deschideri complete, este necesară revizuirea zonei chirurgicale cu chirurgie plastică a pernei de filtrare cu lambou conjunctival, excizia pernei existente și sutura sclerei pentru a limita fluxul prin deschiderea sclerală.

Hipotensiune arterială și pernă chistică avasculară

Un filtru cu pereți subțiri, cu un test Seidel pozitiv după utilizarea antimetaboliților, este un potențial punct de intrare pentru infecție. Pacientul trebuie avertizat să contacteze un medic dacă apare roșeață, secreții sau vedere încețoșată. Trebuie evitate manipulările traumatice (de exemplu, introducerea lentilelor de contact sau gonioscopia).

Alți factori de risc includ drenajul complet (de exemplu, termosclerostomia Scheie), localizarea joasă sau atipică a zonei de filtrare și instilarea prelungită de antibiotice după intervenția chirurgicală.

Blebite

Corpul vitros nu este implicat în acest proces.

Se manifestă ca un disconfort moderat și roșeață, care durează de obicei câteva zile.

Semne

• Paloarea pernei de filtrare (așa-numita pernă „lăptoasă”).
• Semnele uveitei anterioare pot fi absente (stadiul 1) sau prezente (stadiul 2).
• Reflexul fundului de ochi este neschimbat.

Tratament: fluorochinolonă sau alte medicamente utilizate în tratamentul keratitei bacteriene. Acest lucru este de obicei suficient, dar pacientul trebuie observat o perioadă de timp pentru a exclude posibilitatea implicării vitrosului în procesul inflamator.

[ 38 ]

Blebită asociată cu endoftalmită

Se manifestă acut, cu o deteriorare accentuată a vederii, durere și roșeață.

Semne

• Tampon filtrant „lăptos” de culoare galben deschis.
• Tablou clinic al uveitei severe cu hipopion.
• Rata de biți și apariția reflexului patologic.

Tratament: biopsie vitroasă și antibiotice intravitreale.

În acest sens, se efectuează trabeculectomia pentru a reduce și mai mult oftalmotonusul. Acest tip de intervenție nepenetrantă implică îndepărtarea a două lambouri sclerale și excizia straturilor profunde ale sclerei, păstrând în același timp o membrană subțire formată din trabecule și membrana Descemet, prin care umoarea apoasă se scurge din camera anterioară în spațiul subconjunctival.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Sclerectomie profundă

1. Se face o incizie conjunctivală cu baza spre fornix.
2. O lambă sclerală superficială subțire este separată până la partea transparentă a corneei.
3. O a doua lambă sclerală cu lățimea de 4 mm este secționată din straturile profunde ale sclerei până în zona canalului Schlemm.
4. Un dren de colagen este plasat în patul scleral.
5. Repoziționarea liberă a lamboului scleral superficial se efectuează cu suturarea inciziei conjunctive.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Viscocanalostomie

1. Se formează un lambou conjunctival cu baza spre fornix.
2. O lambă superficială a sclerei este secționată la 1/3 din grosimea sa.
3. A doua clapă este tăiată din straturile mai profunde astfel încât să ofere acces la canalul Schlemm.
4. Un viscoelastic cu greutate moleculară mare este injectat în lumenul canalului Schlemm folosind un ac gol special.
5. O „fereastră” este creată în membrana Descemet prin disecția cu atenție a sclerei sub o lambă sclerală profundă în zona de deasupra canalului Schlemm, iar apoi această zonă a sclerei este excizată.
6. Lamba sclerală superficială este suturată strâns pentru a minimiza drenajul subconjunctival al umorii apoase și a forma o pernă de filtrare.
7. Viscoelasticul este injectat în zona sclerotomiei.
8. Conjunctiva este suturată.

În ciuda tratamentului eficient, riscul de recurență a infecției persistă.