Cistita recurentă la femei - Cauze și patogeneză

Peste 95% din infecțiile urinare necomplicate sunt cauzate de un singur microorganism. Cei mai comuni agenți patogeni sunt enterobacteriile gram-negative, de obicei Escherichia coli (70-95% din cazuri). Al doilea agent patogen cel mai frecvent detectat este Staphylococcus saprophyticus (5-20% din toate infecțiile urinare necomplicate), care este izolat ceva mai des la femeile tinere. Cauze mult mai puțin frecvente ale cistitei recurente la femei sunt Klebsiella spp. sau Proteus mirabilis. În 1-2% din cazuri, agenții cauzali ai infecțiilor urinare necomplicate sunt microorganismele gram-pozitive (streptococi de grup B și D). Mycobacterium tuberculosis și, rareori, treponemul palid pot fi agenți cauzali ai cistitei. Cu toate acestea, în 0,4-30% din cazuri, nu se detectează microfloră patogenă în urina pacienților. Infecția urogenitală (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis) joacă, fără îndoială, un rol în etiologia uretritei și cistitei la femei. Există dovezi științifice că, de exemplu, U. urealiticum, de regulă, își manifestă proprietățile în asociere cu alte microorganisme patogene (oportuniste), iar dezvoltarea procesului inflamator depinde de amploarea diseminării. În acest sens, de mare importanță sunt datele care indică colonizarea organelor urogenitale la aproximativ 80% dintre femeile sănătoase de vârstă activă sexual de către U. urealiticum, care, aparent, poate în unele cazuri să prezinte proprietăți patogene. Infecția cu Ureaplasma servește ca un fel de conductor, facilitând contaminarea organelor urogenitale cu microorganisme oportuniste (endogene și exogene) și manifestarea proprietăților acestora din urmă.

Infecțiile urinare necomplicate se caracterizează prin recidivă, care în 90% din cazuri este asociată cu reinfecție. S-a stabilit că 50% dintre femei, după un episod de cistită, dezvoltă o recidivă în decurs de un an, 27% dintre femeile tinere au o recidivă în decurs de 6 luni, iar 50% dintre paciente au recidive de mai mult de trei ori pe an. O astfel de frecvență ridicată a recidivelor poate fi explicată prin următorii factori:

• caracteristici anatomice și fiziologice ale corpului feminin - o uretră scurtă și largă, apropierea de rezervoarele naturale de infecție (rect, vagin);
• boli ginecologice concomitente frecvente, procese inflamatorii în vagin, tulburări hormonale care duc la disbioză vaginală și proliferarea microflorei patogene în aceasta;
• predispoziție genetică;
• capacitatea microorganismelor gram-negative care provoacă un proces infecțios în uretra și vezică urinară de a adera la celulele epiteliale folosind fimbrii și vilozități;
• frecvența actului sexual și caracteristicile metodelor contraceptive utilizate.

Cea mai completă clasificare a cistitei este considerată a fi AV Lyulko, care ia în considerare etiologia și patogeneza, gradul de prevalență a procesului inflamator, tabloul clinic al bolii și modificările morfologice ale peretelui vezicii urinare.

Conform particularităților patogenezei cistitei recurente la femei:

• primar:
• secundar.
• chimic;
• termic;
• toxic;
• drog;
• neurogen;
• radiații;
• involutiv;
• postoperator;
• parazit:
• virală.

În aval:

• picant;
• cronică (latentă, recurentă).

După prevalența procesului inflamator:

• difuz:
• focale (cervicale, trigonite).

În funcție de natura și profunzimea modificărilor morfologice:

• Picant:
  • catar;
  • hemoragic;
  • granulare:
  • fibrinos:
  • ulcerativ;
  • gangrenos;
  • flegmonoasă.
• Cronic:
  • catar;
  • ulcerativ;
  • polipos;
  • chistic;
  • incrustare;
  • necrotică.

Se propune următoarea clasificare a cistitei cronice.

• Cistită cronică latentă:
  • cistită latentă cronică cu evoluție latentă stabilă (absența plângerilor, a datelor de laborator și bacteriologice, procesul inflamator este detectat doar endoscopic);
  • cistită cronică latentă cu exacerbări rare (activarea inflamației de tip acut, nu mai mult de o dată pe an);
  • cistită cronică latentă cu exacerbări frecvente (de două ori pe an sau mai mult, ca în cazul cistitei acute sau subacute).
• Cistita cronică (persistentă) în sine - date de laborator și endoscopice pozitive, simptome persistente în absența unei încălcări a funcției de rezervor a vezicii urinare.
• Cistita interstițială (CI) este un sindrom dureros persistent, cu simptome clinice pronunțate, uneori cu o scădere a funcției rezervorului vezicii urinare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cistită interstițială

Cistita interstițială este o formă nozologică independentă care necesită o analiză separată.

Una dintre explicațiile pentru infecția mai frecventă a vezicii urinare și dezvoltarea cistitei la femei este considerată a fi particularitatea urinării lor: hidrodinamica rotațională a urinei în momentul golirii vezicii urinare poate fi însoțită de infecția vezicii urinare (reflux uretrovezical).

Conform cercetătorilor ruși, până la 59% dintre femeile care suferă de inflamație cronică nespecifică a tractului urinar inferior prezintă semne de obstrucție infravezicală. În majoritatea cazurilor, zona de obstrucție este localizată în colul vezicii urinare și în partea proximală a uretrei. Există studii care arată rolul polipilor fibroepiteliali care cauzează OIV, ducând la diverticuli vezicii secundare, ureterohidronefroză, pielonefrită cronică la femeile cu cistită cronică. Chlamydia și micoplasma pot provoca forme acute și cronice de cistită, însoțite de modificări proliferative ale membranei mucoase. Experimentul a dovedit că introducerea U. urealiticum în vezica urinară a șobolanilor provoacă dezvoltarea unui proces inflamator, însoțit de formarea de calculi vezici struviți și deteriorarea membranei mucoase, în principal de natură hiperplazică. În plus, rolul infecțiilor urogenitale în etiologia cistitei recurente și a pielonefritei neobstructive la femei a fost dovedit experimental și clinic. Conform unor date, infecțiile urogenitale au fost detectate prin metoda PCR la 83% dintre pacienții cu pielonefrită și la 72% dintre pacienții cu cistită recurentă. Conceptul de infecție ascendentă a vezicii urinare la femei este confirmat de numeroși cercetători străini și autohtoni.

Încălcarea proprietăților de barieră ale membranei mucoase a organelor genitale, cauzată de diverse motive, prezența infecțiilor urogenitale, boli ginecologice concomitente, duce la colonizarea bacteriană a acestor zone și creează condiții pentru formarea unui rezervor de infecție la deschiderea externă a uretrei și adesea în secțiunea distală a acesteia. Având în vedere prezența bolilor infecțioase concomitente ale organelor genitale feminine, se poate presupune probabilitatea decompensării factorilor de rezistență antiinfecțioasă și crearea condițiilor pentru invazia microorganismelor, inclusiv a U. urealiticum, în vezica urinară.

Invazia bacteriană în vezica urinară nu este considerată principala condiție pentru dezvoltarea procesului inflamator, iar acest lucru este confirmat de studii clinice și experimentale. Vezica urinară la femei are o rezistență semnificativă, care se datorează unui număr de mecanisme antibacteriene care sunt active constant și eficient la femeile sănătoase. Uroteliul produce și secretă la suprafață o substanță mucopolisaharidă, acoperind suprafața celulară și formând un strat protector care acționează ca un factor antiadeziv. Formarea acestui strat este un proces dependent de hormoni: estrogenii îi afectează sinteza, progesteronul îi afectează secreția de către celulele epiteliale. În mod normal, urina are un efect bacteriostatic, care se datorează unui pH scăzut, unei concentrații mari de uree și osmolarității. În plus, urina poate conține inhibitori specifici sau nespecifici ai creșterii bacteriene IgA, G și sIgA.

Totuși, aderența bacteriană la celulele uroepiteliale este unul dintre factorii patogeni importanți în dezvoltarea infecției tractului urinar. Aceasta se realizează în două moduri:

• coexistența cu celula gazdă de către un glicocalix unit (persistență);
• deteriorarea glicocalixului și contactul cu membrana celulară.

Microorganismele aderente nu sunt de obicei detectate, deoarece nu formează colonii pe medii nutritive. Acesta este motivul pentru care participarea lor la dezvoltarea infecțiilor recurente este subestimată. Tulpinile uropatogene de E. coli conțin structuri proteice (adezine, piline) responsabile de capacitatea adezivă a bacteriilor. Microorganismele se leagă între ele prin fimbrii și transferă material genetic - plasmide, cu ajutorul cărora sunt transportați toți factorii de virulență. Tulpinile uropatogene de E. coli diferă în ceea ce privește adezinele (fimbriale și non-fimbriale). Diverse tipuri de adezine (P, S, AFA) sunt tropice pentru diferite tipuri de epiteliu. Tulpinile de E. coli - purtătoare de adezine P - cresc ferm împreună cu epiteliul tranzițional și scuamos al uretrei și demonstrează tropism pentru parenchimul renal. O tulpină de E. coli uropatogenă poate sintetiza adezine genetic diferite. Diversitatea proprietăților protectoare ale bacteriilor determină posibilitatea persistenței microorganismelor în sistemul genitourinar uman. Factorii genetici ai macroorganismului determină predispoziția la infecții urinare recurente și prezența unor receptori specifici pentru diverse microorganisme pe membranele mucoase.

La femeile cu „vaginalizare a uretrei” în timpul actului sexual, stratul epitelial al uretrei poate fi deteriorat, ceea ce creează condiții pentru colonizarea acesteia de către microflora intestinală și vaginală. Pentru a exclude anomalii în localizarea deschiderii externe a uretrei, pacienta trebuie examinată de un ginecolog. Examenul clinic include, de asemenea, o evaluare a stării membranei mucoase a vestibulului vaginului, a deschiderii externe a uretrei, determinarea topografiei acesteia cu testul O'Donnel (degetele arătător și mijlociu ale mâinii, introduse în introit, sunt întinse lateral și aplică simultan presiune pe peretele posterior al vaginului). În același timp, se evaluează rigiditatea resturilor inelului himenal, care provoacă deplasarea intravaginală a uretrei în timpul actului sexual, precum și expansiunea acesteia (un factor în infecția constantă a tractului urinar inferior, care contribuie la dezvoltarea și recurența frecventă a cistitei cronice). Starea uretrei și a țesuturilor parauretrale se evaluează prin palpare.

În 15% din cazuri, urinarea frecventă și dureroasă poate fi cauzată de vaginită.

Lipsa de sens și iraționalitatea terapiei antibacteriene sunt factori care duc la cronicizarea procesului și la perturbări ale mecanismelor imunoreglatoare. Prescrierea repetată a antibioticelor din același grup duce la formarea de tulpini rezistente.

Destul de des, apariția cistitei este asociată cu cateterizarea vezicii urinare după intervenții chirurgicale. O atenție deosebită trebuie acordată pericolului procedurilor prea frecvente efectuate fără indicații suficiente. Manipulările intravezicale (de exemplu, prelevarea de urină cu un cateter pentru analiză bacteriologică) pot duce, de asemenea, la dezvoltarea cistitei cronice, care este dificil de tratat, cauzată de microflora polimicrobiană spitalicească.

Cistita cronică poate apărea pe fondul neoplasmelor vezicii urinare, parezei centrale, stricturilor uretrei, tuberculozei și leziunilor anterioare.

În cistita cronică, toate cele trei straturi ale peretelui vezicii urinare sunt de obicei implicate în procesul patologic, provocând îngroșarea bruscă a acestuia. Capacitatea fiziologică a vezicii urinare este redusă semnificativ. Ca și în cistita acută, modificările patologice ocupă triunghiul Lieto și fundul vezicii urinare, localizându-se în principal în jurul gurii și gâtului acesteia.