Ce declanșează boala Icenko-Cushing?

Cauzele bolii Itsenko-Cushing nu au fost stabilite. La femei, boala Itsenko-Cushing apare cel mai adesea după naștere. În istoria pacienților de ambele sexe, se observă traumatisme craniene, comoții cerebrale, leziuni craniene, encefalită, arahnoidită și alte leziuni ale SNC.

Baza patogenetică a bolii Itsenko-Cushing este o modificare a mecanismului de control al secreției de ACTH. Din cauza scăderii activității dopaminei, responsabilă de efectul inhibitor asupra secreției de CRH și ACTH, și a creșterii tonusului sistemului serotoninergic, mecanismul de reglare a sistemului hipotalamo-hipofizo-adrenal și ritmul zilnic al secreției de CRH-ACTH-cortizol sunt perturbate; principiul „feedback-ului” cu creșterea simultană a nivelului de ACTH și cortizol încetează să funcționeze; reacția la stres dispare - o creștere a cortizolului sub influența hipoglicemiei insuline.

În majoritatea cazurilor, se detectează adenoame pituitare. Macroadenoamele se găsesc la 10% dintre pacienți, în timp ce restul prezintă microadenoame, care nu sunt detectate prin radiografia convențională a șeii turcice și pot fi diagnosticate doar prin tomografie computerizată în timpul adenomectomiei chirurgicale de diagnostic (la un număr mic de pacienți, nu se găsesc tumori, dar se detectează hiperplazia celulelor bazofile ale glandei pituitare în timpul examenului histologic).

Celulele tumorale din adenoamele pituitare îndepărtate în boala Itsenko-Cushing dau o reacție imunocitochimică pozitivă la ACTH, beta-lipotropină, beta-endorfină, alfa-MSH și met-encefalină.

În prezent, nu s-a demonstrat în mod concludent dacă tumorile hipofizare din boala Itsenko-Cushing sunt o leziune hipofizară primară sau dacă dezvoltarea lor este asociată cu o tulburare a părților supraiacente ale sistemului nervos central. Probabilitatea unei origini centrale a adenoamelor este indicată de o perturbare a ritmului de secreție nu numai a ACTH și cortizolului, ci și a hormonului somatotrop și prolactină, rezistența la corticosteroizii exogeni și absența stadiilor III și IV în faza de somn lent; pe de altă parte - restabilirea secreției zilnice de ACTH și cortizol după îndepărtarea unei tumori hipofizare la un număr semnificativ de pacienți. Majoritatea adenoamelor secretoare de ACTH sunt localizate în lobul anterior al glandei pituitare (60%), restul - în părțile sale posterioare și mijlocii.

Patogeneza bolii Itsenko-Cushing se bazează atât pe creșterea secreției de ACTH de către glanda pituitară, cât și pe eliberarea de cortizol, corticosteron, aldosteron, androgeni de către cortexul suprarenal. Cortizolemia cronică pe termen lung duce la dezvoltarea unui complex de simptome de hipercorticism - boala Itsenko-Cushing.

Tulburările relației hipotalamo-hipofizo-adrenale în timpul bolii sunt combinate cu modificări ale secreției altor hormoni tropici hipofizari. Secreția de hormon somatotrop este redusă semnificativ, nivelul gonadotropinelor și TSH scade, iar prolactina crește.

Atrofia țesutului muscular și apariția dungilor roșii pe pielea abdomenului și a coapselor sunt asociate cu o încălcare a metabolismului proteinelor. Procesele atrofice afectează mușchii striați și sunt deosebit de vizibile în mușchii extremităților superioare și inferioare. La examinarea țesutului muscular, se detectează leziuni severe ale mitocondriilor.

Roșeața, marmorarea, subțierea și uscăciunea pielii, caracteristice bolii Cushing, sunt asociate atât cu policitemia, cât și cu atrofia cutanată cauzată de creșterea catabolismului și scăderea sintezei de colagen, ceea ce duce la transluciditate capilară. Subțierea pielii și depunerea rapidă de grăsime duc la apariția vergeturilor (striuri). Acestea se găsesc la 77% dintre pacienți și apar de obicei mai devreme sau simultan cu alte simptome și sunt foarte caracteristice acestei boli. Absența lor nu exclude boala Cushing.

Efectul excesului de cortizol, principalul corticosteroid, în organism este că, odată cu perturbarea sistemelor enzimatice, procesele de disimilare și dezaminare a aminoacizilor sunt accelerate. Rezultatul acestor procese este o creștere a ratei de descompunere a proteinelor și o încetinire a sintezei acestora. Perturbarea metabolismului proteinelor duce la o creștere a excreției de azot în urină și la o scădere a nivelului de albumine.

Un simptom caracteristic al bolii este slăbiciunea musculară, care se explică prin modificări distrofice ale mușchilor și hipokaliemie. Alcaloza hipokaliemică este asociată cu efectul glucocorticoizilor asupra metabolismului electroliților. Hormonii promovează retenția de sodiu în organism, ceea ce duce la excreția sărurilor de potasiu. Conținutul de potasiu din plasmă, eritrocite, țesutul muscular și mușchiul cardiac este redus semnificativ.

Patogeneza hipertensiunii arteriale în boala Itsenko-Cushing este complexă și puțin înțeleasă. Un rol incontestabil îl joacă tulburările mecanismelor centrale de reglare a tonusului vascular. Hipersecreția de glucocorticoizi cu activitate mineralocorticoidă pronunțată, în special corticosteron și aldosteron, este de asemenea importantă. Disfuncția sistemului renină-angiotensină duce la dezvoltarea hipertensiunii arteriale persistente. Hiperproducția pe termen lung de cortizol duce la o creștere a conținutului de renină, care participă la formarea angiotensinei I și provoacă o creștere a presiunii arteriale. Pierderea de potasiu de către celulele musculare provoacă modificări ale reactivității vasculare și o creștere a tonusului vascular. Potențarea efectului catecolaminelor și aminelor biogene, în special serotoninei, de către glucocorticoizi joacă, de asemenea, un anumit rol în patogeneza hipertensiunii arteriale.

În patogeneza osteoporozei în boala Itsenko-Cushing, efectul catabolic al glucocorticoizilor asupra țesutului osos este de mare importanță. Masa țesutului osos în sine, precum și conținutul de materie organică și componentele sale (colagen și mucopolisaharide) din acesta, scade, activitatea fosfatazei alcaline scade. Datorită conservării masei și perturbării structurii matricei proteice, capacitatea țesutului osos de a fixa calciul scade. Un rol semnificativ în dezvoltarea osteoporozei îl are scăderea absorbției calciului în tractul gastrointestinal, care este asociată cu inhibarea proceselor de hidroxilare a calciferolului. Distrugerea componentelor proteice ale osului și demineralizarea secundară duc la osteoporoză. Excreția unor cantități mari de calciu prin rinichi provoacă nefrocalcinoză, formarea de calculi renali, pielonefrită secundară și insuficiență renală. Tulburările metabolismului carbohidraților în boala Itsenko-Cushing sunt însoțite de o creștere a funcțiilor celulelor alfa, beta și 6 ale pancreasului. În patogeneza diabetului steroidian, deficitul relativ de insulină, rezistența la insulină și creșterea nivelului hormonilor contrainsulari sunt de mare importanță.

Anatomia patologică a bolii Itsenko-Cushing

În boala Itsenko-Cushing, afectarea este adesea localizată în nucleii paraventriculari și supraoptici ai hipotalamusului și duce la hiperplazie difuză sau focală a corticotrofelor și/sau hiperfuncția acestora, evidențiată de hipertrofia celulelor și a organitelor acestora. În mai mult de 50% din cazuri, aceasta duce la formarea de microadenoame din celule producătoare de ACTH cu o natură semi-autonomă de funcționare. Unele dintre ele sunt adenoame hipofizare primare. La 5-15% dintre pacienți, adenoamele sunt bazofile-celulare și reprezintă tumori solitare mici ale lobului anterior cu granule neurosecretorii specifice de 250-700 nm în diametru, situate de-a lungul membranei celulare și fascicule de microfilamente în jurul nucleului. Majoritatea adenoamelor sunt mixto-celulare (din bazofile și cromofobe), mai rar - cromofobe-celulare. Cromofobii tumorali sunt evident o variantă a bazofilelor lobului intermediar al glandei pituitare, specializați în formarea ACTH. Unele corticotropinoame sunt tumori ale lobului intermediar. Sunt adesea multiple și conțin țesut nervos. În țesutul lobului anterior care înconjoară tumora se observă hialinizarea bazofilelor, caracteristică excesului de corticosteroizi de orice origine. Unele celule ale țesutului paraadenomatos prezintă modificări degenerative, iar stroma este adesea fibroasă. Sunt posibile variante maligne de corticotropinoame cu creștere agresivă.

Hiperproducția de ACTH provoacă o creștere a masei țesutului suprarenal și o creștere a activității funcționale a celulelor datorită creșterii numărului acestora (hiperplazie) și hipertrofiei. Aceste fenomene sunt cele mai pronunțate în sindromul ACTH ectopic. La copii, predomină semnele de activitate funcțională crescută a celulelor suprarenale, la persoanele cu vârsta peste 30 de ani - hiperplazia și hipertrofia organului. Glandele suprarenale îndepărtate în stadiul II al tratamentului chirurgical sunt întotdeauna mai mari decât cele îndepărtate în stadiul I. Masa glandei suprarenale nu depinde de vârsta pacienților sau de masa celei îndepărtate anterior. Microscopic, acestea se caracterizează prin îngroșarea zonei fasciculare și, într-o măsură mai mică, a zonei reticulare. Modificările zonei glomerulare sunt variate: de la atrofică la hiperplazică focală. La 30% dintre pacienți, hiperplazia este difuz-nodulară. Nodulii se formează în principal în zona fasciculară, crescând adesea prin capsula glandei suprarenale și formând excrescențe în formă de ciupercă la suprafață. Activitatea lor funcțională este comparabilă cu activitatea întregului cortex. La persoanele cu vârsta peste 40 de ani se formează noduli de structuri pseudotubulare cu activitate funcțională scăzută, ale căror celule sunt supraumplute cu lipide. Hiperplazia difuză-nodulară la 1/3 dintre pacienți se dezvoltă și în țesutul adrenal accesoriu.

În forma pubertal-juvenilă, adesea familială, a bolii Itsenko-Cushing cu displazie multinodulară pigmentată a cortexului suprarenal, acestea din urmă au dimensiuni și masă normale. Se verifică ușor prin prezența numeroaselor incluziuni nodulare de culoare maro închis pe suprafața de tăiere; microscopic, se caracterizează prin prezența numeroaselor formațiuni nodulare înconjurate de un cortex atrofiat și formate din celule mari cu nuclei hipertrofiați, adesea polimorfici, citoplasma este oxifilă, conține pigment maro. Acestea din urmă au o activitate funcțională neobișnuit de ridicată. Stroma nodulilor este infiltrată de elemente limfoide și celule adipoase.

Disfuncțiile menstruale și reproductive în boala Itsenko-Cushing sunt cauzate de modificări atrofice cu debut precoce, dar reversibile, ale endometrului, cu subțierea stratului funcțional, scăderea numărului de glande și degenerarea chistică a celor rămase. Modificările ovarelor apar ulterior. Acestea se reduc la modificări atrofice datorate morții aparatului folicular, perturbărilor în maturarea foliculilor rămași, atrofiei țesutului interstițial, dispariției celulelor hilului și reducerii elementelor rețelei ovariene.

Modificări atrofice cu scăderea activității funcționale se dezvoltă și în alte glande endocrine: testicule, glande paratiroide etc.