Care sunt cauzele nefritei tubulointerstițiale cronice?

Principalele cauze ale nefritei tubulointerstițiale cronice sunt:

• Medicamente:
  • AINS și analgezice non-narcotice;
  • Acid 5-aminosalicilic;
  • preparate cu litiu;
  • imunosupresoare (ciclosporină, tacrolimus);
  • citostatice (cisplatină);
  • diuretice (furosemid, acid etacrinic, tiazide);
  • medicina tradițională (plante chinezești).
• Factori de mediu:
  • litiu;
  • duce;
  • cadmiu.
• Tulburări metabolice:
  • tulburări ale metabolismului acidului uric;
  • hipercalcemie;
  • hipokaliemie;
  • hiperoxalurie.
• Boli sistemice:
  • sarcoidoză;
  • Boala și sindromul Sjögren.
• Alte:
  • Nefropatia endemică balcanică.

Nefrita tubulointerstițială cronică (varianta medicamentoasă), spre deosebire de multe alte variante de nefropatie cronică, este potențial prevenibilă. Majoritatea cazurilor sunt asociate cu utilizarea pe termen lung a AINS și a analgezicelor non-narcotice; termenul de nefropatie analgezică este folosit pentru a le descrie.

Dezvoltarea nefropatiei analgezice este cauzată de blocarea cronică a sintezei prostaglandinelor renale sub acțiunea AINS și a analgezicelor non-narcotice, însoțită de o deteriorare semnificativă a hemodinamicii renale cu ischemie în principal a structurilor tubulointerstițiale. Inflamația tubulointerstițială progresivă și fibroza duc la deteriorarea ireversibilă a funcției renale. În plus, o trăsătură caracteristică a nefropatiei analgezice este calcificarea papilelor renale. Acțiunea carcinogenă pronunțată este atribuită metaboliților N-hidroxilați ai fenacetinei.

Riscul de nefropatie analgezică crește odată cu utilizarea pe termen lung a medicamentelor în doze mari. Majoritatea AINS și analgezicelor non-narcotice sunt vândute fără prescripție medicală, ceea ce predispune pacienții la utilizarea lor necontrolată. Combinația de AINS și analgezice non-narcotice cu cafeină și codeină provoacă dezvoltarea dependenței psihologice. În plus, pacienții cu sindroame dureroase cronice (osteoartrită, sindrom de durere lombară, migrenă) iau adesea medicamente în scop profilactic, ceea ce duce la o creștere semnificativă a dozelor.

Un istoric de insuficiență renală cu antibiotice penicilinice reprezintă o contraindicație relativă pentru utilizarea cefalosporinelor datorită unei anumite similarități a structurii antigenice a acestora. La pacienții care au avut nefrită tubulointerstițială acută cauzată de AINS, aceste medicamente pot fi prescrise în viitor, dar dozele și durata utilizării lor trebuie monitorizate cu atenție.

Utilizarea necontrolată pe termen lung a diureticelor tiazidice și de ansă, în special în doze mari (de exemplu, de către femei pentru reducerea greutății corporale), duce la dezvoltarea hiperkaliemiei, însoțită de nefropatie potasiu-penică. Nefrita tubulointerstițială potasiu-penică cronică se caracterizează printr-o scădere a fluxului sanguin renal și a fluidului scuamos (SCF); cu o evoluție lungă, se formează chisturi.

Dezvoltarea nefritei tubulointerstițiale cronice induse de medicamente este posibilă și prin administrarea acidului aminosalicilic și a derivaților săi, utilizați pentru tratarea bolilor inflamatorii intestinale cronice, inclusiv a bolii Crohn. Bărbații sunt mai des afectați.

Nefrita tubulointerstițială cronică indusă de medicamente apare la administrarea de citostatice (medicamente cu platină), ciclosporină și tacrolimus.

În cazul utilizării unor plante medicinale chinezești, se dezvoltă leziuni tubulointerstițiale. Rezerva de proteine excretate în urină constă atât din albumină, cât și din proteine cu greutate moleculară mică, reabsorbite în mod normal de celulele epiteliale tubulare; se dezvoltă glucozurie. Acidul aristolochic, conținut în aceste plante medicinale, predispune la dezvoltarea tumorilor maligne ale tractului urinar.

Nefrita tubulointerstițială cronică cauzată de factori de mediu

Factorii de mediu, inclusiv metalele grele, cauzează dezvoltarea nefritei tubulointerstițiale cronice; nefropatia cu litiu și plumb este cea mai frecventă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Nefropatie cu litiu

Dezvoltarea intoxicației cu litiu apare atunci când sărurile acestei substanțe se acumulează în mediu, dar majoritatea cazurilor de afectare renală sunt asociate cu utilizarea pe termen lung a medicamentelor care conțin litiu în tratamentul psihozei maniaco-depresive.

Peste 50% dintre pacienții care iau medicamente care conțin litiu dezvoltă acidoză tubulară renală distală din cauza secreției afectate de protoni în tubulurile distale sub influența litiului. Litiul reduce direct formarea de AMP ciclic în celulele epiteliale ale tubulilor distali, ceea ce duce la o scădere semnificativă a susceptibilității acestor celule la stimularea de către hormonul antidiuretic. Litiul are un efect toxic direct asupra celulelor tubulare, promovând deshidratarea acestora. Un factor suplimentar care contribuie la afectarea tubulointerstițială la pacienții care iau medicamente cu litiu este hipercalcemia.

Nefropatie cu plumb

Dezvoltarea nefropatiei tubulointerstițiale este caracteristică intoxicației cronice cu plumb. În prezent, în principal sursele de plumb din gospodării sunt periculoase (vezi „Stilul de viață și bolile renale cronice”). Deteriorarea tubulointerstițiului renal este cauzată de expunerea atât la plumb, cât și la urați. Riscul de intoxicație cu plumb este crescut în prezența factorilor predispozanți, în principal metabolici:

• hipofosfatemie;
• stări de deficit de fier;
• exces de vitamina D;
• expunere la soare.

Nefropatie cu cadmiu

Consumul excesiv de cadmiu duce la nefrită tubulointerstițială cronică. Se observă o incidență crescută a leziunilor renale induse de cadmiu atunci când cantități excesive din acest element pătrund în mediu: cele mai mari focare au fost observate în Belgia și Japonia. În prezent, cazurile de nefrită tubulointerstițială cronică asociate cu intoxicația cu cadmiu sunt rare.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Nefropatie de radiații

Radiațiile ionizante în doze care depășesc 2000 rad provoacă dezvoltarea nefritei tubulointerstițiale cauzate de radiații. Aceasta se observă la pacienții care suferă de tumori maligne și primesc radioterapie, precum și la pacienții cu transplant de măduvă osoasă. La aceștia din urmă, efectele nefrotoxice ale radiațiilor ionizante se dezvoltă la doze mai mici (1000-1400 rad).

Radiațiile ionizante afectează predominant celulele endoteliale ale glomerulilor renali. Moartea celulelor endoteliale în combinație cu tromboza intracapilară duce la ischemie severă a structurilor tubulointerstițiale renale, însoțită de atrofierea acestora. Infiltratele inflamatorii sunt adesea absente, așa că se recomandă utilizarea termenului „nefropatie” mai degrabă decât „nefrită” pentru a descrie afectarea prin radiații a tubulointerstițiului renal. De regulă, se dezvoltă fibroza tubulointerstițială.

Dezvoltarea nefropatiei prin radiații este predispusă de combinarea expunerii la radiații ionizante cu alți factori capabili să provoace leziuni ale țesutului renal (unele citostatice, hiperuricemie secundară la pacienții cu tumori maligne). Reducerea duratei ședințelor de radioterapie și creșterea duratei pauzelor dintre acestea reduce riscul de afectare renală.

Nefrita tubulointerstițială cronică în bolile sistemice

Nefrita tubulointerstițială cronică se dezvoltă adesea în bolile sistemice (în special în sarcoidoză). Un factor suplimentar care predispune la dezvoltarea afectării tubulointerstițiale renale în sarcoidoză este patologia metabolismului calciului cauzată de o încălcare a transformării vitaminei D în forma activă, datorită faptului că macrofagele granuloamelor sarcoide conțin enzima 1a-hidroxilază și nu 24-hidroxilază. Ca urmare, se dezvoltă hipercalciurie și hipercalcemie.

[ 10 ]