Cauzele și patogeneza bolii ulcerului peptic

Au fost propuse numeroase teorii pentru dezvoltarea ulcerului peptic (gastrită inflamatorie, cortico-viscerală, neuroreflexă, psihosomatică, acidopeptică, infecțioasă, hormonală, vasculară, imunologică, traumatică), dar niciuna dintre ele nu acomodează pe deplin modificările care se realizează sub forma unui defect ulcerativ al membranei mucoase a stomacului și duodenului. În acest sens, ulcerul peptic este considerat o boală polietiologică cu heterogenitate a factorilor predispozanți genetici.

Există o serie de factori etiologici importanți în dezvoltarea ulcerului peptic:

• ereditar-genetic;
• neuropsihiatrice (psihotraume, stres persistent, inclusiv conflicte familiale);
• neuroendocrin;
• alimentar;
• infecțios;
• imun.

Următorii factori predispun la dezvoltarea ulcerului peptic la copii:

1. Infecția cu Helicobacter pylori. La copiii cu ulcer peptic, Helicobacter pylori este prezent în membrana mucoasă a antrumului stomacului în 99% din cazuri și în membrana mucoasă a duodenului în 96% din cazuri;
2. transferul precoce la hrănire artificială, care induce o creștere a celulelor G (producătoare de gastrină) și H (producătoare de histamină) ale membranei mucoase a părții antrale a stomacului;
3. erori alimentare;
4. utilizarea pe termen lung a anumitor medicamente (salicilați, glucocorticoizi, citostatice etc.);
5. caracteristici ale vieții de familie - organizarea vieții de zi cu zi și creșterea copiilor, caracteristici familiale ale nutriției, relațiile în familie;
6. inactivitate fizică sau suprasolicitare fizică;
7. focare de infecție cronică;
8. parazitoză intestinală;
9. supraîncărcare neuropsihică;
10. fumatul și abuzul de substanțe;
11. alergii alimentare.

Predispoziția genetică la ulcerul peptic se realizează prin creșterea sintezei acidului clorhidric în stomac (creștere determinată genetic a masei celulelor parietale și hiperactivitate a aparatului secretor), creșterea conținutului de gastrină și pepsinogen (concentrație crescută de pepsinogen I seric, moștenit autosomal dominant și întâlnit la 50% dintre pacienții cu ulcer peptic). La pacienții cu ulcer peptic se diagnostichează un defect în formarea mucusului în mucoasa internă a stomacului și duodenului, exprimat printr-un deficit de mucopolisaharide, inclusiv fucoglicoproteine, sulfați de sindrocondroitină și glucozaminoglicani.

O anumită influență asupra formării unui defect ulcerativ este exercitată de o încălcare a motilității tractului gastrointestinal superior sub forma stagnării conținutului acid sau a accelerării evacuării din stomac în duoden fără o alcalinizare adecvată a acidului.

În urma examinării statutului genetic al pacienților cu ulcer peptic prin intermediul a 15 sisteme de polimorfism fenotipic, s-a constatat că ulcerul duodenal se dezvoltă mai des la cei cu grupa sanguină 0(1), Rh-negativ și fenotip Gml(-). Dimpotrivă, cei cu grupa sanguină B(III), Rh-pozitiv, Lewis ab- și fenotip Gml(+) nu suferă de obicei de ulcer duodenal. Un factor important în determinarea genetică a ulcerului peptic este afectarea vascularizației mucoasei gastrice (în principal curbura mică) și a bulbului duodenal.

Analiza clinică și genealogică a pedigree-urilor copiilor cu ulcer duodenal a arătat că predispoziția ereditară la patologia gastrointestinală a fost de 83,5%. Inclusiv, mai mult de jumătate dintre copii au prezentat o ereditate împovărată pentru ulcerul gastric și ulcerul duodenal.

Tulburările neuropsihiatrice care afectează sistemul imunitar joacă un rol important în dezvoltarea ulcerului peptic. Influența factorului de stres a fost constatată la 65% dintre copiii cu Helicobacter pozitiv și la 78% dintre cei cu Helicobacter negativ cu ulcer peptic.

Factorii neuroendocrini sunt realizați prin mecanismele sistemului APUD (gastrină, bombesină, somatostatină, secretină, colecistokinină, motilină, enkefaline, acetilcolină). Gastrina este un hormon intestinal produs de celulele G ale stomacului sub influența acetilcolinei (caracterizează acțiunea nervului vag), produși ai hidrolizei parțiale a proteinelor alimentare, a unei „peptide eliberatoare de gastrină” specifice (bombesina) și a întinderii stomacului. Gastrina stimulează secreția gastrică (depășește histamina de 500-1500 de ori), promovează hiperplazia glandelor fundice ale stomacului, are un efect ulceroprotector. Hiperproducția de gastrină sau histamină poate fi un semn al sindromului Zollinger-Ellison, mastocitozei.

Acetilcolina servește și ca inductor al creșterii producției de histamină de către celulele ECL (celule Enterochromaffin-Hke), ceea ce duce la hipersecreție și hiperaciditate a sucului gastric și la o scădere a rezistenței mucoasei gastrice la agresiunea acidopeptică.

Somatostatina inhibă secreția gastrică prin suprimarea producției de gastrină de către celulele G, crescând volumul producției de bicarbonat de către pancreas ca răspuns la scăderea pH-ului în duoden.

Rolul melatoninei în dezvoltarea și evoluția procesului ulceros este în curs de studiu. Melatonina este un hormon al glandei pineale (corpul pineal), sintetizat și de celulele enterocromafine (celule CE) din tractul gastrointestinal. S-a dovedit că melatonina participă la reglarea bioritmurilor organismului, are efecte antioxidante și imunomodulatoare, influențează motilitatea tractului gastrointestinal, microcirculația și proliferarea membranei mucoase și are capacitatea de a inhiba formarea acidului. Melatonina afectează tractul gastrointestinal atât direct (interacționând cu proprii receptori), cât și prin legarea și blocarea receptorilor de gastrină.

Patogeneza implică nu numai o creștere a secreției de hormoni intestinali, ci și o hipersensibilitate determinată genetic a celulelor parietale la gastrină și histamină.

Factorii alimentari se manifestă atunci când dieta este încălcată: mese neregulate, consumul de alimente prăjite, afumate, utilizarea de produse cu conținut ridicat de sare, substanțe extractive, conservanți, potențiatori de aromă.

Principalul factor al ulcerogenezei cronice este considerat a fi inflamația mucoasei gastroduodenale cauzată și întreținută de H. pylori. Datele sunt publicate în mod regulat conform cărora ulcerul peptic este o boală asociată cu gastrita. H. pylori intră în contact cu citokinele secretate de diverse celule epiteliale ale mucoasei, în principal cu interleukina 8, care modifică parametrii chemotaxiei, chemokinezei, agregării și eliberării enzimelor lizozomale din neutrofile. Apariția sau recurența ulcerului peptic poate fi cauzată de impactul continuu al sistemelor de semnalizare alterate lansate de H. pylori, chiar dacă agentul patogen a fost eradicat.

Patogeneza ulcerului duodenal este încă puțin înțeleasă. Conceptul de modificare a echilibrului dintre factorii agresivi și cei protectori, care provoacă leziuni ale membranei mucoase, este relevant. Factorii agresivi includ factorul acido-peptic și helicobacterioza pilorică, iar factorii protectori includ mucusul gastric și duodenal (glicoproteine, bicarbonați, imunoglobuline etc.), activitatea reparatoare ridicată a membranei mucoase, cu condiția să existe o alimentare adecvată cu sânge.

Majoritatea cercetătorilor sunt de acord că diferențele individuale în componentele rezistenței naturale fac posibilă neutralizarea sau reducerea „agresivității” unui anumit factor de risc (predispoziție genetică, dezechilibru între factorii agresivi sau protectori), precum și inactivarea efectelor factorilor declanșatori care, izolat, nu sunt capabili să ducă la dezvoltarea ulcerului peptic.

Rolul semnificativ al dezechilibrului autonom în dezvoltarea ulcerului peptic a fost dovedit (provocarea modificărilor homeostaziei, creșterea intensității factorilor agresivi locali și scăderea proprietăților protectoare ale barierei mucoase, hiperhemocoagulare, scăderea rezistenței imunologice și activarea microflorei locale, motilitate afectată).

Fondul organic rezidual și/sau situațiile psihotraumatice (depresie) prin creșterea tonusului sistemului nervos parasimpatic duc la hipersecreție gastrică și formarea unui defect ulceros în duoden. La rândul său, evoluția pe termen lung a bolii ulceroase a duodenului contribuie la formarea tulburărilor psihoemoționale, inclusiv depresia, progresia tulburărilor vegetative în sistemul serotoninergic, agravând cursul procesului patologic. Formarea ulcerului este promovată atât de vagotonie (prin stimularea secreției gastrice), cât și de simpaticotonie (microcirculație afectată în peretele organului).

Hiperplazia congenitală a celulelor G producătoare de gastrină din antrul stomacului și duodenului contribuie la hipergastrinemie și hipersecreție gastrică, cu formarea ulterioară a unui defect ulcerativ în duoden.

Colonizarea antrului stomacului de către H. pylori la un pacient cu sensibilitate crescută duce la dezvoltarea hiperplaziei celulelor G, hipersecreției gastrice, metaplaziei gastrice în duoden și formarea unui defect ulceros. Posibilitatea și consecințele colonizării mucoasei gastrice și duodenale de către H. pylori depind de caracteristicile macroorganismului, inclusiv starea sistemului imunitar, caracteristicile tulpinii H. pylori (factorii de patogenitate).

Influența factorilor imuni asupra dezvoltării ulcerului peptic este cauzată atât de defectele reactivității imune a organismului (ereditare sau dobândite), cât și de impactul factorilor de patogenitate ai H. pylori și de perturbarea biocenozei tractului gastrointestinal superior.

Studiile sistemului imunitar la copiii cu ulcer duodenal asociat cu infecția cu H. pylori au demonstrat tulburări ale statusului imunitar cauzate de un dezechilibru al sistemului citokinic (interleukine 1, 4, 6, 8, 10 și 12, factor de creștere transformant beta, interferon y), o creștere a conținutului de anticorpi IgG împotriva antigenelor tisulare și bacteriene și o producție crescută de forme active ale ulcerului duodenal de către neutrofile. Producerea de anticorpi IgG împotriva structurilor tisulare (elastină, colagen, ADN denaturat) și antigene ale țesutului gastrointestinal (stomac, intestin subțire și gros, pancreas) detectată la copii poate fi considerată un semn al genezei autoimune a exacerbării bolii. Producerea de autoanticorpi împotriva țesuturilor gastrice în timpul infecției cu H. pylori a fost demonstrată și la adulți. Creșterea producției de specii reactive de oxigen de către neutrofile la copiii cu ulcer duodenal indică participarea substanțelor toxice secretate de neutrofile la procesul distructiv.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]