Cauzele și patogeneza megoureteritei

Cauzele megaureterului sunt obstrucția anatomică congenitală în partea inferioară a ureterului, ceea ce duce la o încălcare a fluxului de urină deasupra obstrucției, la o creștere a presiunii intraureterale, o expansiune treptată a lumenului întregului ureter, o încălcare a contractilității acestuia, expansiunea PMS, hidroureteronefroza cu modificări morfologice macroscopice ireversibile la nivelul rinichilor.

Modificări similare sunt cauzate și de absența congenitală a aparatului de închidere în PMS. În aceste cazuri, orificiul ureteral este lărgit și se deschide brusc. Aceste modificări corespund displaziei neuromusculare a cistoidei ureterale inferioare (acalazie) cu dezvoltarea ulterioară a afectării tuturor secțiunilor tractului urinar superior (megaureter) și a rinichiului (ureterohidronefroză).

Displazia neuromusculară a ureterului este una dintre cele mai frecvente și severe anomalii ale ureterului subureteral (UTU). În ciuda numărului mare de lucrări dedicate studiului acestei anomalii, încă nu există un consens cu privire la etiologie, patogeneză și tratament. Diversitatea opiniilor autorilor cu privire la aceste probleme este evidențiată de varietatea denumirilor megaureterului: atonie, dilatație, expansiune ureterală, ureter gigant, displazie, megaureter, megadolihoureter, hidroureter, acalazie ureterală, ureter forțat etc.

Cauzele și patogeneza megaureterului sunt explicate în mod diferit. Unii autori consideră că baza dilatării congenitale a ureterului este insuficiența dezvoltării aparatului neuromuscular al ureterului, în timp ce alții asociază dezvoltarea megaureterului cu o obstrucție funcțională sau organică localizată la nivelul secțiunii prevezicale, juxtavezicale sau intramurale a ureterului. Recent, displazia neuromusculară a fost înțeleasă ca o combinație între îngustarea congenitală a ureterului și a secțiunii sale intramurale și displazia neuromusculară a cistoidei inferioare.

Comparând numărul de pacienți cu această malformație ureterală depistați într-un cadru policlinic cu numărul de pacienți aflați în tratament într-o clinică, am observat că displazia ureterală ar fi detectată semnificativ mai des dacă această categorie de pacienți ar fi supusă unui examen urologic.

Cel mai adesea, displazia ureterală în stadiu incipient este detectată la copiii cu vârsta cuprinsă între 3 și 15 ani, în principal la vârsta de 6-10 ani. La adulți, displazia ureterală în stadiu avansat este mai des observată, complicată de pielonefrită și insuficiență renală. Femeile sunt mai des afectate de acest defect de dezvoltare (raportul femei-bărbați este de 1,5:1). Displazia ureterală bilaterală este mai frecventă decât cea unilaterală. Defectul este localizat în partea dreaptă de aproape 2 ori mai des decât în partea stângă.

N. A. Lopatkin, A. Yu. Svidler (1971) au observat 104 pacienți și au efectuat o examinare microscopică a 33 de uretere rezecate, precum și a ureterelor prelevate de la cadavre în timpul autopsiei. Autorii au constatat că numărul de fibre nervoase din peretele ureterului displazic (de la pelvisul renal până la secțiunea sa prevezicală) este redus drastic. Acestea nu sunt detectate în majoritatea preparatelor. Astfel de modificări au fost observate în ureterele displazice ale pacienților de diferite vârste - de la 26 de săptămâni la 45 de ani. La examinarea așa-numitei zone aganglionice din secțiunea prevezicală a ureterului, s-au constatat aceleași elemente nervoase de bază ca în ureterul persoanelor sănătoase. Acest lucru ne-a permis să presupunem că capacitatea motorie a secțiunii prevezicale a ureterului nu ar trebui să fie afectată în cazul displaziei acestuia. Absența congenitală a plexurilor nervoase intramurale de-a lungul întregului ureter, cu excepția secțiunii prevezicale, înseamnă degenerare congenitală a elementelor neuromusculare ale ureterului și duce la excluderea completă a pereților acestuia de la contracții.

Megaureterul trebuie considerat o manifestare a displaziei. În acest caz, displazia poate fi exprimată doar în zona ultimei sau penultimei cistoide. În astfel de cazuri, putem vorbi despre acalazia ureterului. Această interpretare a etiologiei ureterelor gigantice explică cauza unei expansiuni bruște a ureterului pe întreaga sa lungime sau într-o zonă limitată și ne permite să considerăm acalazia și megaureterul ca etape ale aceluiași proces. Trebuie menționat că consecința inevitabilă a acalaziei este megaureterul, care duce la ureterohidronefroză.

Există mai multe clasificări ale displaziei ureterale, dar în primul rând trebuie subliniat faptul că displazia neuromusculară a ureterelor este o anomalie bilaterală.

Consecințele îngustării deschiderii și secțiunii intramurale a ureterului, precum și ale încălcării tonusului ureterului, pot fi alungirea și expansiunea cistoidelor. Expansiunea cistoidei inferioare se numește acalazie. În acest caz, urodinamica cistoidelor superioare este păstrată. Implicarea a două cistoide superioare în procesul de creștere a lungimii ureterului se numește megaureter. În acest caz, ureterul este brusc extins și alungit, mișcările sale contractile sunt semnificativ încetinite sau absente, dinamica golirii este brusc afectată. Acest lucru ne permite să distingem următoarele etape ale displaziei ureterale:

• I - ascuns sau compensat (acalazia ureterelor);
• II - apariția megaureterului pe măsură ce procesul progresează;
• III - dezvoltarea ureterohidronefrozei.

Displazia neuromusculară a ureterelor nu are manifestări caracteristice și este descoperită de obicei în timpul infecției tractului urinar.

Obstrucția anatomică sau funcțională în partea inferioară a ureterului duce la staza urinei deasupra obstrucției, creșterea presiunii intraureterale, dilatarea treptată a lumenului întregului ureter, încălcarea contractilității acestuia, dilatarea segmentului pelvioureteral, ureterohidronefroză cu modificări morfologice macroscopice ireversibile la nivelul rinichilor.

Deoarece anomalia este bilaterală, progresia lentă a procesului patologic la nivelul rinichilor duce la dezvoltarea insuficienței renale cronice severe. Evoluția nefavorabilă a bolii se explică prin absența simptomelor patognomonice pentru acest defect de dezvoltare și prin diagnosticarea tardivă.

Macroscopic, în cazul megaureterelor, ureterele sunt brusc dilatate, alungite, drept urmare se curbează în spațiul retroperitoneal într-un mod bizar. Diametrul ureterelor atinge diametrul intestinului subțire. Secțiunile intramurale și juxtavezicale ale ureterelor sunt îngustate pe o distanță de 0,5-1,0 cm până la 0,5-0,6 cm, peretele lor fiind îngroșat. În acest caz, se pare că nu ar trebui să vorbim despre o îngustare reală, ci despre o îngustare relativă în comparație cu secțiunile supraiacente brusc dilatate ale ureterului.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Clasificarea megaureterului

Megaureterul obstructiv este o consecință a obstrucției ureterului. Apare în displazia neuromusculară a ureterului, strictura congenitală a ureterului și a valvei ureterale.

Cea mai potrivită clasificare a megaureterelor este considerată a fi cea propusă de N. A. Lopatkin și A. G. Pugachev în 1940, bazată pe indicatori ai funcției secretorii a rinichilor, evaluați prin nefroscintigrafie dinamică cu radioizotopi.

Clasificarea megaureterului de către N. A. Lopatkin și A. G. Pugachev în funcție de gradul de disfuncție renală

• Gradul I - scăderea funcției secretorii renale cu mai puțin de 30%.
• Gradul II - scăderea funcției secretorii a rinichiului cu 30-60%.
• Gradul III - scăderea funcției secretorii renale cu mai mult de 60%.

[ 6 ], [ 7 ]