Cancerul de penis - tratament

Tratamentul cancerului penian este determinat de stadiul bolii, iar succesul tratamentului depinde de eficacitatea impactului asupra tumorii primare și a zonei metastazelor regionale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Tratamentul chirurgical al cancerului de penis

Rezecția peniană sau penectomia totală este „standardul de aur” al tratamentului chirurgical pentru cancerul penian. Dacă ganglionii limfatici sunt măriți, așa cum s-a constatat în timpul vizitei inițiale a pacientului, este necesară îndepărtarea nu numai a tumorii primare, ci și a ganglionilor limfatici din zona metastazelor regionale. Disecția ganglionilor limfatici (operația Duquesne) poate fi efectuată simultan cu intervenția chirurgicală pentru tumora primară sau după dispariția modificărilor inflamatorii sau după chimioterapie sau radioterapie ineficientă, ale cărei indicații sunt determinate în funcție de stadiul bolii. Din păcate, în prezent nu există recomandări precise care să definească indicațiile pentru disecția ganglionilor limfatici, precum și amploarea și momentul intervenției chirurgicale.

Indicațiile pentru limfadenectomie la pacienții cu ganglioni limfatici nepalpabili se bazează pe gradul de risc de metastaze regionale.

• Risc scăzut la pacienții în stadiile Tis.a G1-2 sau T1G1 - observarea este posibilă.
• Riscul intermediar la pacienții în stadiul T1G2 necesită luarea în considerare a prezenței invaziei vasculare sau limfatice și a naturii creșterii tumorale.
• Risc crescut la pacienții în stadiile T2-4 sau T1G3 - limfadenectomia este obligatorie.

Având în vedere că la 60% dintre pacienți, în ciuda măririi palpabile a ganglionilor limfatici regionali doar pe o parte, se detectează o leziune metastatică bilaterală a acestora, limfadenectomia inghinală se efectuează întotdeauna pe ambele părți. Dacă nu există leziuni ale ganglionilor inghinali, ganglionii limfatici iliaci nu sunt îndepărtați profilactic. Pentru a minimiza posibilele complicații ale operației Duquesne, o serie de autori recomandă limfadenectomia „modificată” cu conservarea venei safene a coapsei la pacienții cu ganglioni limfatici regionali nepalpabili. În acest caz, se efectuează un examen histologic urgent în timpul operației și, dacă se detectează metastaze, intervenția chirurgicală se extinde la un volum standard.

Există recomandări pentru stadiul T1G3 de a îndepărta doar ganglionul limfatic santinelă pentru biopsie. Dacă nu există metastaze în acesta, disecția ganglionilor limfatici inghinali nu se efectuează și se continuă observația dispensară. Cu toate acestea, există informații că la unii pacienți, după îndepărtarea ganglionilor limfatici nemodificați, au apărut ulterior metastaze inghinale, prin urmare, B.P. Matveyev și colab. consideră că în toate cazurile de limfadenectomie inghinală este necesară efectuarea operației Duquesne.

Amputarea penisului este indicată pentru tumorile capului și ale părții distale a corpului, atunci când este posibilă retragerea de la marginea tumorii cu cel puțin 2 cm pentru a forma un bont care permite pacientului să urineze în picioare. Dacă este imposibil să se creeze un bont, se efectuează extirparea penisului cu formarea unei uretrostomii perineale. Rata de supraviețuire fără recidivă la 5 ani după amputare este de 70-80%.

Tratamentul cancerului de penis cu prezervarea organelor

Capacitățile oncologice moderne permit tratamentul conservator (cu prezervarea organelor) al cancerului penian, a cărui indicație este stadiul inițial al bolii (Ta, Tis-1G1-2). În acest caz, în cazul unei tumori care nu se extinde dincolo de sacul prepuțial, se efectuează circumcizia. În cazul tumorilor mici ale glandului, se poate utiliza electrorezecția convențională, criodestrucția sau terapia cu laser. În plus, există intervenții chirurgicale cu prezervarea organelor, care permit obținerea unui efect local complet în 100% din cazuri, dar fără tratament suplimentar pentru cancerul penian, recidiva locală apare în 32-50% din cazuri. Prin combinarea tratamentului chirurgical cu radioterapie și chimioterapie, este posibil să se obțină rate mai mari de supraviețuire fără recidivă.

Este posibilă utilizarea radioterapiei sau chimioterapiei ca metodă independentă de tratament pentru cancerul penian, care păstrează organele, dar nu există suficiente studii care să confirme în mod fiabil eficacitatea unui astfel de tratament din cauza rarității bolii. Înainte de începerea radioterapiei, toți pacienții trebuie să fie supuși circumciziei pentru a preveni complicațiile asociate cu posibila apariție a fibrozei inelare, edemului și infecției. De asemenea, se utilizează radioterapia la distanță și interstițială (brahiterapie). Recidivele tumorale locale după radioterapie apar la 8-61% dintre pacienți. Păstrarea penisului după diferite tipuri de radioterapie este posibilă în 69-71% din cazuri.

Cancerul penian este destul de sensibil la chimioterapie. Există rapoarte izolate despre utilizarea eficientă a fluorouracilului în leziunile precanceroase ale penisului. Utilizarea cisplatinei, bleomicinei și metotrexatului permite un efect în 15-23%, 45-50% și, respectiv, 61% din cazuri. Cele mai frecvent utilizate scheme de polichimioterapie sunt: cisplatină + bleomicină + metotrexat; fluorouracil + cisplatină; cisplatină + bleomicină + vinblastină. În acest caz, efectul este observat la 85% dintre pacienți, cu recurență locală în 15-17% din cazuri.

Tratamentul cancerului penian poate fi destul de eficient în combinație cu chimioterapie și radioterapie. În acest caz, regresia completă a tumorii are loc în marea majoritate a cazurilor (până la 75-100%). Cu toate acestea, potrivit Centrului Rus de Cercetare a Cancerului, la 53,2% dintre pacienți, în medie, la 25,8 luni de la terminarea tratamentului, progresia bolii se reia. În acest caz, recidiva locală, afectarea ganglionilor limfatici regionali și o combinație a ambelor tipuri de recidive apar în 85,4%, 12,2% și, respectiv, 2,4% din cazuri. Drept urmare, după tratamentul de conservare a organelor, amputarea penisului trebuie efectuată în stadiul Ta în 20,7% din cazuri, în stadiul T1 - în 47,2%.

Conform mai multor cercetători, utilizarea metodelor de tratament cu prezervare a organelor nu reduce supraviețuirea specifică și cea fără recidivă, adică la pacienții cu cancer penian în stadiul Tis-1G1-2, este recomandabil să se înceapă tratamentul cancerului penian cu o încercare de a conserva organul. Tratamentul cu prezervare a organelor pentru cancerul penian invaziv (T2 și peste) nu este indicat din cauza frecvenței ridicate a recurențelor locale.

În prezent, se discută utilizarea radioterapiei zonelor metastatice regionale în scop profilactic. Radioterapia este mai bine tolerată decât chirurgia deschisă, dar după aceasta, metastazele în ganglionii limfatici apar în 25% din cazuri, la fel ca la pacienții care au fost sub observație și nu au primit tratament profilactic, ceea ce indică ineficacitatea iradierii profilactice. Eficacitatea radioterapiei ganglionilor limfatici din zonele metastatice este mai mică în comparație cu îndepărtarea lor chirurgicală. Astfel, supraviețuirea la 5 ani după radioterapie și disecția ganglionilor limfatici a fost de 32%, respectiv 45%. Cu toate acestea, în prezența leziunilor metastatice ale ganglionilor limfatici, radioterapia adjuvantă după intervenția chirurgicală crește supraviețuirea la 5 ani la 69%.

Chimioterapia pentru cancerul penian invaziv nu are o valoare independentă. Se utilizează în terapie combinată cu radioterapia. Chimioterapia este adesea utilizată în mod neoadjuvant înainte de intervențiile chirurgicale pentru ganglionii limfatici inghinali imobili și metastaze la nivelul ganglionilor limfatici pelvini, pentru a crește rezecabilitatea tumorii. Chimioterapia poate fi, de asemenea, utilizată pentru a reduce volumul amputării și, dacă este posibil, pentru a efectua un tratament de conservare a organelor. Când apar metastaze la distanță, polichimioterapia paliativă rămâne singura metodă de tratament.

Îngrijiri ulterioare după tratamentul cancerului de penis

Asociația Europeană de Urologie recomandă următoarea frecvență a examinărilor de rutină:

• în primii 2 ani - la fiecare 2-3 luni:
• în al treilea an - la fiecare 4-6 luni;
• în anii următori - la fiecare 6-12 luni.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Rezultate și prognostic la distanță

Rezultatele la distanță depind de profunzimea invaziei tumorale, de prezența leziunilor metastatice ale ganglionilor limfatici, de apariția metastazelor la distanță - adică de stadiul procesului oncologic. Astfel, rata de supraviețuire specifică tumorii la T1 este de aproximativ 94%, la T2 - 59%, la T3 - 54%. La N0, rata de supraviețuire este de 93%, la N1 - 57%, la N2 - 50%, la N3 - 17%. După cum se poate observa din datele furnizate, cel mai nefavorabil semn prognostic al cancerului penian este prezența metastazelor regionale. Prin urmare, pentru a obține rezultate bune, principalele eforturi ar trebui să fie îndreptate către detectarea și tratamentul precoce al cancerului penian.