Cancerul de prostată refractar la hormoni - Tratament

Cancerul de prostată hormono-refractar este o boală eterogenă care include mai multe subgrupuri de pacienți cu speranțe medii de viață diferite.

Speranța de viață aproximativă a pacienților cu cancer de prostată hormono-refractar, în funcție de tabloul clinic

Tablou clinic	Speranța de viață estimată a pacientului
Creșterea asimptomatică a PSA
Fără metastaze Metastaze minime Un număr mare de metastaze	24-27 luni 16-18 luni 9-12 luni
Creștere simptomatică a PSA
Metastaze minime Un număr mare de metastaze	14-16 luni 9-12 luni

Un număr mare de termeni au fost utilizați pentru a defini cancerul de prostată care progresează după un tratament inițial eficient. Cu toate acestea, este necesar să se facă distincția între cancerul de prostată independent de androgeni, dar sensibil la hormoni, și cancerul de prostată cu adevărat refractar la hormoni. În primul caz, manipulările hormonale secundare (retragerea antiandrogenilor, estrogenilor, glucocorticoizilor) au de obicei un efect diferit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Criterii pentru cancerul de prostată refractar la hormoni

• Nivelul de castrare al testosteronului în ser.
• Două sau mai multe rezultate cu un nivel PSA cu 50% peste nadir în trei teste consecutive la un interval de 2 săptămâni.
• Întreruperea tratamentului cu antiandrogeni timp de cel puțin 4 săptămâni (necesară pentru confirmarea diagnosticului de cancer de prostată hormono-refractar).
• Creșterea PSA în ciuda manipulării hormonale secundare (necesară pentru confirmarea diagnosticului de cancer de prostată hormono-refractar).
• Progresia metastazelor în oase sau țesuturi moi.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Evaluarea eficacității tratamentului pacienților cu cancer de prostată hormono-refractar

Deși nu există o înțelegere completă a modului în care tratamentul afectează nivelurile PSA, acest marker este unul dintre principalii predictori ai supraviețuirii pacienților. Nivelurile PSA ar trebui evaluate împreună cu datele clinice.

Astfel, o scădere pe termen lung (până la 8 săptămâni) a cantității de PSA cu peste 50% în timpul tratamentului, de regulă, predetermină o speranță de viață semnificativ mai lungă pentru pacienți.

La pacienții cu leziuni osoase metastatice simptomatice, scăderea intensității durerii sau dispariția completă a acesteia pot servi drept parametri pentru evaluarea eficacității tratamentului.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Blocarea androgenică la pacienții cu cancer de prostată refractar la hormoni

Progresia cancerului de prostată pe fondul castrării înseamnă trecerea bolii la o formă refractară la androgeni. Cu toate acestea, înainte de a stabili acest diagnostic, este necesar să se asigure că nivelul de testosteron din sânge corespunde cu nivelul de castrare (mai puțin de 50 ng/dl).

În ciuda tranziției cancerului de prostată la o formă hormono-refractară, blocarea androgenică trebuie menținută. Datele conform cărora menținerea blocării androgenice permite prelungirea vieții pacienților sunt contradictorii, dar majoritatea oamenilor de știință sunt de acord asupra necesității acesteia.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Tratament hormonal de linia a doua

Pentru pacienții cu progresie a cancerului de prostată pe fondul blocării androgenice, sunt posibile următoarele opțiuni terapeutice: întreruperea administrării antiandrogenilor, adăugarea de antiandrogeni la terapie, tratamentul cu estrogeni, adrenolitice și alte medicamente noi aflate în prezent în studiu.

Indiferent de alegerea inițială a tratamentului hormonal (castrare medicamentoasă/chirurgicală sau ionoterapie cu antiandrogeni), este necesară crearea unei blocări androgenice maxime prin adăugarea de antiandrogeni sau analogi LHRH la schema de tratament, respectiv.

În viitor, dacă se utilizează antiandrogenul flutamil pentru tratamentul unui pacient, acesta poate fi înlocuit cu bicalutamidă în doză de 150 mg, al cărei efect se observă la 25-40% dintre pacienți.

O condiție obligatorie pentru inițierea celei de-a doua linii de tratament hormonal este determinarea cantității de testosteron din sânge și menținerea acesteia la nivelul de castrare.

În cazul progresiei ulterioare a bolii, una dintre opțiunile terapeutice este întreruperea administrării medicamentelor antiandrogenice. În acest caz, sindromul de sevraj antiandrogenic (o scădere a nivelului PSA cu peste 50%) apare la aproximativ o treime dintre pacienții cu cancer de prostată hormono-refractar în decurs de 4-6 săptămâni de la întreruperea administrării medicamentului. Durata efectului, de regulă, nu depășește 4 luni.

Având în vedere că aproximativ 10% din androgenii circulanți sunt sintetizați de glandele suprarenale, eliminarea lor din sânge (adrenalectomie bilaterală, ablație medicamentoasă) poate opri progresia cancerului de prostată hormono-refractar, deoarece unele celule tumorale, de regulă, își păstrează sensibilitatea hormonală. Pentru a atinge acest obiectiv, se utilizează ketoconazol și glucocorticoizi; răspunsul la tratamentul cu aceste medicamente apare în medie la 25% dintre pacienți (durata este de aproximativ 4 luni).

Ca tratament de linia a doua, este posibilă și utilizarea unor doze mari de estrogeni, al căror efect se realizează probabil printr-un efect citotoxic direct asupra celulelor tumorale. Efectul clinic, obținut în medie la 40% dintre pacienți, este adesea însoțit de complicații din sistemul cardiovascular (tromboză venoasă profundă a extremităților inferioare, infarct miocardic).

Tratament non-hormonal (medicamente citotoxice)

În prezent, pentru cancerul de prostată la pacienții cu boală hormono-refractară sunt utilizate mai multe scheme de chimioterapie. Puțin mai eficiente (pe baza analizei supraviețuirii pacienților) sunt schemele de tratament care utilizează docetaxel comparativ cu mitoxantrona și combinațiile acesteia din urmă cu prednisolon. Severitatea efectelor secundare nu diferă, în general, atunci când se utilizează diferite scheme de tratament. Timpul mediu de supraviețuire al pacienților tratați cu docetaxel este de 15,6-18,9 luni. Timpul de administrare a medicamentelor chimioterapeutice este de obicei determinat individual; beneficiul potențial al utilizării agenților chimioterapeutici și posibilele efecte secundare trebuie discutate cu fiecare pacient.

Unul dintre cele mai eficiente scheme terapeutice în prezent este utilizarea docetaxelului în doză de 75 mg/m2 la fiecare 3 săptămâni. În cazul utilizării docetaxelului, apar de obicei reacții adverse: mielosupresie, edem, oboseală, neurotoxicitate, disfuncție hepatică.

Înainte de tratament, este necesară o dublă confirmare a creșterii progresive a nivelului PSA pe fondul terapiei hormonale. Pentru o interpretare corectă a eficacității tratamentului citotoxic, nivelul PSA înainte de începerea acestuia trebuie să fie mai mare de 5 ng/ml.

În prezent, se studiază combinații de docetaxel cu calcitriol, precum și scheme alternative de chimioterapie utilizând doxorubicină pegilată, estramustină, cisplatină, carboplatină și alți agenți, cu rezultate încurajatoare.