Anemie hemolitică autoimună

Anemia hemolitică autoimună este cauzată de anticorpi care interacționează cu globulele roșii la temperaturi de 37°C (anemie hemolitică cu anticorpi calzi) sau temperaturi <37°C (anemie hemolitică cu aglutinine reci).

Hemoliza este de obicei extravasculară. Testul direct antiglobulinic (Coombs) stabilește diagnosticul și poate sugera cauza hemolizei. Tratamentul depinde de cauza hemolizei și include glucocorticoizi, imunoglobulină intravenoasă, imunosupresoare, splenectomie, evitarea transfuziilor de sânge și/sau retragerea medicamentelor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Cauzele anemiei hemolitice autoimune

Anemia hemolitică cu anticorpi calzi este cea mai frecventă formă de anemie hemolitică autoimună (HAIA), afectând mai des femeile cu acest tip de anemie. Autoanticorpii reacționează de obicei la o temperatură de 37 °C. Aceștia pot apărea spontan sau în combinație cu alte boli (LES, limfom, leucemie limfocitară cronică). Anumite medicamente (de exemplu, metildopa, levodopa) stimulează producerea de autoanticorpi împotriva antigenelor Rh (metildopa de tip HAIA). Unele medicamente stimulează producerea de autoanticorpi împotriva complexului membranar antibiotic-eritrocit ca parte a unui mecanism hapten tranzitoriu; haptena poate fi stabilă (de exemplu, doze mari de penicilină, cefalosporine) sau instabilă (de exemplu, chinidină, sulfonamide). În anemia hemolitică cu anticorpi calzi, hemoliza are loc predominant în splină, procesul este adesea intens și poate fi fatal. Majoritatea autoanticorpilor din acest tip de hemoliză sunt IgG, o parte semnificativă sunt panaglutinine și au specificitate limitată.

Medicamente care pot provoca anemie hemolitică cu anticorpi calzi

Autoanticorpi	Stabil	Mecanism instabil sau necunoscut
Cefalosporine Diclofenac Ibuprofen Interferon Levodopa Acid mefenamic Metildopa Procainamidă Tenipozidă Tioridazină Tolmetin	Cefalosporine Peniciline Tetraciclină Tolbutamidă	Amfotericină B Antazolină Cefalosporine Clorpropamidă Diclofenac Dietilstilbestrol Doxepină Hidroclorotiazidă Izoniazidă Acid beta-aminosalicilic Probenecid Chinidină Chinină Rifampicină Sulfonamide Tiopental Tolmetin

Boala aglutininei reci (boala anticorpilor reci) este cauzată de autoanticorpi care reacționează la temperaturi sub 37°C. Se observă uneori în infecții (în special pneumonia micoplasmatică sau mononucleoza infecțioasă) și tulburări limfoproliferative; aproximativ 1/3 din toate cazurile sunt idiopatice. Boala aglutininei reci este principala formă de anemie hemolitică la pacienții vârstnici. Infecțiile provoacă de obicei forma acută a bolii, în timp ce formele idiopatice tind să fie cronice. Hemoliza apare în principal în sistemul fagocitar mononuclear extravascular al ficatului. Anemia este de obicei moderată (hemoglobină > 75 g/L). Anticorpii din această formă de anemie sunt IgM. Gradul de hemoliză este mai pronunțat, cu cât este mai mare temperatura (mai apropiată de temperatura normală a corpului) la care acești anticorpi reacționează cu eritrocitele.

Hemoglobinuria paroxistică la rece (HCP, sindromul Donath-Landsteiner) este un tip rar de boală aglutinină rece. Hemoliza este provocată de răcire, care poate fi chiar locală (de exemplu, la consumul de apă rece, spălarea mâinilor cu apă rece). Autohemolizinele IgG se leagă de eritrocite la temperaturi scăzute și provoacă hemoliză intravasculară după încălzire. Aceasta apare cel mai adesea după o infecție virală nespecifică sau la persoanele sănătoase și se întâlnește la pacienții cu sifilis congenital sau dobândit. Severitatea și viteza de dezvoltare a anemiei variază și pot avea o evoluție fulminantă.

Simptomele anemiei hemolitice autoimune

Simptomele anemiei hemolitice cu anticorpi calzi se datorează prezenței anemiei. În cazurile severe, există o creștere a temperaturii corporale, dureri în piept, leșin și semne de insuficiență cardiacă. Splenomegalia moderată este tipică.

Boala aglutininelor reci apare în forme acute sau cronice. Pot fi prezente și alte simptome criopatice (de exemplu, acrocianoză, fenomen Raynaud, tulburări ocluzive asociate cu răceala). Simptomele HPN pot include dureri severe de spate și picioare, dureri de cap, greață, diaree, urină maro închis; poate apărea splenomegalie.

Diagnosticul anemiei hemolitice autoimune

Anemia hemolitică indusă de afecțiuni hemolitice (HAI) este suspectată la pacienții cu anemie hemolitică, în special dacă simptomele sunt severe și sunt prezente și alte caracteristici. Testele de laborator de rutină confirmă de obicei prezența hemolizei extravasculare (de exemplu, absența hemosiderinuriei, niveluri normale de haptoglobină), cu excepția cazului în care anemia este bruscă și severă sau se datorează hemocitei hematopoietice hematopoietice (HPN). Sferocitoza și un nivel ridicat de MCHC sunt caracteristici tipice.

AHA este diagnosticată prin detectarea autoanticorpilor cu testul antiglobulinic direct (Coombs). Serul antiglobulinic este adăugat la globulele roșii spălate de la pacient; prezența aglutinării indică prezența imunoglobulinei, de obicei IgG, sau a componentei C3 a complementului legată de suprafața globulelor roșii. Sensibilitatea testului pentru AHA este de aproximativ 98%. Dacă titrul de anticorpi este foarte scăzut sau dacă anticorpii sunt IgA și IgM, sunt posibile teste fals negative. În general, intensitatea testului antiglobulinic direct se corelează cu numărul de molecule de IgG sau de componentă C3 a complementului legate de membrana globulelor roșii și aproximativ cu gradul de hemoliză. Testul antiglobulinic indirect (Coombs) implică amestecarea plasmei pacientului cu globule roșii normale pentru a detecta prezența anticorpilor în plasmă. Un test antiglobulinic indirect pozitiv și un test direct negativ indică de obicei prezența aloanticorpilor cauzați de sarcină, transfuzii anterioare sau reactivitate încrucișată a lectinei, mai degrabă decât prezența hemolizei autoimune. Trebuie menționat că detectarea anticorpilor calzi în sine nu determină prezența hemolizei, deoarece 1/10.000 donatori de sânge normali testează pozitiv pentru acești anticorpi.

Atunci când se stabilește diagnosticul de anemie hemolitică autoimună folosind testul Coombs, este necesar să se diferențieze între anemia hemolitică cu anticorpi calzi și boala aglutininelor reci, precum și să se determine mecanismul responsabil pentru anemia hemolitică cu anticorpi calzi. Acest diagnostic poate fi adesea pus folosind reacția antiglobulinică directă. Sunt posibile trei opțiuni:

1. Reacția este pozitivă cu anti-IgG și negativă cu anti-C3. Acest model este tipic în anemia hemolitică autoimună idiopatică, precum și în anemia hemolitică autoimună indusă de medicamente sau metildopa, de obicei în anemia hemolitică cu anticorpi calzi;
2. Reacția este pozitivă cu anti-IgG și anti-C3. Acest model este tipic în cazurile de LES sau anemie hemolitică autoimună idiopatică cu anticorpi calzi și mai rar în cazurile asociate medicamentelor;
3. Reacția este pozitivă cu anti-C3 și negativă cu anti-IgG. Aceasta se observă în anemia hemolitică autoimună idiopatică cu anticorpi calzi, când există IgG cu afinitate scăzută, în cazuri individuale asociate medicamentelor, în boala aglutininei reci, hemoglobinuria paroxistică rece.

Alte teste de diagnostic utilizate în anemia hemolitică autoimună sunt de obicei neconcludente. În boala aglutinină rece, globulele roșii se aglutinează în frotiurile de sânge, iar analizoarele automate detectează adesea un MCV crescut și niveluri fals scăzute de hemoglobină. După încălzirea mâinilor și recalcularea rezultatelor, valorile se schimbă spre normal. Diagnosticul diferențial între anemia hemolitică cu anticorpi calzi și boala aglutinină rece se poate face prin determinarea temperaturii la care testul direct antiglobulinic este pozitiv. Un test pozitiv la o temperatură > 37 °C indică anemie hemolitică cu anticorpi calzi, în timp ce un test pozitiv la temperaturi scăzute indică boala aglutinină rece.

Dacă se suspectează prezența UCH, trebuie efectuat testul Donath-Landsteiner, specific pentru UCH. Se recomandă teste de laborator pentru sifilis.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tratamentul anemiei hemolitice autoimune

În anemia hemolitică indusă de medicamente cu anticorpi calzi, întreruperea administrării medicamentului reduce intensitatea hemolizei. În anemia hemolitică autoimună de tip metildopa, hemoliza se oprește de obicei în decurs de 3 săptămâni, dar un test Coombs pozitiv poate persista mai mult de 1 an. În anemia hemolitică autoimună asociată cu haptene, hemoliza se oprește după ce plasma sanguină este eliminată de medicament. Glucocorticoizii au un efect moderat în hemoliza indusă de medicamente, în timp ce perfuziile de Ig sunt mai eficiente.

Glucocorticoizii (de exemplu, prednisolon 1 mg/kg, administrat oral de două ori pe zi) reprezintă tratamentul de elecție pentru anemia hemolitică autoimună idiopatică cu anticorpi calzi. Când hemoliza este severă, doza inițială recomandată este de 100 până la 200 mg. Majoritatea pacienților au un răspuns bun la terapie, care se menține după 12 până la 20 de săptămâni de terapie în o treime din cazuri. Când se obține stabilizarea numărului de globule roșii, doza de glucocorticoizi trebuie redusă lent. Pacienții cu hemoliză recurentă după întreruperea glucocorticoizilor sau cu eșec inițial al acestui tratament trebuie supuși splenectomiei. După splenectomie, se observă un răspuns bun la o treime până la jumătate dintre pacienți. În cazul hemolizei fulminante, plasmafereza este eficientă. În hemoliza mai puțin severă, dar necontrolată, perfuziile de imunoglobuline oferă un control temporar. Terapia imunosupresoare pe termen lung (inclusiv ciclosporină) poate fi eficientă în recurența bolii după terapia cu glucocorticoizi și splenectomie.

Prezența anticorpilor panaglutinanți în anemia hemolitică cu anticorpi calzi face dificilă testarea probelor de compatibilitate cu sângele donatorului. În plus, transfuziile duc adesea la însumarea activității aloanticorpilor și autoanticorpilor, stimulând hemoliza. Prin urmare, transfuziile de sânge trebuie evitate ori de câte ori este posibil. Dacă este necesar, transfuziile de sânge trebuie efectuate în cantități mici (100-200 ml în 1-2 ore) sub controlul hemolizei.

În cazurile acute de boală aglutinină rece, se administrează doar terapie de susținere, deoarece anemia este autolimitată. În cazurile cronice, tratamentul bolii subiacente controlează adesea anemia. Cu toate acestea, în variantele idiopatice cronice, anemia moderată (hemoglobină de la 90 la 100 g/l) poate persista pe tot parcursul vieții. Răcirea trebuie evitată. Splenectomia nu dă un efect pozitiv. Eficacitatea imunosupresoarelor este limitată. Utilizarea transfuziilor de sânge necesită prudență; dacă sunt necesare transfuzii de sânge, sângele trebuie încălzit în încălzitoare termostatice. Eficacitatea transfuziilor este scăzută, deoarece durata de viață a globulelor roșii alogene este semnificativ mai scurtă decât cea a celor autologe.

În caz de PCH, tratamentul constă în limitarea strictă a expunerii la frig. Splenectomia nu este eficientă. Imunosupresoarele s-au dovedit a fi eficiente, dar utilizarea lor trebuie limitată la cazurile de progresie a procesului sau la variante idiopatice. Terapia sifilisului existent poate vindeca PCH.